橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑〔2016年版〕一、槐骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。第一診斷為槐骨遠(yuǎn)端骨折〔ICD-10：S52.501,S63.004〕行槐骨鋼板內(nèi)固定術(shù)〔￡口-9。岫-3：78.53005〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)〔下冊(cè)〕》〔8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生，2005年8月第1版〕。.病史：外傷史。.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)。.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)格骨遠(yuǎn)端骨折。〔三〕選擇治療方案的依據(jù)。據(jù)《外科學(xué)〔下冊(cè)〕》〔8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生，2005年8月第1版〕。.年齡在16歲以上。.X線顯示為不穩(wěn)定骨折，復(fù)位后位置欠佳.傷前生活質(zhì)量與活動(dòng)水平，全身狀況允許手術(shù)。.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)住院日為^16天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10：S52.501,563.004橈骨遠(yuǎn)端骨折疾病編碼。.外傷引起的單純性、新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折。.除外病理性骨折。.除外合并其他部位的骨折和損傷。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦承g(shù)前準(zhǔn)備〔術(shù)前評(píng)估〕W7天。.必需的檢查項(xiàng)目：〔1〕血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；〔2〕電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查〔乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病〕；〔3〕胸部*線平片、心電圖；〔4〕骨科*線檢查。.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：翻檢查、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等?！财摺愁A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原如此〔2015年版〕》〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)〕執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭抱菌素。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物?！舶恕呈中g(shù)日為入院第1-7天。.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。.手術(shù)方式：橈骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或外固定架〔開放骨折或軟組織情況欠佳可考慮〕。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。.輸血：常規(guī)不需要輸血，如有特殊情況，視術(shù)中具體情況而定?！簿拧承g(shù)后住院恢復(fù)6-9天。.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。.術(shù)后用藥：〔1〕抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原如此〔2015年版〕》〔國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)〕執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭抱菌素；〔2〕術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；〔3〕其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。.保護(hù)下功能鍛煉。〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。.傷口愈合好〔或可在門診處理的傷口情況〕，傷口無感染征象。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥?！彩弧匙儺惻c原因分析。.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。局部患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如軟組織情況欠佳無法手術(shù)，大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折〔ICD-10:S52.501，S63.004〕行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)〔ICD-9-CM-3：78.53005〕患者某某：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：^16日日期住院第1天住院第2天住院第3-6天〔術(shù)前日〕主要診療工作詢問病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者與/或家屬交待圍手術(shù)期須知事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、必要時(shí)輸血同意書、委托書〔患者本人不能簽字時(shí)〕、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者與/或家屬交待麻醉須知事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鐾箨P(guān)節(jié)正側(cè)位〔包括鄰近關(guān)節(jié)〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科根底疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管〔全麻〕術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑

主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢制動(dòng)情況與護(hù)理□觀察患者病情變化，注意石膏固定情況，觀察手指血運(yùn)，感覺和活動(dòng)情況□心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天〔手術(shù)日〕住院第8天〔術(shù)后第1日〕住院第9天〔術(shù)后第2日〕主要診療工作手術(shù)向患者與/或家屬交代手術(shù)過程概況與術(shù)后須知事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧〔根據(jù)病情需要〕補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑〔酌情〕止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血〔根據(jù)病情需要〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)〔酌情〕輸血與/或補(bǔ)晶體、膠體液〔根據(jù)病情需要〕換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理〔酌情〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)〔必要時(shí)〕輸血與或補(bǔ)晶體、膠體液〔必要時(shí)〕換藥，拔引流管止痛、消腫等對(duì)癥處理6/8

主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并與時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第10天〔術(shù)后第3日〕住院第11天〔術(shù)后第4日〕住院第12-16天〔術(shù)后第5-9日〕主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥〔必要時(shí)〕指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥〔必要時(shí)〕指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)展手術(shù)與傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉與須知事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化〔必要時(shí)〕補(bǔ)液〔必要時(shí)〕換藥〔必要時(shí)〕止痛、消腫等對(duì)癥處理〔必要時(shí)〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化〔必要時(shí)〕補(bǔ)液〔必要時(shí)〕換藥〔必要時(shí)〕止痛等對(duì)癥處理〔必要時(shí)〕出