證號:電影放映許可證申請書企業(yè)名稱 （蓋章）敬告1、在簽署文件和填表前，申請人應當閱讀《電影管理條例》（國務院令第342號）等相關法規(guī)和本申請書，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人對其所提交的文件資料、證件的真實性、有效性和合法性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應當是原件，并附屬復印件，確有特殊情況不能提交原件的，應當提交加蓋公章的文件、證件復印件。4、申請人提交的文件、證件應當使用A4紙。5、申請人應當使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫申請書或簽字。6、申請人提交的文件、證件應當規(guī)整、潔凈，不得涂改?，F(xiàn)申請電影放映許可證。本申請書及所附屬文件資料和證件符合國家有關法律法規(guī)規(guī)定，不含虛假成份，謹此確認，否則愿負一切法律責任。申請人簽字：申請日期：年月日電影放映許可證申請文件資料清單序號文件名稱備注1申請報告寫明單位地址、名稱、經濟性質、公司章程、營業(yè)面積、有關人員配備情況等2工商行政部門出具的名稱預先核準通知書核對原件，收復印件3申請單位法人代表或主要負責人身份證和職稱證書核對原件，收復印件4主要崗位專業(yè)人員技術資格證或培訓證核對原件，收復印件5放映場所房產證明或合同書核對原件，收復印件6消防部門出具的《消防安全檢查意見書》、衛(wèi)生行政部門出具的《衛(wèi)生許可證》核對原件，收復印件7銀行或上級財務部門出具的資金證明核對原件，收復印件8出具放映等設備購置票據或證明核對原件，收復印件9安全管理制度和應急救援預案收原件10法律、法規(guī)規(guī)定需提供的其他資料技對原件，收復印件其它：12345678注：1、申請人指企業(yè)的董事長或者執(zhí)行董事，個體企業(yè)的具體投資經營人員。2、負責人指公司任命的經理。申請人（單位）提交的文件、資料目錄序號文件名稱有關說明頁數(shù)1234567891011121314提交材料人簽字： 聯(lián)系電話：（以上由企業(yè)填寫）（本欄由登記機關填寫）以上共收到 份文件，其中原件份受理人簽字：收齊應當提交文件的日期： 收件人簽字：備注注：1、'、有關說明〃欄應注明提交的文件、證件是原件還是復印件。2、本表不夠填時，可復印續(xù)填附后。3、備注〃欄由受理人填寫，主要填寫是否發(fā)放《受理回執(zhí)》及回執(zhí)編號、回復日期等。（一）申請報告事項企業(yè)名稱企業(yè)地址經營地址聯(lián)系電話郵政編碼場地面積平方米場地性質購建租用注冊資本（小寫） 萬元經營范圍企業(yè)類型口有限責任公司□有限責任公司（國有獨資）口股份公司口股份公司（上市）□個體獨立企業(yè) □中外合資企業(yè)□中外合作企業(yè)口外商獨資企業(yè) □其他企業(yè)申請陳述參加院線申辦單位上級主管部門意見簽章：年月日注：1、''企業(yè)地址〃指公司辦公所在地，''經營地址〃指經營場所所在地，這兩欄應填寫市、區(qū)、街道名稱、門牌號、房間號。2、''企業(yè)類型''欄打'V'選擇。3、"場地性質''欄打'V選擇。（二）法定代表人、負責人登記表法定代表人身份證號碼昭/\、、片性 另U出生年月文化程度住 址聯(lián)系電話是否在黨政機關任職個人簡歷負責人身份證號碼照片性別出生年月文化程度住 址聯(lián)系電話是否在黨政機關任職個人簡歷注：1、''法定代表人〃即董事長或者執(zhí)行董事，個體經營者填寫主要投資人。2、''負責人〃指公司任命的經理。3、提交法定代表人和負責人的身份證復印件。4、提交負責人的任命書。（三）放映場地及設備、技術人員情況映所放場場地面積放映廳數(shù)各廳座位數(shù)一廳二廳三廳四廳總座位數(shù)門廳面積其他服務設施電影放映設備放映形式□35毫米膠片 口數(shù)碼 口其他放映機銀幕音響設備售票系統(tǒng)放映技術人員姓名性別何時從事放映工作放映證號電影公司對放映場地、設備技術的鑒定:鑒定人簽章:年月曰（四）登記主管部門審查意見（本