南京市中醫(yī)院腦科李燕

2011-07

腦出血患者床頭抬高的循證護理當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期四\22點循證護理：

在計劃護理過程中，審慎、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，結(jié)合熟練的臨床知識和臨床經(jīng)驗，參照病人的價值和愿望，制定出符合患者需求的護理決策的過程。一、概念當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期四\22點是臨床護理研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，通過尋找的證據(jù)來指導(dǎo)臨床護理實踐。循證護理當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期四\22點二、循證護理實施的步驟確定問題文獻檢索文獻評價應(yīng)用證據(jù)評價效果當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期四\22點三、病案樊學(xué)華，女，67歲，于2011-06-12-7時因

“突發(fā)眩暈伴嘔吐3小時”收住入院，入院時患者神清，訴眩暈，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，煩躁。急查頭顱CT示：小腦出血。既往史：高血壓5年，未系統(tǒng)治療，最高180/100mmhg

入院予對癥治療和基礎(chǔ)、?？谱o理。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期四\22點床頭抬高是臨床常見護理措施之一。護士在執(zhí)行操作過程中只能通過經(jīng)驗判斷。

不精確的角度可能帶來安全隱患。2010年衛(wèi)生部頒發(fā)了《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的方案》，活動主題“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”。面對基礎(chǔ)護理的諸多細節(jié)問題，要做到精確落實?，F(xiàn)狀當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期四\22點腦出血抬高床頭現(xiàn)狀急性期2-4周床頭抬高是腦出血患者常見護理措施之一。臨床實施上基本憑主觀感覺去評估角度，要求達不到統(tǒng)一，沒有量化標。當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期四\22點四、確定循證問題通過循找實證明確腦出血患者為什么抬高床頭，抬高多少角度。抬高角度怎么去精確實現(xiàn)。當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期四\22點五、尋找實證檢索詞：

腦出血和床頭抬高途徑：上網(wǎng)、圖書館檢索、教科書資料等。當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期四\22點當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期四\22點當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期四\22點當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期四\22點當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期四\22點當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期四\22點當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期四\22點文獻研究證據(jù)的分級Ⅰ級：系統(tǒng)評價或META分析、指南Ⅱ級：隨機對照試驗、隊列研究獲得Ⅲ級：證據(jù)來源于非隨機但設(shè)計嚴謹?shù)脑囼?/p>

Ⅳ級：證據(jù)來源于多中心或研究小組設(shè)計的非實驗性研究Ⅴ級:專家個人意見當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期四\22點六、中文文獻檢索結(jié)果與評價結(jié)果：中文文獻中除一篇外其余都是在原文中記錄抬高床頭是降低顱內(nèi)壓的護理措施，而沒有做床頭抬高的隨機多動性比較。屬于Ⅴ級的專家意見。中文文獻有一篇寫到抬高30度和不抬高的比較，屬于Ⅳ級評價所有中文文獻研究證據(jù)的分級屬于Ⅳ、Ⅴ級

當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期四\22點外文文獻檢索結(jié)果與評價結(jié)果：英文文獻美國AHA/ASA《成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南2007》指出腦出血患者床頭抬高30度，屬于Ⅰ級。但是沒有具體指出指南的推薦級別。英文文獻中有一篇指出將腦出血患者床頭抬高角度從0-20-45-20-0度比較，得出床頭抬高對腦血管痙攣無關(guān)。屬于Ⅲ級。評價：美國AHA/ASA得出腦出血急性期床頭抬高30度的推薦意見最高。當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期四\22點七、應(yīng)用證據(jù)：床頭標識尺當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期四\22點量角器當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期四\22點自制床頭角度尺當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期四\22點智能數(shù)顯角度尺當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期四\22點能夠掌握抬高床頭的角度和原因。床頭抬高角度臨床精確實施。八、評價效果當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期四\22點自帶床頭抬高標尺當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期四\22點量角器模板的應(yīng)用當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期四\22點九、臨床常見床頭抬高的總結(jié)《基礎(chǔ)護理學(xué)》2001年5月第一版，2007年1月第二版第18次印刷人民衛(wèi)生出版社：⑴休克臥位：頭胸部抬高約10－20°,下肢抬高約20-30°【p46】⑵半坐臥位：搖起床頭支架30-50°，再搖起膝支架防止下滑?！緋47】⑶端坐位：床頭抬高70-80°膝下?lián)u起15-20°【p47-48】⑷頭高足低位：床頭抬高15-30cm,約10-20°【p48-49】⑸鼻飼患者取坐位或半坐臥位【186】當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期四\22點《內(nèi)科護理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社：神經(jīng)內(nèi)科：①腦梗死患者宜取平臥位，以利于腦部血液供應(yīng)p362】②腦出血患者床頭抬高15-30°促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫，同時側(cè)臥位，以防誤吸?！緋366】

(高血壓患者也要抬高床頭15-30°【p119】③SAH患者：抬高床頭15-30°【p368】④

帕金森患者：鼓勵其取主動舒適體位，對于完全臥床好者，床頭適當(dāng)抬高15-30°，流涎過多者，飲水可取坐位或半臥位。【p370】當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期四\22點神經(jīng)外科：①顱內(nèi)壓增高者，平臥或抬高床頭15-30°【p125】②腦損傷患者抬高床頭15-30°【p134】③顱內(nèi)腫瘤者，頭高足低位?！緋136】●心絞痛患者：夜間頻發(fā)心絞痛的患者要睡上身高、下身低、傾斜為10度—15度的傾斜床，或者將床頭墊高，使床頭比床腳高15—20厘米。常常在晚間發(fā)生心絞痛，甚至猝死，專家認為其主要原因是由于平臥睡覺時，回流于心臟的靜脈血量比站或坐時增加，使心臟負擔(dān)加重所致。當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期四\22點鼻飼患者的床頭抬高角度《護理與康復(fù)》2007年6卷5刊期《腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討》張迎偉：腦卒中患者鼻飼時床頭抬高30～45°可減少食物反流、嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生,從而減少吸入性肺炎的發(fā)生率。

《基層醫(yī)學(xué)論壇》2009年13卷32刊期《機械通氣患者鼻飼時體位改變的比較》常美蘭：對接受機械通氣患者進行鼻飼時,將床頭抬高30°～45°,鼻飼后,保持原有體位30min～50min并禁止翻身、吸痰等操作,可有效預(yù)防胃內(nèi)容物反流,從而減少誤吸及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生.當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期四\22點十、體會循證護理的實施，能大大減少護理