胃腸型糖尿病---糖尿病發(fā)病機制新學說高宏凱武警總醫(yī)院中國糖尿病患者人數超過9.2千萬，糖尿病前期人群約1.46億人。糖尿病已經成為繼腫瘤、心血管病之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病。糖尿病發(fā)病率居高不下，致殘率、病死率逐年上升的根本原因是糖尿病的發(fā)病機制尚不完全清楚，缺乏有效的糖尿病治療手段和方法，如何尋求行之有效、長期改善胰島內分泌功能的新治療方法是目前該研究領域亟待解決的首要問題。在傳統(tǒng)的治療理念中，2型糖尿病一直被認為是一種內科治療領域的疾病。20世紀50年代開始，外科學的臨床發(fā)現拉開了手術治療糖尿病的序幕。目前，越來越多的研究表明：胃轉流手術可以治療糖尿病[1-2]。2023年10月美國糖尿病學會首次將手術治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，中華醫(yī)學會糖尿病分會于2023年11月首次將GBP列入中國版糖尿病治療指南。1.減肥外科的臨床發(fā)現20世紀50年代，現代減肥外科之父，愛荷華大學EdwardMason教授設計了多種減肥手術術式。在眾多術式中，有一種歷經淘汰、沿用至今的經典減肥手術，它就是胃轉流手術(GBP)，它的名稱來自于手術改變了食物流向。GBP源自傳統(tǒng)胃潰瘍和胃癌的消化道重建術式，縮小胃腔容積至原來的5%，減少腸道吸收面積，并重建消化道，我們從下列三個方面說明胃轉流手術改善糖代謝的本質。肥胖型糖尿病病人與胃轉流手術EdwardMason最早發(fā)現這個有趣的現象：肥胖癥伴糖尿病病人實施胃轉流手術后，血糖水平明顯改善，甚至在出院前就不再需要使用胰島素，當時并未引起學術界重視。1995年，東卡來羅納大學醫(yī)學院減肥外科醫(yī)生WalterPories最早報道胃轉流手術的降糖作用，文章發(fā)表在當年的外科年鑒雜志[3]。該項臨床研究共納入146例GBP手術病人，隨訪時間長達14年，糖尿病的治愈率可高達80%例(121/146)，這個結果遠遠優(yōu)于當時的任何內科治療方法。2003年俄亥俄州Cleveland診所的PhilipSchauer醫(yī)生發(fā)表了首篇腹腔鏡下胃轉流手術的臨床隨訪研究文章[4]：1160例Roux-en-YGBP病人術后隨訪5年，其中191例病人伴有糖尿病，隨訪發(fā)現83%的病人糖代謝恢復正常。隨后大量的相關臨床研究紛至沓來，自2000年開始，每年大約有200余篇相關文獻報道。1.2非肥胖型糖尿病病人與胃轉流手術目前關于GBP治療糖尿病的報道主要限于國外肥胖癥病人的術后臨床回顧性文章，國內外鮮有涉及非肥胖癥糖尿病病人實施胃轉流手術方面的研究。中國已經成為糖尿病的重災國，然而在糖尿病患病背景方面，中西方存在較大差異。一是肥胖癥比例不同，2007年世界衛(wèi)生組織的一項全球肥胖比例調查報告顯示：美國排名第9位，肥胖比例為74.1%；中國排名第148位，比例為28.9%，而且美國肥胖癥伴糖尿病的比例明顯高于中國，可高達1/3，而國內僅為4.3%[5]。二是飲食結構不同，中國人以谷物為主要能量來源，膳食搭配合理；美國人以肉食為主要能量來源。因此上述中西方的差異決定了，我們不能照搬國外治療肥胖癥的經驗。對于中國的糖尿病人群來說，當手術治療的主要目標由肥胖癥轉為糖尿病時，我們是否還需要BMI來作為手術的納入標準哪？或者原本就不需要BMI作為納入標準？在這方面，我們沒有捷徑可走，我們必須走出一條具有中國特色的糖尿病手術治療道路來，尋求一種適合中國人群的GBP術式是糖尿病外科面臨的首要問題。武警總醫(yī)院于2004年，在武警總部后勤部授權下，在國內最早開展GBP治療糖尿病的實驗研究。我們采用GK大鼠（Goto-Kakizakirat），一種非肥胖的糖尿病大鼠，建立保留全胃、不同區(qū)段小腸轉流的手術模型[6-8]，見圖1。該手術模型具有兩個特點：①保留全胃容積，排除術后攝食量減少的因素；②設計不同的小腸轉流長度，隨著轉流的腸袢長度的增加，術后GK大鼠血糖水平明顯改善，胰島素敏感性逐漸增加，其中回腸轉流組大鼠術后4周死于營養(yǎng)不良。上述研究說明：①GBP對非肥胖的糖尿病大鼠也具有確切降糖作用；②小腸轉流的最佳效應區(qū)域位是小腸中段，提示在臨床GBP術式中，小腸轉流部位確定為小腸中段，即空腸與回腸交界處為宜。該術式優(yōu)點是一方面保留了手術的降糖作用，另一方面最大限度減少了營養(yǎng)不良的發(fā)生率。潛圖1彼保留政全胃意、不飲同區(qū)綱段小溝腸轉菜流的撕手術雹模型割20抽06頌年誘1月抽-2訴00姻7年抗6月講期間宜，武緊警總變醫(yī)院搬的攀一項竭臨床燙隨訪善研究壩納入華14屑5例密2型輛糖尿墻病圖病人穴，彈其中萬12拉9例柜病人測實施軍GB質P手容術堂，開術后改隨訪麻期限崗1年哥，呀分別候于術罪前和辭術后祥1、永3、奪6、室12候月檢痰查O涉GT晝T、勤胰島芬素釋境放試氏驗、蒸C-健肽釋呢放試蛛驗、疊糖化突血紅爭蛋白主和體平重指只數略[1爛]劑。稱研究童結果納表彼明：石①昏GB格P幅手術絕后血濁糖水脖平的群改善扇獨立說于體俘重減玻輕的鐵因素飯；另②農術后務糖代席謝的臣變化仍與早狼期胰宴島素席分泌紀功能排改善擠有關如，胰憤島化β弄細胞合功能變的改付善是伏GB有P手玩術后穴糖尿吸病治貸愈的慣根本炎原因駛。該捕項研劉究舍與C椒oh親en悶等人襖的研捏究一啊致，森Co護he凈n報恢道2巡例非晨病態(tài)萌肥胖櫻癥糖隊尿病判病人西實施構胃轉楊流手腳術，鑼術后墳BM權I和綁體重貍無琴明顯晨變化視，但虜是術政后血傘糖和碗糖化或血紅數蛋白餓恢復劍正常哪。透1.撈3表非糖衛(wèi)尿病被病人編與胃吹轉流歐手術仙20舊05嚴年浴Ge勿of華fr米ey皮[9侮]癥等人通報道憂了一織項臨船床回般顧研乳究，裕其中巷6例扛單純秒肥胖昌癥病費人濃實施械GB伍P功，幻該組屑病人蹈術后瘡出現抗頑固片性高踏胰島截素翻、班低血房糖血膛癥，區(qū)并伴魂有低碑血糖雙的中腐樞神蝴經癥喊狀，跟影像匆學檢羅查未米發(fā)現舅胰島掠素瘤稈證據酸，選販擇性火動脈只鈣離旅子激粉發(fā)試候驗均業(yè)陽性義。烏該組色病人終實施斃了眨胰體會尾部炮切除嘆治療鵝，術肚后病總理檢街查發(fā)長現胰蒜島呈泥瘤狀槳增生決，其畫中1董例發(fā)吐現并北存胰斜島素仿瘤橡，傅術后饒病人擴血糖政水平目恢復貨正常據。秋Ge嫂of腥fr盒ey眨分析匪低血劃糖血成癥的浪病理呈機制垮為：縫糖代風謝正癥常病污人實終施了缸GB竿P，伙GB鄉(xiāng)P茅上調皮了舞腸促福胰素期等煩激素干水平庸，造誘導臘胰島搜病態(tài)迷增生悠。拖這后正是上GB盼P轟治療辟糖尿踐病的媽極端陪案例觸：糖本代謝澡正常侮的病稀人實醉施胃孩轉流掃手術撞后找則可賄能出用現胰乞島功寬能亢塌進，幟導致可低血往糖血釣癥；臥糖尿筐病病墾人，紡即胰肅島功油能減獻退病唇人旋，怠實施玻胃轉蛇流手喜術后發(fā)則胰雨島增握生蔥，這含恰好隔彌補犬了原知有的卡胰島屆功能使減退史的病撤理改耳變，閉反而屠治愈渠了糖車尿病棍。源胃轉行流手吸術治蛾療糖泊尿病師機制異糖尿譜病的音傳統(tǒng)遭內科尋治療我模式端正在昆受到狗外科無治療付方法柏的沖炮擊，章越來猜越多賣的學除者致疲力于者研究肝GB顛P的神降糖點機制預，該耐領域慎研究制已經輝成為印科研卡工作粥者追裝逐的退“拼熱點飲”卸課題懷，矩并因嗽此產稼生了脊許多抄理論及和假育說。云最初支人們團想當珠然地貿認為斷GB容P循的降死糖作盡用與洪術后嘗體重組減輕稍和沿進食臺量減赤少有捉關，起然而炊動物屆實驗召和臨哪床研難究并改不支呈持上央述觀走點。樹現在柿研究耍表明待[1飛0]濫：胃鋼腸道愚的內鄉(xiāng)分泌檔調節(jié)購機制袍是胃思轉流岔手術寨治療止糖尿執(zhí)病的壺主要餡機理侄，即眼腸道爸-胰建島軸半的激償素友調節(jié)尾機制狠。嬌腸道全-胰浸島軸閉是一逝種生辨理性嘉激素透調節(jié)撈機制加，胃管腸道白激素剪是效慈應分汽子，津通過億門脈桶系統(tǒng)熟作用諸于胰凡島細徒胞（傻靶器叔官）迷，由遷腸促誤胰素累和抗出腸促攤胰素粘組成掀的一禽種雙族相反們饋調榨節(jié)機惱制，嬸在激趟素層漂面調閑控胰效島細知胞增時生和耐凋亡饅的動頃態(tài)平繪衡，助因此防，誕您生了瓶新的核糖尿蹄病發(fā)縱病機粉制學央說。四2.想1群重新滾認識則胃腸捆道咽眾所莫周知退，胃惑腸道辜是消研化系閃統(tǒng)的償主要第組成猛部分浸，然叛而，旗胃腸叨道還肢是體柱內最擔大的笛“玩內分獸泌器除官宜”脈，暖通過蒸內分蘿泌切激素縮反饋穗調節(jié)廣鏈若調控毅胰島甚細胞金增生團和凋明亡的鼠動態(tài)克平衡旦。永現在沸研究婦表明貨：胃臣腸道勻內分悔泌細汁胞裝散在碌分布包于整江個胃暑腸道歲，約場有十狗余種愛不同漆類型珍的內衛(wèi)分泌蓄細胞捏，怨它們酸具有斥下列蒙共同啄特性關：升①摘區(qū)域告性分絨布于敘胃腸獨道的砍特定碗部位縮，不爪同的拼內分縱泌細遣胞分陡泌不罷同的查激素嫁；它②軍胃腸娛道內皺的食詳物刺辦激啟敵動特拼定激鹿素分辱泌，損即無床食物吐刺激詢就沒熱有激呢素分洲泌；?、劢M這些攔內分千泌細究胞具霜有一魯些共婚同的筐組織探化學既和超鋸微結寄構特巷征，曲因此悲通過末免疫怨組化型和光甘學及停電子營顯微奇鏡技荷術就盞可以踐區(qū)分倆這些沉胃腸拿道內彈分泌館細胞壤。人訪類胃臟腸道士內分惕泌細員胞的薪類型倒、分脂泌激淋素和旺分布邊見爐表1農0-義2活?？颈?鎮(zhèn)0-倍2冰人類景胃腸治道內晴分泌蜘細胞奶的類負型、砍分泌闖的激預素和凡分布件細胞妨激素孟胃賊小腸臣廚逼大辜腸迎胃底農、胃鍵體部毯胃竇葡部嚴十二攜指腸旺空腸映回腸朱闌尾染結腸用直腸謙P/盤D1貨Gh窩re蠶li膽n匙+淺EC蘭Se符ro學to淘ni丹n挺+撓+付+旺+蛇+夏+間+倡+甜D潮So急ma造to息st絨at嬸in泳+滿+拳+粱L責GI糞L/玩PY新Y跌+藍+斑+爐+由+斧A柔Gl惹uc達ag目on能PP制PP劃EC憐L星Hi別st駱am堪in露e個+叼G想Ga克st翠ri撤n廊+瓣+包CC則K縮Ch竿ol完ec揚ys租to雁ki舒ni貿n江+婦+勵S擊Se植cr射ei戀n端+同+姻K漠GI腸P罪+畫+競M騙Mo蘇ti循li愉n蔑+活+宮N盜Ne佛ur見ot鼻en腫si斬n鼠+密+璃表來趕源：裕《胃含腸激社素》曉，內紛分泌蠅疾病掙百科以全書燕.1姓01摧頁.羅科學噴出版冤社別2.協(xié)2胃擊腸道宮激素旗的動膜態(tài)平抱衡機平制寶現在革多數渣的學貢者認焦為：勉GB牲P術均后胃凡腸道宰內分蔬泌激當素的照糖代攀謝至調節(jié)命作用謊是G牽BP楚治療鄙糖尿鉆病的搏機制謙之一惰，目穗前存銀在兩句種假僻說：攻①班后腸姐道理城論（貫hi揉nd減gu情t群hy黃po箭th赴es貓is廉）：仁食物尚刺激寸誘導壓腸源毫內分賓泌激啦素合俯成/喝分泌飯增加沖，霸目前幅已知因正相階調節(jié)率激素辟為腸辜促胰橡素，坊包括召葡萄勻糖依衛(wèi)賴釋震放多系肽（鈴GI浪P隙）、土胰高怒血糖粒素樣升肽睡-1泥（虧GL幣P-恐1廉），秋和倉gh州re苦l(xiāng)i債n挑等激京素嶄，通受過腸服道-斃胰島縫軸調呀控胰匙島內咽分泌哭功能阻，增化加胰府島素荷的合支成和花/或患釋放腿，改槽善外襯周組您織對起胰島唯素敏污感性洲。G掌LP兼-1肉生理哪作用終包括魯增加衫胰島他素分怖泌、活促進張胰島渡增殖釣及再著生、震減少餐胰咸島凋氧亡，桂目前柴已經恒有商游品化聲的糖今尿病衡藥物咽上市久，例情如B累ye勤tt魄a是亡一種孝GL謊P-杯1類獻似物拋，它血可以們模擬州GL溜P-蓮1的村生理鋪作用左，已約經在軍臨床濱實驗聾中證芒實有挨確切侮的療船效，淺并獲宏得了機美國胖FD侍A的煩批準閣；久②抽前腸屑道理瓶論（枕fo側re什gu勇t站hy消po饑th升es議is努）:工即羨營養(yǎng)膝物質癢避開襯對胃拿十二丈指腸豐的刺去激，金減少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