反響性關(guān)節(jié)炎大頭醫(yī)生編輯整理第一頁，共四十七頁。整理ppt英文名稱reactivearthritis第二頁，共四十七頁。整理ppt類別風(fēng)濕科/關(guān)節(jié)滑膜炎及其周圍組織病/血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第三頁，共四十七頁。整理pptICD號(hào)M02第四頁，共四十七頁。整理ppt概述反響性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis，ReA)這一名詞由Aho等于1974年首次提出。此后，人們對(duì)本病進(jìn)行了一系列的臨床及實(shí)驗(yàn)室研究，其名稱逐漸被認(rèn)可。目前，反響性關(guān)節(jié)炎是指繼發(fā)于身體其他部位感染的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎。腸道或泌尿生殖道感染后的反響性關(guān)節(jié)炎最為常見。近年來，對(duì)于鏈球菌感染及呼吸道衣原體感染后反響性關(guān)節(jié)炎已有不少報(bào)道，并被認(rèn)為是反響性關(guān)節(jié)炎的兩種不同類型。賴特綜合征(Reiterssyndrome，RS)這一名稱由Reiter于1916年報(bào)道以來，一直在臨床上沿用。第五頁，共四十七頁。整理ppt概述嚴(yán)格說來，本病即是具有關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎三聯(lián)癥的反響性關(guān)節(jié)炎。完全型和不完全型的賴特綜合征均與反響性關(guān)節(jié)炎的概念一致?，F(xiàn)已逐漸被反響性關(guān)節(jié)炎所替代。表1列舉了用于描述反響性關(guān)節(jié)炎/賴特綜合征的其他名稱。

第六頁，共四十七頁。整理ppt流行病學(xué)反響性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于18～40歲，也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。本病無地域差異，可發(fā)生于世界各地。反響性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕癥病例甚至并不引起注意。因此，本病確實(shí)切發(fā)病率較難統(tǒng)計(jì)。芬蘭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在成人中，反響性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為30/10萬。而在沙門菌、志賀菌和彎曲菌腸道感染的患者中，反響性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率可高達(dá)8%～10%。第七頁，共四十七頁。整理ppt病因引起反響性關(guān)節(jié)炎的常見微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲等(表2)。這些微生物大多數(shù)為革蘭染色陰性，具有粘附黏膜外表侵入宿主細(xì)胞的特性。研究發(fā)現(xiàn)，許多反響性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑膜白細(xì)胞內(nèi)可檢測(cè)到沙眼衣原衣原體的DNA和RNA，以及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白(HSP)、耶爾森菌HSP60及其多肽片段均可誘導(dǎo)反響性關(guān)節(jié)炎患者T細(xì)胞增殖。這些發(fā)現(xiàn)提示，患者外周血中的T細(xì)胞可能受到上述細(xì)菌的抗原成分的誘導(dǎo)。第八頁，共四十七頁。整理ppt病因最近，有研究認(rèn)為，骨骼上的肌腱附著點(diǎn)可能是反響性關(guān)節(jié)炎最初的免疫及病理反響發(fā)生的部位之一，并且是肌腱端炎發(fā)生的病理根底。近年來，大量研究證明乙型溶血性鏈球菌感染與反響性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)。除腸道及泌尿生殖道感染而致的反響性關(guān)節(jié)炎外，乙型溶血性鏈球菌感染是反響性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)常見原因。目前，討論最多的問題是如何區(qū)別鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎(PSReA)和風(fēng)濕熱。Birdi等在2001年對(duì)加拿大16所大學(xué)附屬醫(yī)院的兒童風(fēng)濕病、心臟病及感染性疾病?？漆t(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)師對(duì)鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及預(yù)防措施的應(yīng)用各不相同。第九頁，共四十七頁。整理ppt病因有些診斷鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎的患兒在幾個(gè)月后出現(xiàn)心臟炎，而且，不少診斷不典型風(fēng)濕熱者實(shí)為鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎。最近，Kocak等將乙型溶血性鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛，但不符合修訂的Jones風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎(PSReA)。臨床上，除關(guān)節(jié)炎外，這些患者尚可出現(xiàn)皮膚紅斑、肌腱端炎、睪丸炎等。有研究提示，約6%的鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎患者可在病程中出現(xiàn)心臟炎。一般認(rèn)為，對(duì)這些鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎患者仍應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，以防止鏈球菌感染的進(jìn)一步關(guān)節(jié)損害或者心臟炎的出現(xiàn)。第十頁，共四十七頁。整理ppt發(fā)病機(jī)制已經(jīng)證明，腸道及泌尿生殖道感染引起的反響性關(guān)節(jié)炎多與易感基因HLA-B27有關(guān)，而鏈球菌、病毒、螺旋體導(dǎo)致的反響性關(guān)節(jié)炎一般無HLA-B27因素參與。但是，是否與其他基因有關(guān)尚無定論。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，反響性關(guān)節(jié)炎患者的HLA-B27陽性率達(dá)65%～96%。HLA-B27攜帶者發(fā)生反響性關(guān)節(jié)炎的時(shí)機(jī)增加50倍。但是，HLA-B27基因既不是反響性關(guān)節(jié)炎的惟一致病原因，也不是其必需的條件，該基因陰性者同樣罹患反響性關(guān)節(jié)炎。第十一頁，共四十七頁。整理ppt發(fā)病機(jī)制家系研究發(fā)現(xiàn)，感染痢疾的HLA-B27陽性家族成員中并未全部發(fā)生反響性關(guān)節(jié)炎，而出現(xiàn)反響性關(guān)節(jié)炎者也并非均為HLA-B27陽性。但HLA-B27陽性患者的臨床病癥明顯重于該基因陰性者。而且，HLA-B27陽性者容易開展成慢性反響性關(guān)節(jié)炎。研究提示，HLA-B27陽性者的反響性關(guān)節(jié)炎易感性與致病菌的種類有關(guān)。如在沙門菌引起者的HLA-B27陽性率為20%～33%，在支原體引起者為40%～50%，耶爾森菌引起者為70%～80%，而在志賀菌引起者那么達(dá)80%～97%。第十二頁，共四十七頁。整理ppt發(fā)病機(jī)制對(duì)HLA-B27在反響性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中作用的研究發(fā)現(xiàn)，該基因陽性患者的中性粒細(xì)胞活性增強(qiáng)，并可能由此增強(qiáng)對(duì)致病細(xì)菌的免疫反響。同時(shí)，HLA-B27可延長細(xì)胞內(nèi)病原菌的存活時(shí)間，從而增加T細(xì)胞對(duì)該病原菌及其抗原肽的反響性。近幾年來，HLA-B27通過分子模擬致病的假說受到質(zhì)疑。因?yàn)椋M管克雷白肺炎桿菌與HLA-B27具有共同氨基酸序列，但是，這種序列并不僅限于致病菌。而且，利用特異性細(xì)菌抗原肽并未誘導(dǎo)出特異性T細(xì)胞或B細(xì)胞。第十三頁，共四十七頁。整理ppt發(fā)病機(jī)制因此，難以證實(shí)這些細(xì)菌是通過分子模擬機(jī)制在反響性關(guān)節(jié)炎的致病中發(fā)揮作用。除HLA-B27之外，其他基因與反響性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系已有不少研究。已經(jīng)證明，HLA-B51、B60、B39及B7均可能增加反響性關(guān)節(jié)炎的易感性。HLA-B60和HLA-B27在反響性關(guān)節(jié)炎致病中有協(xié)同作用，而HLA-B39和HLA-B7那么可見于HLA-B27陰性的患者，可能直接參與反響性關(guān)節(jié)炎的致病過程。另有研究發(fā)現(xiàn)，鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎患者攜帶HLA-DRB1*01基因的頻率增加，而相比之下，鏈球菌感染后發(fā)生典型急性風(fēng)濕熱的患者多為HLA-DRB1*16陽性。第十四頁，共四十七頁。整理ppt發(fā)病機(jī)制這些發(fā)現(xiàn)均為近幾年試驗(yàn)研究的結(jié)果。但是，進(jìn)一步的結(jié)論尚需更多的研究證實(shí)。第十五頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)反響性關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病。一般發(fā)病較急，臨床表現(xiàn)輕重不一，可為一過性單關(guān)節(jié)受累，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)炎，甚至伴有明顯的全身病癥或眼炎及心臟受累等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(圖1)。在多數(shù)病例，關(guān)節(jié)炎之前幾天至數(shù)周有腸道、泌尿生殖道或呼吸道感染史，以及這些感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)。但是少數(shù)患者并無明確的病史。臨床上，反響性關(guān)節(jié)炎可因致病菌種類而表現(xiàn)出各自不同的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征(表3)。1.一般病癥常見的全身病癥有疲乏、全身不適、肌痛及低熱。第十六頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)少數(shù)患者可有中度發(fā)熱。2.關(guān)節(jié)病癥反響性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)受累，其程度輕重不一。輕者可僅感關(guān)節(jié)疼痛，重者那么出現(xiàn)明顯的多關(guān)節(jié)炎，甚至活動(dòng)受限。典型的表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎，以下肢關(guān)節(jié)受累最為常見，如膝、踝和髖關(guān)節(jié)。肩、肘、腕及手足小關(guān)節(jié)也可受累。出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅腫、疼痛、皮溫增高，或伴有皮膚紅斑。足小關(guān)節(jié)的臘腸趾比較常見。在局部患者，可出現(xiàn)下腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛。第十七頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)3.肌腱端炎肌腱端炎是反響性關(guān)節(jié)炎的常見病癥之一。表現(xiàn)為肌腱在骨骼附著點(diǎn)局部的疼痛及壓痛。以跟腱、足底肌腱、髕腱附著點(diǎn)及脊柱旁最易受累。重癥患者可因局部疼痛使活動(dòng)受限或出現(xiàn)肌肉失用性萎縮。4.皮膚黏膜皮膚黏膜病變?cè)诜错懶躁P(guān)節(jié)炎比較常見。最具特征性的表現(xiàn)為手掌及足底的皮膚溢膿性角化癥。這種皮膚損害以及在局部患者出現(xiàn)的指甲粗糙、增厚等可類似于銀屑病的皮膚表現(xiàn)。主要見于淋球菌感染等性交后反響性關(guān)節(jié)炎，其他類型的反響性關(guān)節(jié)炎那么很少出現(xiàn)，其原因尚不清楚。第十八頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)局部反響性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)漩渦狀?頭炎、膀胱炎及前列腺炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿等相應(yīng)病癥和體征。在女性患者尚可有宮頸炎及輸卵管炎。結(jié)節(jié)性紅斑僅見于局部患者，以耶爾森菌感染者為主。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27的表達(dá)可能與結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)生無關(guān)。口腔潰瘍是反響性關(guān)節(jié)炎的另一常見表現(xiàn)，多為淺表無痛性小潰瘍，可發(fā)生于腭部、舌緣、口唇及頰黏膜。5.腸道病變腸道感染為反響性關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素之一。第十九頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)患者于發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周可有腹瀉史，局部病例在出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)仍有腸道病癥。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、糜爛或類似潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病樣外觀。此期患者的便培養(yǎng)多無細(xì)菌生長。6.泌尿道表現(xiàn)患者可有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染的病癥，且多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎之前。但是，許多患者可無明顯自覺病癥。7.眼損害眼損害在反響性關(guān)節(jié)炎常見。而且，可以是本病的首發(fā)病癥?；颊呖沙霈F(xiàn)結(jié)膜炎、鞏膜炎、角膜炎，甚至角膜潰瘍。第二十頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)此外，可有內(nèi)眼炎如虹膜炎及虹膜睫狀體炎。因此，可表現(xiàn)有畏光、流淚、眼痛、內(nèi)眼受累那么可視力下降。出現(xiàn)眼損害的患者應(yīng)常規(guī)行眼科檢查，并予以相應(yīng)的局部治療，如可的松滴眼液點(diǎn)眼、散瞳等，以免出現(xiàn)永久性眼損害。8.內(nèi)臟受累反響性關(guān)節(jié)炎偶可引起心臟傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及滲出性胸膜炎。曾有反響性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯，并安裝心臟起搏器的個(gè)案報(bào)道。個(gè)別患者可在病程中出現(xiàn)蛋白尿及鏡下血尿。第二十一頁，共四十七頁。整理ppt臨床表現(xiàn)但一般無嚴(yán)重腎損害。第二十二頁，共四十七頁。整理ppt并發(fā)癥1.局部反響性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)漩渦狀?頭炎、膀胱炎及前列腺炎，在女性患者尚可有宮頸炎及輸卵管炎。2.可出現(xiàn)結(jié)膜炎、鞏膜炎、角膜炎，甚至角膜潰瘍。此外，可有內(nèi)眼炎如虹膜炎及虹膜睫狀體炎。3.反響性關(guān)節(jié)炎偶可引起心臟傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及滲出性胸膜炎。第二十三頁，共四十七頁。整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)反響性關(guān)節(jié)炎的診斷并無特異性。但是，對(duì)判斷其病情程度，估計(jì)預(yù)后及指導(dǎo)用藥有一定意義。主要的實(shí)驗(yàn)室檢查工程包括：1.血液學(xué)血沉和C-反響蛋白在急性期反響性關(guān)節(jié)炎可明顯增高，在進(jìn)入慢性期者那么可降至正常。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或出現(xiàn)輕度貧血。在局部患者可見尿中白細(xì)胞增高或鏡下血尿，很少出現(xiàn)蛋白尿。2.細(xì)菌學(xué)檢查中段尿、便及咽拭子培養(yǎng)有助于發(fā)現(xiàn)反響性關(guān)節(jié)炎相關(guān)致病菌。第二十四頁，共四十七頁。整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查但是，由于培養(yǎng)方法、細(xì)菌特性及取材時(shí)機(jī)的不同，常出現(xiàn)陰性培養(yǎng)結(jié)果。因此，測(cè)定血清中抗細(xì)菌及菌體蛋白質(zhì)抗體對(duì)鑒定細(xì)菌類型十分重要。目前，反響性關(guān)節(jié)炎診斷中，可進(jìn)行常規(guī)抗體檢測(cè)的微生物包括沙門菌、耶爾森菌、彎曲菌、衣原體、淋球菌、伯氏疏螺旋體、乙型溶血性鏈球菌。此外，以PCR檢測(cè)衣原體及病毒的方法在反響性關(guān)節(jié)炎診斷中亦很有意義。3.HLA-B27測(cè)定HLA-B27陽性對(duì)反響性關(guān)節(jié)炎的診斷、病情判斷乃至預(yù)后估計(jì)有一定參考意義。第二十五頁，共四十七頁。整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查但是，HLA-B27測(cè)定陰性不能除外反響性關(guān)節(jié)炎。最近，有幾項(xiàng)研究對(duì)HLA-B27亞型與病情的關(guān)系進(jìn)行了分析，但尚無一致性結(jié)論。4.自身抗體及免疫球蛋白反響性關(guān)節(jié)炎患者的類風(fēng)濕因子、抗核周因子及抗核抗體均陰性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。這些指標(biāo)測(cè)定有助于反響性關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷。第二十六頁，共四十七頁。整理ppt其他輔助檢查關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液檢查對(duì)反響性關(guān)節(jié)炎診斷及與其他類型關(guān)節(jié)炎的鑒別具重要意義。反響性關(guān)節(jié)炎的滑液中可有白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增高，黏蛋白陰性。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性。利用PCR、間接免疫熒光及電鏡技術(shù)可在局部患者的滑膜及滑液中檢測(cè)到菌體蛋白成分。第二十七頁，共四十七頁。整理ppt診斷1.典型反響性關(guān)節(jié)炎反響性關(guān)節(jié)炎的診斷主要靠病史及臨床特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常，對(duì)診斷有參考意義，但不具特異性。對(duì)于起病較急的非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)炎應(yīng)首先考慮反響性關(guān)節(jié)炎的可能，假設(shè)結(jié)合患者前驅(qū)感染史，并排除其他關(guān)節(jié)炎，一般可確定診斷。臨床上，除關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)外，需注意患者有無黏膜皮膚損害、指甲病變、眼炎及內(nèi)臟受累。Kingsley和Sieper在1996年提出的反響性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的診斷有一定意義(表4)。第二十八頁，共四十七頁。整理ppt診斷HLA-B27陽性、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟炎與NS病變等)或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)(腰痛、肌腱端炎等)不是反響性關(guān)節(jié)炎的必備條件。1999年，Sieper和Braun發(fā)表了他們?cè)诘谌螄H反響性關(guān)節(jié)炎研討會(huì)上建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提議進(jìn)行多中心協(xié)作研究。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了前驅(qū)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查(表5)。2.不典型反響性關(guān)節(jié)炎典型反響性關(guān)節(jié)炎的診斷一般不難。但對(duì)不典型的病例那么需仔細(xì)詢問病史及查體。一過性或輕癥患者的腸道及泌尿道感染史或不潔性接觸史往往對(duì)診斷很有幫助，需仔細(xì)詢問。第二十九頁，共四十七頁。整理ppt診斷筆者發(fā)現(xiàn)不少患者無明顯膝關(guān)節(jié)疼痛，但體檢卻有膝關(guān)節(jié)積液。說明仔細(xì)體格檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)體征及提示診斷很有意義。3.鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎乙型溶血性鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎(PSReA)已逐漸被多數(shù)人認(rèn)可，它不等同于急性風(fēng)濕熱。本病的特點(diǎn)包括：①乙型溶血性鏈球菌感染史；②非游走性關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；③結(jié)節(jié)性紅斑或多形性紅斑；④局部患者有一過性肝損害；⑤無心臟炎表現(xiàn)；⑥抗鏈球菌溶血素“O〞及抗脫氧核糖核核糖核酸核糖核酸酶B增高；⑦咽拭子培養(yǎng)陽性；⑧HLA-DRB1*01陽性率增加。第三十頁，共四十七頁。整理ppt診斷表6列舉了30例PSReA的常見臨床表現(xiàn)。此外，曾有鏈球菌感染后反響性關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)心臟炎的個(gè)案報(bào)道。4.實(shí)驗(yàn)室檢查尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培養(yǎng)對(duì)診斷及鑒定致病菌類型有重要意義。血沉、C-反響蛋白、關(guān)節(jié)液及自身抗體檢查對(duì)反響性關(guān)節(jié)炎的診斷無特異性，但是，有助于對(duì)病情估計(jì)及與其他關(guān)節(jié)病的鑒別診斷。典型病例的診斷無需HLA-B27測(cè)定，在不典型患者，HLA-B27陽性提示反響性關(guān)節(jié)炎的可能性，但其陰性并不能除外本病的診斷。第三十一頁，共四十七頁。整理ppt鑒別診斷依據(jù)病史及臨床特點(diǎn)，反響性關(guān)節(jié)炎的診斷多無困難，但對(duì)不典型及慢性經(jīng)過的病例，需注意與其他關(guān)節(jié)病的鑒別。1.強(qiáng)直性脊柱炎本病多為緩慢起病，以下腰背部疼痛為主，可呈上行性?；颊呖砂橛蟹菍?duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，以髖、膝、踝常見，亦可累及上肢關(guān)節(jié)。強(qiáng)直性脊柱炎的腰背疼痛及關(guān)節(jié)炎病程緩慢，與反響性關(guān)節(jié)炎的急性過程不同。此外，強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)炎多呈對(duì)稱性，脊柱受累為上行性。第三十二頁，共四十七頁。整理ppt鑒別診斷盡管本病亦可出現(xiàn)眼炎、皮膚黏膜損害及HLA-B27陽性等，但根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)及骶髂關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)不難與反響性關(guān)節(jié)炎鑒別。2.分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病具有脊柱關(guān)節(jié)病的臨床或?qū)嶒?yàn)室特征，但不符合某一種疾病的診斷。本病可能為某種脊柱關(guān)節(jié)病的早期或其頓挫型，也可能是獨(dú)立的疾病?；颊呖捎醒巢刻弁?，或有髖、膝、踝等個(gè)別關(guān)節(jié)的腫痛。X線檢查可示輕度骶髂關(guān)節(jié)改變?；颊叩腍LA-B27測(cè)定可呈陽性。第三十三頁，共四十七頁。整理ppt鑒別診斷但根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)不符合反響性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病的診斷。對(duì)此類患者應(yīng)注意隨訪，觀察其病情演變過程，以給予及時(shí)的治療。3.化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)腔本身的感染所致。一般發(fā)病較急，往往為單關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，可類似反響性關(guān)節(jié)炎。但是，本病多有身體其他部位感染(如敗血癥)的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)穿刺為膿性關(guān)節(jié)液，血常規(guī)示明顯白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高等。無眼炎、皮膚黏膜損害及骶髂關(guān)節(jié)炎等。第三十四頁，共四十七頁。整理ppt鑒別診斷抗感染治療有效。假設(shè)注意病史及關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)，并結(jié)合關(guān)節(jié)穿刺等輔助檢查，一般不難診斷。4.結(jié)核風(fēng)濕癥結(jié)核病為本病的病理根底。發(fā)病與腸道、泌尿生殖道前驅(qū)感染無關(guān)?；颊呖捎形绾蟮蜔?、盜汗、乏力等全身病癥。結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體測(cè)定可呈陽性。膝、踝、肩、肘等全身關(guān)節(jié)均可受累，且常伴有結(jié)節(jié)性紅斑。本病經(jīng)抗結(jié)核治療有效。5.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作可類似反響性關(guān)節(jié)炎。但是，前者的發(fā)作常與飲食及勞累等有關(guān)，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，皮膚呈暗紅色，數(shù)月內(nèi)可自行緩解。第三十五頁，共四十七頁。整理ppt鑒別診斷本病與腸道或泌尿系感染無關(guān)，無眼炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、HLA-B27陽性等特點(diǎn)。血尿酸水平增高見于大多數(shù)患者。降尿酸治療有效。根據(jù)病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)不難與反響性關(guān)節(jié)炎鑒別。第三十六頁，共四十七頁。整理ppt治療反響性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病誘因、病情程度及復(fù)發(fā)傾向因人而異。因此，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及標(biāo)準(zhǔn)化的治療。1.一般治療反響性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)適當(dāng)休息，減少受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但又不應(yīng)當(dāng)完全制動(dòng)，以防止失用性肌肉萎縮。外用消炎鎮(zhèn)痛乳劑及溶液等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用。2.非類固醇抗炎藥非類固醇抗炎藥(NSAIDs)為反響性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。根據(jù)關(guān)節(jié)炎的程度不同，可選擇性給予雙氯芬酸25～50mg，3次/d，或萘丁美酮(瑞力芬)1.0g，1次/d，或羅非昔布25mg，1次/d，或塞來昔布(西樂葆)100mg，2次/d。第三十七頁，共四十七頁。整理ppt治療其他NSAIDs如美洛昔康(莫比可)、舒林酸(奇諾力)、布洛芬(芬必得)等也可選用。但是，用藥過程中應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)及肝轉(zhuǎn)氨酶，防止藥物引起的不良反響。3.糖皮質(zhì)激素一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)治療反響性關(guān)節(jié)炎。國外應(yīng)用激素的適應(yīng)證相對(duì)較松，但是，國內(nèi)掌握較嚴(yán)的傾向可能更為恰當(dāng)。關(guān)節(jié)炎本身不是應(yīng)用激素的指征。對(duì)應(yīng)用NSAIDs無明顯效果，而且病癥嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎患者，可給予小劑量潑尼松10～20mg/d，短期應(yīng)用，病癥緩解后盡快減量。第三十八頁，共四十七頁。整理ppt治療在潑尼松減量過程中加用NSAIDs，有利于病癥的控制。關(guān)節(jié)腔穿刺抽取關(guān)節(jié)液后，腔內(nèi)注射倍他米松(得寶松)或醋酸去炎去炎松，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛十分有效。但注射間隔不應(yīng)少于3個(gè)月。在合并虹膜炎或虹膜睫狀體炎的反響性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)及時(shí)口服潑尼松30～50mg/d，并給予鹽酸環(huán)丙沙星滴眼滴眼液(悉復(fù)明)、可的松眼液滴眼。必要時(shí)球后或結(jié)膜下注射倍他米松等。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，以得到及時(shí)的專科治療。4.慢作用抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑近幾年的研究說明，慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)對(duì)反響性關(guān)節(jié)炎有較好的治療作用。第三十九頁，共四十七頁。整理ppt治療柳氮磺吡啶2～3g/d，分三次服用，對(duì)慢性關(guān)節(jié)炎或伴有腸道病癥者均有較好的療效。羥氯喹、沙利度胺(反響停)等對(duì)本病的治療尚無成熟經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于柳氮磺吡啶治療無明顯療效及慢性期的患者，可給予甲氨蝶呤7.5～10mg，每周1次。有研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤對(duì)黏膜損害尤為有效，但應(yīng)防止使用于HIV感染后反響性關(guān)節(jié)炎患者。有報(bào)道提示，對(duì)于慢性反響性關(guān)節(jié)炎的患者，環(huán)孢素A及硫唑嘌呤有效，但均為小樣本的觀察。對(duì)其治療效果及不良反響的評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步研究。第四十頁，共四十七頁。整理ppt治療可否將其他慢作用抗風(fēng)濕藥用于重癥或慢性反響性關(guān)節(jié)炎仍無定論。5.抗生素對(duì)于從尿、便及生殖道別離或培養(yǎng)出細(xì)菌的患者，應(yīng)給予對(duì)革蘭陰性菌敏感的抗生素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行治療。最近的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)丙沙星對(duì)衣原體誘導(dǎo)的反響性