肝性腦病

(hepaticencephalopathy，HE)講授內容概念病因和分類發(fā)病機制決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素防治原則概念肝性腦?。?/p>

是由嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征,其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷.急性肝功能衰竭：是指肝細胞廣泛而嚴重的變性或壞死，多見于暴發(fā)性肝炎和某些毒物的中毒。慢性實質性肝臟疾?。焊渭毎淖冃詨乃?，病程長，多見慢性病毒性肝炎。精神神經綜合征：神經上：

輕微性格、行為改變精神錯亂

嗜睡、昏迷肌張力增高，腱反射亢進和撲翼樣震顫。精神上：

臨床分期0期（潛伏期）：輕微肝性腦病一期（前驅期）：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少言，睡眠倒錯，可有撲翼樣震顫。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和認知力下降。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。病因和分類肝性腦病的原發(fā)病肝硬化重型病毒性肝炎原發(fā)性肝癌嚴重膽道感染妊娠期急性脂肪肝肝性腦病的分類一、根據病程急緩：肝性腦病急性肝性腦病慢性肝性腦病暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物肝硬化或晚期肝癌二、根據毒性物質進入機體的

途徑不同分類：肝性腦病內源性肝性腦病外源性肝性腦病毒性物質通過受損的肝臟時未經有效解毒進入體循環(huán)毒性物質通過分流繞過肝臟，未經解毒即進入體循環(huán)內外源性肝性腦病區(qū)別重癥肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性發(fā)作慢性、反復發(fā)作血氨常不升高常升高預后不良，死亡率達80%較好內源性外源性發(fā)病機制氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說Υ-氨基丁酸學說一、氨中毒學說

1、肝性腦病發(fā)作時，血、腦脊液中NH3↑2、慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，而限制蛋白飲食后好轉。

3、動物實驗：給予大量銨鹽，可誘發(fā)肝腦

4、Reye綜合癥：鳥氨酸循環(huán)中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并發(fā)昏迷相關依據：<一>氨的正常代謝1.氨的來源：

（1）腸道產氨：機體主要產氨方式

（2）腎臟產氨：腎小管上皮細胞分泌（3）組織中氨基酸及胺分解：

尿素分解食物蛋白分解2.氨的清除（1）肝臟內尿素的合成：機體主要清除形式（2）腎臟排出：以銨鹽的形式鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鳥氨酸循環(huán)尿素肝腸循環(huán)（3）轉化為谷氨酸、谷氨酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3

H2OCOOH(CH2)2COCOOHa-酮戊二酸NH3

+谷氨酰胺是機體一種主要的運氨形式，主要從腦、肌肉向肝、腎運氨。<二>血氨濃度升高的機制1.氨的清除障礙：①ATP供給不足：在鳥氨酸循環(huán)中，生成1M尿素，需消耗3MATP。肝受損能量代謝障礙鳥氨酸循環(huán)障礙ATP生成不足

②鳥氨酸循環(huán)酶系受到嚴重破壞：

肝功能異常時，影響鳥氨酸循環(huán)酶系（如：氨基甲酰磷酸合成酶，鳥氨酸氨基甲酰轉移酶）的生成。③氨直接繞過肝臟：當門靜脈壓力增高的時候，它與體循環(huán)的吻合支就會開放，從腸道吸收的氨將不經過肝臟解毒，而通過這些吻合支進入到體循環(huán)。2.氨的生成增多1.腸道產氨增加：出血、腸粘膜淤血水腫、細菌叢生、氮質血癥。NH3+H+NH4+，兩者的轉換受PH影響結腸內PH>6時，NH3大量彌散入血結腸內PH<6時，NH3則從血液到腸腔，隨糞便排出。2.腎臟產氨增加：腎功能障礙，肝腎綜合癥。3.肌肉產氨增加躁動、抽搐等使肌肉活動增加。腺苷酸分解↑proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代謝過程Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障礙時血氨升高的機制Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流↑門體分流加重血氨濃度升高Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流NH3↑↑血氨濃度升高引起腦內氨濃度升高<三>氨對腦組織的毒性作用1.干擾腦組織的能量代謝：氨抑制腦組織中丙酮酸脫羧酶的活性：使得乙酰輔酶A的生成減少，同時也使得神經遞質乙酰膽堿的合成減少。氨與腦中的?-酮戊二酸結合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得腦中的?-酮戊二酸減少，此過程還要消耗ATP和NADH（還原型輔酶，三羧酸循環(huán)所必須），所以進一步加深了腦能量代謝的障礙。2.使腦內神經遞質發(fā)生改變興奮性神經遞質乙酰膽堿生成減少：興奮性神經遞質谷氨酸生成減少，抑制性神經遞質谷氨酰胺生成增加：抑制性神經遞質?-氨基丁酸（GABA）含量先少后多的變化：

腦病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，此時GABA的量是減少的。臨床上就有興奮性的表現。腦病晚期：高濃度的氨又可抑制GABA的水解，導致GABA在腦中的蓄積。病人也就相應的表現為神經抑制，如：嗜睡，昏迷。3.氨可直接抑制神經沖動的傳導氨能干擾神經細胞膜上NA-KATP酶的活性，影響細胞內外離子分布，從而影響神經細胞動作電位的發(fā)生，干擾其神經沖動的傳導。細胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH34.氨對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激：大腦邊緣系統(tǒng)由丘腦周圍的大腦皮質及下丘腦組成。與人的情緒，性格有關。氨對該區(qū)域的刺激作用可解釋肝性腦病的病人精神上的異常。氨中毒學說的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉。二、假神經遞質學說HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine<一>假神經遞質的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經遞質及假性神經遞質生成途徑<二>假神經遞質毒性作用機制：假神經遞質↑取代正常神經遞質神經沖動傳遞受阻引發(fā)腦病部位：網狀結構上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫三、血漿氨基酸失衡學說該學說是假性神經遞質學說的補充和發(fā)展。1.血漿氨基酸失衡的表現

血漿芳香族氨基酸(AAA)升高支鏈氨基酸(BCAA)減少正常：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

肝功能衰竭時：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.22.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制

肝功能障礙血漿胰高血糖素胰島素組織攝取和利用支鏈氨基酸芳香族氨基酸釋放入血增強組織蛋白分解代謝3.氨基酸失衡引起腦病的機制

苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa四、高血氨與氨基酸失衡的協同作用血氨增高胰高血糖素↑胰島素↑谷氨酰胺↑GABA轉氨酶活性↓促進AAA進入腦內氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常遞質↓腦內GABA↑+谷氨酸決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素一、毒物的作用氨、硫醇、酚、短鏈脂肪酸、FNT、GABA等二、腦對毒性物質的敏感性增高

腦組織在必需物質缺乏（如：?-酮戊二酸）和長期受到毒性物質作用以后，對毒物的敏感性會增高。

三、誘發(fā)因素1.上消化道出血：最常見2.利尿劑的使用不當：使用利尿劑時如果不注意，可導致氮質血癥，低鉀血癥性堿中毒，甚至是低血容量性的休克。3.麻醉劑與鎮(zhèn)靜劑的使用不當：這些藥物為直接抑制中樞的物質，且肝病時中樞敏感性增高，低劑量的這些藥物都可誘發(fā)肝性腦病。4.其他：如感染，便秘，手術，酗酒等，輔助性檢查一、血氨

正?？崭轨o脈40-70μg/dl,動脈是靜脈的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、腦電圖

有診斷價值、預后意義典型：出現普遍性δ波或三相波，4-7次/秒可可出現δ波，1-3次秒三、誘發(fā)電位

視、聽覺、軀體感覺誘發(fā)電位四、心理智能測試診斷與鑒別診斷診斷依據：1、嚴重肝病或廣泛門體側支循環(huán)2、精神紊亂、昏睡或昏迷3、誘因4明顯肝功能損害和血氨增高5、撲翼樣震顫、典型腦電圖改變亞臨床肝性腦病靠心理智能測驗防治原則防治誘因降低血氨糾正血漿氨基酸失衡促進正常神經遞質功能的恢復清除體內毒性物質，促進肝功能恢復及肝細胞再生治療一、消除誘因狂躁不安或抽搐：禁用嗎啡及衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶、速效巴比妥類減量用：地西泮、東莨菪堿、鎮(zhèn)靜替代藥：異丙嗪、氯苯那敏控制感染、上消化道出血、避免大量排鉀利尿和放腹水、糾正水、電解質和酸堿紊亂二、營養(yǎng)支持及減少腸內毒物的生成和吸收1、飲食：禁食蛋白質數日，每日供熱量5-6.7kJ,足量維生素，以碳水化合物為主食，昏迷鼻飼。2、灌腸和導瀉：生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，33%硫酸鎂30-60ml口服或鼻飼導瀉

乳果糖lactulose使腸呈弱酸性，30-60g/d

，分3次口服，逐漸增加劑量，至每日排便2-3次，糞pH5-6為宜。乳梨醇30-45g/d，分3次