重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中上肢功能康復(fù)中的臨床應(yīng)用

TMS在1985年誕生1985年，英國Barker首先用TMS引出運動誘發(fā)電位(MEP)1992年，美國Cadwell研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器1987年，英國MAGSTIM開始生產(chǎn)TMS依瑞德100Hz液冷TMS經(jīng)顱磁刺激（TMS)高強度脈沖磁場中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)電生理活動

transcranialmagneticstimulation1-4T無創(chuàng)性無痛性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)長時程效應(yīng)興奮神經(jīng)元皮質(zhì)功能區(qū)域性重建123以固定的刺激強度及頻率連續(xù)作用于某一腦部區(qū)域的一連串TMS脈沖。研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建的良好工具rTMS促進腦卒中上肢功能康復(fù)的作用機制2.rTMS糾正腦卒中后半球間抑制不平衡1.腦卒中后半球間抑制平衡的改變213.低頻rTMS治療原理4.高頻rTMS治療原理腦卒中后半球間抑制平衡的改變１Lesionedhemisphere[1]KirtonA,ChenR,FriefeldS,etal.Contralesionalrepetitivetranscranialmagneticstimulationforchronichemiparesisinsubcorticalpaediatricstroke:arandomisedtrial[J].LancetNeurol,2008,7(6):507-513.[2]CortiM,PattenC,TriggsW.RepetitiveTranscranialMagneticStimulationofMotorCortexafterStroke:AFocusedReview[J].AmJPhysMedRehabil,2012,91(3):254-270.患側(cè)M1區(qū)興奮性降低健側(cè)M1區(qū)興奮性增高初級運動皮質(zhì)區(qū)（primarymotorcortex，M1）intacthemisphere腦卒中后半球間抑制平衡的改變１[3]MuraseN,DuqueJ,MazzocchioR,etal．Influenceofinterhemisphericinteractionsonmotorfun-ctioninchronicstroke．AnnNeurol,2004,55(3):400-409．偏癱上肢隨意運動健側(cè)M1區(qū)對患側(cè)M1區(qū)的半球間抑制異常增高健側(cè)對患側(cè)M1區(qū)的半球間抑制影響偏癱肢體的運動腦卒中后半球間抑制平衡的改變１[3]MuraseN,DuqueJ,MazzocchioR,etal．Influenceofinterhemisphericinteractionsonmotorfun-ctioninchronicstroke．AnnNeurol,2004,55(3):400-409．腦卒中后半球間抑制平衡的改變１兩半球間興奮和抑制的不對稱皮質(zhì)的可塑性功能的恢復(fù)程度[4]DuqueJ,HummelF,CelnikP,etal.Transcallosalinhibitioninchronicsubcorticalstroke[J].Neuroimage,2005,28(4):940-946.

rTMS糾正腦卒中后半球間抑制的不平衡

2健側(cè)M1區(qū)興奮性增高患側(cè)M1區(qū)興奮性降低降低健側(cè)M1區(qū)的興奮性[5]WardNS.Plasticityandthefunctionalreorganizationofthehumanbrain[J]．IntJPsychophysiol,2005,58(2-3):158-161.提高患側(cè)M1區(qū)的興奮性Lesioned

hemisphereintacthemisphere

rTMS刺激模式高頻刺激(﹥1Hz):提高運動皮質(zhì)興奮性低頻刺激(≤1Hz):降低運動皮質(zhì)興奮性[8]RossiS,HallettM,RossiniPM,etal.Safety,ethicalconsiderations,andapplicationguidelinesfortheuseoftranscranialmagneticstimulationinclinicalpracticeandres-earch[J].ClinNeurophysiol,2009,120(12):2008-2039.

[9]TakeuchiN,TadaT,ToshimaM,etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationoverbilateralhemispheresenhancesmotorfunctionandtrainingeffectofpareticha-ndinpatientsafterstroke[J].JRehabilMed,2009,41(13):1049-1054.rTMS糾正腦卒中后半球間抑制的不平衡

2[14]CortiM,PattenC,TriggsW.RepetitiveTranscranialMagneticStimulationofMotorCortexafterStroke:AFocucusedReview[J].AmJPhysMedRehabil,2012,91(3):254-270.Lesionedhemisphereintacthemisphere高頻rTMS低頻rTMSrTMS糾正腦卒中后半球間抑制的不平衡

21.降低健側(cè)運動皮質(zhì)興奮性。2.使刺激對側(cè)大腦中動脈血流量增加。3.持續(xù)上調(diào)大鼠梗死灶周圍皮質(zhì)BDNF陽性細胞表達、減小梗死后腦損傷體積。4.促進局灶性腦缺血大鼠海馬內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖和腦缺血受損神經(jīng)功能的恢復(fù)。低頻rTMS治療原理3

[11]RollnikJD,Düsterh?ftA,D?uperJ,etat.Decreaseofmiddlecerebralarterybloodflowvelocityafterlow—frequencyrepetitivetrancranialmagneticstimulationofthedorsolateralprefrontalcode-x[J].ClinNeurephysiol,2002,113(6):951-955．[12]孫永安,趙合慶,張志琳,等.長時程經(jīng)顱磁刺激對腦梗死大鼠皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27（12）:712-716.[13]尹清,劉宏亮,武繼祥,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對局灶性腦缺血大鼠海馬內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖的影響[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2009,14（8）:368-371.[10]RossiS,HallettM,RossiniPM,etal.Safety,ethicalconsiderations,andapplicationguidelinesfortheuseoftranscranialmagneticstimulationinclinicalpracticeandresearch[J].ClinNeuroph-ysiol,2009,120(12):2008-2039.Page14高頻rTMS治療原理4

1.提高患側(cè)運動皮質(zhì)興奮性。2.使刺激側(cè)和刺激對側(cè)大腦中動脈血流量增加。3.改善腦梗死后受損但未完全死亡腦細胞的代謝能力，對缺血區(qū)的受累神經(jīng)元有一定的保護作用。[14]KhedrEM，AhmedMA，F(xiàn)athyN，etal．Therapeutictrialofrepetitivetranscranialmagneticstimulationafteracuteischemicstroke[J].Neurology,2005,65(3)：466-468．[16]郭鐵成，曹學(xué)兵，賈清，等．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦出血家兔血腫周圍組織中化合物含量的影響．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志[J]．2005,(12):717-719．[15]KhaleelSH,BayoumyIM,El-NabilLM,etal.Differentialhemodynamicresponsetorepetitivetranscranialmagneticstimulationinacutestrokepatientswithcorticalversussubcorticalinfarcts[J].EurNeurol,2010,63(6):337-342.4.恢復(fù)或激活代償通路，改善與功能康復(fù)相關(guān)的可塑性變化。高頻rTMS治療原理4

5.有助于腦梗死大鼠缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)組織的修復(fù)，促進腦內(nèi)源性BDNF表達。[17]WangHY,CrupiD,LiuJ,etal.RepetitivetranscranialmagneticstimulationenhancesBDNF-TrkBsignalinginbothbrainandlymphocyte[J].JNeurosci,2011,31(30):11044—11054.[18]黃杰，馬玉娟，方征宇，等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死大鼠缺血半暗帶超微結(jié)構(gòu)及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011,33（10）：736—740.[19]HellmannJ,JüttnerR,RothC,etal.Repetitivemagneticstimulationofhuman-derivedneuron-likecellsactivatescAMP-CREBpathway[J].EurArchPsychiatryClinNeurosci,2012,262(1):87—91.6.增加雙側(cè)大腦及淋巴細胞BNDF-酪氨酸激酶受體B(tyrosinekinaseB,TrkB)通路的信號表達。7.引起細胞內(nèi)的cAMP信號水平和CREB磷酸化的增加。rTMS操作流程運動閾值(motorthreshold,MT)的測定1

研究對象治療方案評定指標統(tǒng)計方法記錄肌肉:拇短展肌或第一背側(cè)骨間肌。MT:10次連續(xù)試驗中至少有5次能引發(fā)對側(cè)拇短展肌MEP波幅>50μV的最小刺激強度。.反映運動系統(tǒng)功能的完整性反映皮質(zhì)神經(jīng)元和脊