河南省人民(rénmín)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科趙麗敏機械通氣的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第一頁，共四十五頁。編輯ppt2機械(jīxiè)通氣肺通氣(tōngqì)肺換氣(huànqì)一種臟器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺臟”功能第二頁，共四十五頁。2編輯ppt主要(zhǔyào)內(nèi)容

第三頁，共四十五頁。編輯ppt

呼吸機應(yīng)用(yìngyòng)范圍

各種原因的心肺復(fù)蘇藥物或毒物中毒所致的呼吸抑制。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,如腦水腫、顱內(nèi)高壓、重癥肌無力、破傷風(fēng)等。肺部疾病(jíbìng),如肺水腫、ARDS、肺部外傷等。循環(huán)紊亂,如急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后等。電解質(zhì)紊亂所致的呼吸肌麻痹。第四頁，共四十五頁。編輯ppt5機械通氣目的(mùdì)和目標改善氣體交換糾正低氧血癥緩解急性呼吸酸中毒緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力-容積關(guān)系預(yù)防和糾正肺不張改善肺順應(yīng)性預(yù)防進一步的肺損傷(sǔnshāng)促進肺和氣道的康復(fù)避免并發(fā)癥第五頁，共四十五頁。編輯ppt呼吸機使用(shǐyòng)的適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸停止或減弱。嚴重呼吸困難伴低氧血癥或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、張口、嘆息樣呼吸等）伴鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧PaO2尚不能維持大于60mmHg。慢性Ⅱ型呼衰伴肺性惱病。呼吸道分泌物多且引流不暢所致(suǒzhì)低氧血癥。胸部手術(shù)后有或可疑有肺不張致嚴重低氧血癥。體外循環(huán)術(shù)后。嚴重胸部外傷后胸部完整性破壞、連枷胸、反常呼吸等第六頁，共四十五頁。編輯ppt呼吸(hūxī)生理指標正常成年人的主要呼吸生理(shēnglǐ)指標見表項目正常范圍潮氣量（VT）7-10ml/kg

呼吸頻率（f）12-20次/分每分通氣量（VE）6-10L/kg最大吸氣負壓（PImax）﹣100--﹣75cmH2O動脈血氧分壓（Pa02）>80mmHg動脈血二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓（PaCO2）35-45mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>400第七頁，共四十五頁。編輯ppt成人的呼吸(hūxī)生理指標達到下列任何一項標準時，即可考慮進行呼吸(hūxī)機通氣治療

自主潮氣量小于正常1/3者自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者肺活量<10—15ml/kg者最大吸氣負壓絕對值<﹣25cmH2O者PaO2小于正常值1/3PaCO2>50mmHg,且持續(xù)升高，或出現(xiàn)精神(jīngshén)癥狀者氧合指數(shù)<300者第八頁，共四十五頁。編輯ppt呼吸機使用(shǐyòng)的禁忌癥低血容量性休克、血容量未補足之前（相對）。嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸，尤其是張力性氣胸。大咯血后，氣道未能通暢。心肌梗塞時盡量不用。肺組織無功能。支氣管胸膜瘺。對機械通氣缺乏(quēfá)引用知識或?qū)粑鼨C性能不了解。第九頁，共四十五頁。編輯ppt呼吸機的組成(zǔchénɡ)氣源（空氣壓縮機提供壓縮空氣，高壓氧氣）和氣體(qìtǐ)混合氣。參數(shù)調(diào)節(jié)面板。濕化和霧化器。重要參數(shù)報警裝置各種回路的管道及連接第十頁，共四十五頁。編輯ppt模式(móshì)CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVAutoModeAutoFlowPPSVS第十一頁，共四十五頁。編輯ppt12容量控制與壓力(yālì)控制的區(qū)別容量控制通氣容量可控，但壓力(yālì)不可控應(yīng)用于自主呼吸穩(wěn)定、氣道阻力增加的患者壓力控制通氣壓力可控，但容量不可控人機協(xié)調(diào)性較好、改善氣體分布第十二頁，共四十五頁。編輯ppt機械(jīxiè)通氣模式1．間歇正壓呼吸（IPPV）：最基本的通氣(tōngqì)方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入體內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。2．呼氣平臺：也叫吸氣末正壓呼吸，吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過(chāoguò)呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）。3．呼氣末正壓通氣（PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合癥，非心源性肺水腫，肺出血時起重要作用。4．間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2—1/10。5．呼氣延遲，也叫滯后呼氣：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患。如哮喘等，應(yīng)用時間不宜太久。6．深呼吸或嘆息（sigh）第十三頁，共四十五頁。編輯ppt14臨床(línchuánɡ)常用的通氣模式輔助/控制通氣（A/CMV）同步(tóngbù)間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)雙相氣道正壓通氣（BIPAP）第十四頁，共四十五頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)/控制通氣（A/CMV）應(yīng)用中樞或外周驅(qū)動能力很差者為心肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗需過度通氣者，如閉合性顱腦(lúnǎo)損傷第十五頁，共四十五頁。編輯ppt同步間歇(jiànxiē)指令通氣（SIMV）間歇(jiànxiē)給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同指令通氣可與自主呼吸同步（觸發(fā)窗）間歇指令通氣之間為自主呼吸第十六頁，共四十五頁。編輯ppt同步(tóngbù)間歇指令通氣（SIMV）的應(yīng)用應(yīng)用于撤機階段逐漸降低指令通氣頻率(pínlǜ)

常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力第十七頁，共四十五頁。編輯ppt壓力(yālì)支持通氣（PSV）自主(zìzhǔ)通氣模式自主呼吸參與整個通氣過程病人自主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時間、吸氣流速、呼吸頻率人機協(xié)調(diào)性優(yōu)于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢復(fù)潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變第十八頁，共四十五頁。編輯ppt壓力(yālì)支持通氣（PSV）的應(yīng)用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者可應(yīng)用于撤機階段逐漸減低壓力支持(zhīchí)水平第十九頁，共四十五頁。編輯ppt呼吸機參數(shù)(cānshù)的調(diào)節(jié)

呼吸頻率---常用12—20次。小兒頻率可適當增加。

潮氣量---潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10ml/kg，而呼吸機的潮氣量可達10-15ml/kg，還要根據(jù)胸部起伏，聽診兩肺情況，根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)(tiáojié)。

呼吸比---一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。第二十頁，共四十五頁。編輯ppt

PEEP（呼氣(hūqì)末正壓）---維持終末氣道的開放---防止閉合容量的過分增加---提高通氣效率，利于水腫消退---尤為適用于肺水腫或ARDS的患者---常用4-10cmH2O，大于15cmH2O對循環(huán)的影響明顯增加，而通氣改善則無明顯提高。

流速：至少需每分鐘通氣量的兩倍，一般4-10L/分。第二十一頁，共四十五頁。編輯ppt

吸入氧濃度---以保持足夠的氧合為第一原則，盡量選用最低的氧濃度。---高濃度氧的危害：肺不張；氧中毒，導(dǎo)致肺水腫，長期氧中毒可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。當吸入氧濃度為50%仍不能維持動脈氧分壓時，可通過(tōngguò)加用PEEP或CPAP的方法解決。---一般機械氧濃度從21%-100%。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5-0.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。

---復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

第二十二頁，共四十五頁。編輯ppt濕化器---常用溫度32-35度，濕化器中只能加入蒸餾水，每日呼吸道水分蒸出量為8-10Ml/kg,蒸餾水300—400ml/24h。嘆息---般每50-100次呼吸周期中有1-3次相當于1.5-2倍潮氣量。防止肺不張。觸發(fā)敏感度---壓力(yālì)觸發(fā)，一般應(yīng)設(shè)置為－0.2—－0.5cmH2O.流速觸發(fā)靈敏度為60ml/s或1—3L/min。壓力越高，觸發(fā)機械通氣的吸氣負壓越大。視具體情況而定。過低易發(fā)生呼吸淺快，過高對患者的氧耗增加，并易發(fā)生人機對抗。第二十三頁，共四十五頁。編輯ppt根據(jù)血氣(xuèqì)分析進一步調(diào)節(jié)

PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足(bùzú)可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減少潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量，降低壓力限制第二十四頁，共四十五頁。編輯ppt濕化問題：

---加溫濕化：效果最好，罐中水溫50-70度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30-35度，濕度98%-99%。濕化液只能是蒸餾水。

---霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。

---氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞(zǔsè)時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。方法：成人每20-40分鐘滴入生理鹽水2ml,或以4-6滴/分的速度滴入，總量大于200ml/d，兒童每20-30分鐘滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。機械通氣(tōngqì)中注意的問題第二十五頁，共四十五頁。編輯ppt設(shè)定報警范圍：

---氣道壓力上下限(xiàxiàn)報警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。

意外問題：

---呼吸機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。

常見合并癥：

---壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。第二十六頁，共四十五頁。編輯ppt呼吸機的撤離(chèlí)逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3-4cmH2O，模式改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析(fēnxī)情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。

第二十七頁，共四十五頁。編輯ppt第二十八頁，共四十五頁。編輯ppt第二十九頁，共四十五頁。編輯ppt第三十頁，共四十五頁。編輯ppt31第三十一頁，共四十五頁。編輯ppt32第三十二頁，共四十五頁。編輯ppt33呼吸機報警(bàojǐng)的分級三級報警第一等級，可以立即危及(wēijí)生命的報警；第二等級，可能危及生命的報警；第三等級，不危及生命但需醫(yī)護人員注意或警惕的報警。第一等級報警設(shè)置為連續(xù)的尖叫聲報警第二、三等級的報警為斷續(xù)的、聲音柔和的報警

第三十三頁，共四十五頁。編輯ppt34常見(chánɡjiàn)呼吸機報警壓力報警潮氣量報警呼吸頻率報警分鐘通氣(tōngqì)量報警窒息通氣報警第三十四頁，共四十五頁。編輯ppt35高壓(gāoyā)報警人工氣道因素痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端(mòduān)貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端呼吸機管路(ɡuǎnlù)扭曲、打折、受壓冷凝水的積聚第三十五頁，共四十五頁。編輯ppt36低壓(dīyā)報警氣體回路的密閉性差呼吸機管路脫落、漏氣氣囊漏氣測壓裝置(zhuāngzhì)及管路的阻塞或斷開第三十六頁，共四十五頁。編輯ppt37高呼吸(hūxī)頻率報警呼吸(hūxī)回路及操作者的因素管路積水呼吸回路阻力的增加：人工氣道、呼吸機管路、按需閥參數(shù)設(shè)置不當導(dǎo)致的人機不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高第三十七頁，共四十五頁。編輯ppt38低呼吸(hūxī)頻率報警患者因素中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP操作者因素參數(shù)的設(shè)置不當壓力、呼吸頻率(pínlǜ)、觸發(fā)靈敏度人工氣道及呼吸機回路漏氣第三十八頁，共四十五頁。編輯ppt39高潮氣量報警(bàojǐng)患者因素（壓控模式下）氣道阻力(zǔlì)肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度內(nèi)源性PEEP呼吸機參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時間第三十九頁，共四十五頁。編輯ppt40低潮氣量報警(bàojǐng)患者(huànzhě)因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度呼吸機參