脊髓電刺激治療的研究進展脊髓電刺激治療的研究進展脊髓電刺激治療的研究進展脊髓電刺激治療的研究進展脊髓電刺激（spinalcordstimulation，SCS）

將脊髓刺激器的電極安放于椎管的硬膜外腔，通過電流刺激脊髓后柱的傳導束和后角感覺神經(jīng)元，從而達到治療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法。實驗教學對于初中物理知識的學習有極大的作用。這一點作為教師的我們都明白，但是，如何發(fā)揮好它的作用，教師卻沒有“定法”。新課改下的初中物理教學，對培養(yǎng)初中學生動手和實踐有著現(xiàn)實的重要意義和影響。在物理課堂教學中教師要發(fā)揮學生在探究式實驗中的主體作用，敢于“放”讓學生在自主動手動腦的條件下主動地學，并給予他們充分的信任。一、問題――假設根據(jù)考試說明和教學大綱，教師梳理好知識的重點和難點，根據(jù)學生所掌握的知識水平以及認知發(fā)展規(guī)律提出問題。提出問題是教師為了引起學生思考，增強師生互動交流。而問題的設置是事先精心設計的、是有技巧的。切不可隨意盲目，枯燥生硬。為了啟發(fā)學生主動積極的思考。（1）創(chuàng)設情境，引發(fā)思考。例如，在《“伏安法”測電阻》一課中，先用兩個不同規(guī)格的小燈泡分別與同一電源串接引入新課，發(fā)現(xiàn)兩個燈泡發(fā)光情況不同。教師通過展示實驗現(xiàn)象，讓學生有一個直觀的感知，有助于培養(yǎng)學生的觀察力，激發(fā)學生認識興趣，探索是什么原因造成燈泡的發(fā)光情況不同。（2）探討交流，引導猜想。教師嚴格按照科學知識的內(nèi)在邏輯和學生認識發(fā)展規(guī)律進行教學。引導學生觀察，豐富表象儲備，使得猜想活動的有著堅實的基礎，鼓勵學生大膽猜想假設。例如，學生看到燈泡的亮暗情況不同，會想到可能是因為通過的電流大小不同、燈泡的規(guī)格不同，更有甚者會說是電壓不同以及其他五花八門的猜想。（3）循序漸進，合理猜想。學生的猜想是雜亂的，有些是合理的，有些確是不著邊際的，教師應該處理好教學活動順序、學科知識邏輯順序和學生心理發(fā)展順序之間的關系。例如：此時教師應該繼續(xù)追問，這個實驗過程中電壓是否改變？引導學生思考并最終排除錯誤猜想。對于猜想是由電流引起的，教師可以追問，又是電壓不變的情況下又是什么原因引起電流不同，學生自然會聯(lián)想到是電阻引起的，從而引出本節(jié)探究的主要問題――如何測電阻二、推理――驗證在成功創(chuàng)設問題情境，引導學生進行合理猜想之后，對猜想的推理和驗證是實驗探究過程中的重點和難點?！皩嶒炋骄渴健苯虒W要求教師大膽放開課堂，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，將知識的構建過程完全通過學生的實驗探究完成。1.推理傳統(tǒng)的教學過程教師是知識的闡述者和傳遞者，學生則是知識的接受者。而探究式教學不只是知識的傳遞和執(zhí)行的過程，更是知識的創(chuàng)生和開發(fā)過程。例如，在拋出實驗目的――測小燈泡的電阻，教師與學生互相交流、互相溝通，共同探究解決問題的方法，要想測電阻，根據(jù)R=U/I，必須測得小燈泡兩端的電壓和電流，故該實驗要用到電壓表和電流表，并設計出電路圖。此時教師應該繼續(xù)引導，物理實驗為了較小誤差經(jīng)常需要多次測量，而該電路圖只能獲得一組實驗數(shù)據(jù)，如何解決這個問題呢？及時發(fā)現(xiàn)學生在實驗設計上存在的不足和缺陷，引導學生積極思考解決問題的方法，逐層遞進，完善實驗設計。幫助學生調(diào)動原有的知識，利用滑動變組器可以改變電路中的電流和部分電路兩段的電壓，因此該電路圖應該串聯(lián)一個滑動變阻器。在整個推理過程中教師與學生分享彼此的思考、經(jīng)驗和知識，交流彼此情感、體驗和觀念，豐富教學內(nèi)容，達到教學相長。2.驗證在完善推理設計的基礎上，教師引導學生使用一定的儀器和設備，進行獨立的操作，使學生獲得直接經(jīng)驗，進而培養(yǎng)學生技能和技巧。實驗探究有利于培養(yǎng)學生獨立使用儀器進行科學實驗的基本技能；教師應鼓勵學生進行小組討論，加強實驗儀器使用的技巧和技能。讓學生動手，培養(yǎng)獨立解決問題的能力。及時指出操作中存在的錯誤，規(guī)范實驗操作，維護實驗環(huán)境。如連接電路時開關要斷開，閉合開關前滑動變阻器的滑片應置于阻值最大處等。三、總結――提高1.總結經(jīng)過學生一系列的質(zhì)疑、判斷、比較、實驗，以及對實驗數(shù)據(jù)進行分析，看是否存在某種規(guī)律或者趨勢，能否支持之前的猜想。從而獲得結論，真正理解和鞏固。教學不僅要重結論，更要注重獲得結論的過程。學生記錄數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行處理分析，發(fā)現(xiàn)小燈泡的電阻隨著電流的變大而變大，在實驗過程中發(fā)現(xiàn)新的問題，教師應該引導他們積極探索、生動活潑地學習，自覺掌握知識，將實驗數(shù)據(jù)等證據(jù)與已有的科學知識體系建立連接，提高分析問題和解決問題的能力。2.提高評估時物理探究實驗中不可缺少的一個環(huán)節(jié)，是對實驗的整個過程進行回顧，評估和反思。反思實驗過程和方法上是否存在問題必要時提出改進措施，當實驗結果與預期不一致時，做出具體分析，找出原因并做進一步的實驗探究。如圖所示，在《“伏安法”測電阻》一課，師生共同探討并設計實驗研究觀察溫度對電阻的影響。發(fā)現(xiàn)用酒精燈加熱，隨著溫度的升高，電流表的示數(shù)不斷減小，從而發(fā)現(xiàn)小燈泡電阻與溫度的關系。評估既是對前面的探究環(huán)節(jié)進行反思，又在反思中發(fā)現(xiàn)新問題，能夠檢查學生對實驗的思考，體會實驗的要求，提高實驗探究的水平。物理是一門以實驗為基礎的學科，探究式教學方法能夠使學生的獨立性、探索能力、活動能力和創(chuàng)新能力在探索解決過程中得到高度發(fā)揮，可以交給學生科學的研究方法以及?瀾韉目蒲?態(tài)度和扎實的作風。語文教學總是既教書又育人，"授業(yè)與傳道"是水乳交融同時進行的，這是因為，語文教師在向?qū)W生傳授知識的同時，總是連同自己一定的思想、道德、觀念和情感傳遞給學生。因此，語文教師在研究教材時，都要深刻體會其中的思想內(nèi)容，并使之與自己的思想感情融合起來，表明自己對善惡的態(tài)度，使學生既能準確地掌握科學知識，又能受到思想上的教育和情感上的熏陶，進而以從語文中學到的觀點去觀察生活，以從語文中感受到的情感去體驗生活。情感是人的意識對一定客體的反應，是學習語文、發(fā)展智力十分重要的心理因素。因此，在語文教學中如何培養(yǎng)學生的情感，激發(fā)學生積極參與課堂教學活動，提高課堂效率是一個值得探索的課題。下面我結合自己的教學，談幾點做法。1加強師生對話，發(fā)揮教師自身作用達到師生的情感融合眾所周知情感具有感染功能。成功的師生課堂情感互動是建立在師生的充滿感情的對話中的。這首先要求教師做好充分的教學準備，這個準備主要是指師生為達到教學目的而進行的智力活動，這個活動中既包括對教材的準確和深入的理解也包括對教材補充材料的搜集。其次，教師還必須根據(jù)學生的接受能力以及教學的目標預設好問題。問題是師生對話的紐帶，是達到師生情感融合的最主要手段。問題要緊扣材料，有層次，有價值，能引發(fā)議論，控制課堂節(jié)奏。鑒于對話的隨機性特征，新的觀點隨時可能出現(xiàn)，教師須對如何起、承、轉(zhuǎn)、合等對話環(huán)節(jié)有所考慮，應對偶發(fā)事件有所預設，以更好地駕馭課堂。作為學生，在未學習新知識之前，要預習教材，搜集資料，集合眾家之長，彌補自己不足，為掌握知識打下基礎，為訓練能力提供載體。在師生對話題均有所準備的情況下，就容易產(chǎn)生共鳴，形成對話。2善于創(chuàng)造情景，誘發(fā)情感情境主要是由某種富有情感色彩的活動而產(chǎn)生的一種特有的心理氛圍，不同的情境可以喚起相應的情感，在情感交融中激發(fā)學生的求知欲望。2.1在導語情境中誘發(fā)情感。在一定的條件下一個人的情感可以影響別人，使之產(chǎn)生同樣或與這相聯(lián)系的情感。如《凡卡》我是這樣引導的：我們每個同學都有幸福的童年和溫暖的家庭，然而在舊俄時代，一個叫凡卡的孩子和賣火柴的小女孩，誠實的小珊迪一樣的悲慘，今天，我們共同來學習俄國著名作家契柯夫?qū)懙摹斗部ā?，看看他有著怎樣的不境遭遇，從中我們應當想到些什…么…此時學生的情感受到誘發(fā)，學習課文已成為學生求知的自我需要。2.2在介紹作者情境中誘發(fā)情感。小學高年級語文教學離不開介紹作者，如何使作者的高尚品格與他的作品對學生產(chǎn)生情感效應，教者要抓住特點，再現(xiàn)作者形象，誘發(fā)情感。如介紹魯迅應側(cè)重于介紹他為拯救中華民族，棄醫(yī)從文，有筆桿當?shù)稑寘⒓臃吹鄯捶饨ǖ亩窢?，他先后?00多個筆名，寫下無數(shù)篇文章，這些文章就像一把把鋒利的匕首刺向敵人的心臟，使敵望而生畏，聞風膽怯。從而使學生對魯迅產(chǎn)生敬佩之情。3變閱讀為朗讀誘發(fā)情感朗讀能發(fā)展學生的思維，激發(fā)學生的情感。學生朗讀能力逐步提高，對課文內(nèi)容理解就地逐步加深，教師要善于引導學生進行朗讀，讓學生用適當?shù)恼Z調(diào)來表達自己對課文的理解，在閱讀中把語言文字所產(chǎn)生的藝術效果再現(xiàn)出來，激起學生的情感共鳴。3.1挖掘情感因素，激發(fā)學生情感共鳴。如《苦柚》一文按"思柚――買柚――憶柚"的思路來敘述"買柚"是課文的重點，而"賣柚"則是重點的重點。伯父和小姑娘一買一賣經(jīng)過了三個回合，教學時教師應引導學生反復朗讀小姑娘是怎么說的，又是怎么做的；并認真思考她為什么要這樣說？這樣做？在這基礎上，再指導學生分角色朗讀伯父和小姑娘的對話。學生通過自己的感官去體會小姑娘的誠實、善良、純潔的美好心靈。3.2強化朗讀訓練，提高學生情感表達力。讀是學習語文的一種有效方法?？梢娡ㄟ^朗讀是引導學生領略課文蘊含情感的最佳途徑。如《桂林山水》一文中，寫漓江水的特點用了一個排比句來表達。讀"真靜…啊…"要輕輕地拉長聲音，后面的"啊"應讀ngu，給人一種靜的感覺；"真綠…啊…"聲音可稍高一點，但又要讀得輕些，句末的"啊"也讀ngu，好像可以看見江底的沙石；"真綠…啊…"聲音可響一些，句末的"啊"可讀ya，這樣給人一種明快的感覺，仿佛把學生帶到漓江，感受祖國山川的美景風光，身心愉悅之感油然而生。4懂得欣賞與品位，從而陶冶情感欣賞是情感的操練，如果沒有情感的體驗，就沒有美的鑒別。教學中教師要憑借豐富多彩的語言引導學生感知美的形象，陶冶美的情操?！度榈乐小肥菍懺鴰自诔跸臅r的一次愉快的旅游。"梅子黃時日日晴"的"晴"字寫出出游的氣候，為全詩定下明麗的感情基調(diào)。次句"小溪泛盡卻山行"的"卻"與"綠陰不減來時路、添得黃鸝四五聲"的"不減"和"添得"都是詩中的點睛之筆，既點出山行的景色又回憶對比水上風光，巧妙地給整個山水涂上一層濃綠滴翠的底色。"添"字更顯得勝景疊現(xiàn)。通過朗讀和詩句的剖析，展現(xiàn)在學生面前是這樣一幅美麗的畫面：農(nóng)歷正月，雖是初夏，但驕陽似火。山上綠樹成陰，蒼翠欲滴，梅子樹上掛滿了黃色的果子，柳樹上傳來了一陣陣黃鶯清脆的鳴唱。這種境界既使人驚嘆，又叫人心曠神怡！從而使學生體味到詩人輕松愉快的心情，加深對課文的理解，產(chǎn)生一種明快、愉悅的情感。閘門學說1965年Melzak和Wall提出了著名的“閘門學說”，奠定了SCS的理論基礎，該學說認為外周疼痛的“電-化學”信息通過細的無髓鞘C纖維和少量有髓鞘A-δ

纖維傳入脊髓，這些纖維終止在脊髓背角膠質(zhì)，即脊髓的“門”，同時觸覺或振動覺由粗大的A-β

纖維也傳至脊髓的這個“門”，而機體接受粗纖維傳來的觸覺或振動覺后將關閉接受細纖維信息的“門”，也就是說對脊髓后柱粗纖維的電刺激可逆行抑制細纖維傳導的痛覺信息。脊髓背角分層脊髓是痛覺信息進入中樞后的第一級整合中樞。脊髓灰質(zhì)Ⅰ～Ⅵ層相當于背角Aδ和C傷害性感受器傳入纖維由背根進入背角皮膚傳入的Aδ纖維終止于Ⅰ、Ⅴ層；C傷害性感受器的傳入纖維終止于Ⅱ?qū)?。脊髓?jié)段性調(diào)制部位脊髓Ⅱ?qū)幽z質(zhì)區(qū)（SG）是脊髓各節(jié)段內(nèi)調(diào)控痛覺效應的中心環(huán)節(jié)。傷害性信息傳入到SG，與SG中間神經(jīng)元、傷害性投射神經(jīng)元（T細胞）和腦干下行纖維形成局部神經(jīng)元網(wǎng)絡。閘門

粗（Aα、Aβ、Aγ）纖維和細（Aδ、C）纖維的傳導都能激活脊髓后角的上行的腦傳遞細胞（T細胞)，又同時與后角的膠質(zhì)細胞（SG細胞）形成突觸聯(lián)系。粗纖維的沖動只能興奮SG細胞，使該細胞向T細胞發(fā)出抑制性沖動，從而阻斷外周纖維向T細胞傳導傳遞沖動，故閘門關閉。而細纖維只能抑制SG細胞，使后者不能向T細胞發(fā)出抑制性沖動，因而閘門開放。另外粗纖維傳導之初，疼痛信號在進入閘門以前先經(jīng)背索向高位中樞投射(快痛)，中樞的調(diào)控機制在通過下行的控制系統(tǒng)作用于脊髓的閘門系統(tǒng)，也形成關閉效應。細纖維的傳導使閘門開放，則形成慢性鈍痛并持續(xù)增強。閘門理論能完全解釋嗎？非也后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)無論刺激電極放在脊髓前面、側(cè)面還是后面，均能獲得基本相同的鎮(zhèn)痛效果1991年，李勇杰等發(fā)現(xiàn)，電刺激大鼠脊髓背柱時，可以明顯抑制束旁核記錄到的傷害性放電，酚妥拉明、麥角新堿和納洛酮能夠減弱這種抑制作用，鞘內(nèi)注射阿托品能夠完全阻斷去甲腎上腺素和5‐羥色胺對傷害性沖動向束旁核傳導的抑制作用，而納洛酮只能部分阻斷。1992年，Linderoth報道，電刺激貓的脊髓后柱可以誘導脊髓后角分泌5‐羥色胺和P物質(zhì);1994年，他在大鼠的實驗模型中又證實，電刺激大鼠脊髓后柱30分鐘，脊髓后角內(nèi)γ‐氨基丁酸的濃度是電刺激前的2.7倍。脊髓電刺激鎮(zhèn)痛作用可能是由于電刺激引起了脊髓內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的改變，或者是由于電刺激抑制甚至阻斷了疼痛的某些傳導通路。SCS手術注意事項由于神經(jīng)根進入脊髓的位置比神經(jīng)根進入脊柱的位置要向頭側(cè)高幾個節(jié)段，因此理想刺激位置要比疼痛所對應的脊柱節(jié)段高。對于上肢的有效刺激需要通過刺激頸段脊髓獲得。對于內(nèi)臟痛、以及胰腺炎的有效刺激通過刺激胸部中段偏上的區(qū)域（T4-5）獲得。更典型的是，刺激T6-T7時可治療腰痛，對T7-T12的刺激通常治療下肢痛SCS適應癥腰椎術后疼痛綜合征(failedbacksurgerysyndrome,FBSS)、外周血管病(peripheralvasculardisease,PVD)復雜區(qū)域疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS）難治性心絞痛(refractoryangina,RA)外周神經(jīng)痛(peripheralneuralgia,PN)SCS治療FBSSFbss是SCS的首要適應癥FBSS在腰骶椎術后的發(fā)生率高達10%～40%。對于FBSS的治療SCS比再手術治療更有效[1]。一項觀察時間在6～24個月的隨機對照試驗報道，SCS治療組有效的（疼痛緩解超過50%）占47%～48%，而對照組占9%～12%[2][1]NorthRB,KiddDH,FarrokhiF,etal.Spinalcordstimulationversusrepeatedlumbosacralspinesurgeryforchronicpain:arandomized,controlledtrial.Neur-osurgery,2005,56(1):98~106.[2]CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EFNSguidelinesonneurostimulationtherapyforneuropathicpain.EurJNeurol,2007,14(9):952~970.一些學者認為隨著時間的推移SCS的作用也逐漸下降，Burchiel進行了大量的觀察發(fā)現(xiàn)：56％的病人患者“至少減少了50％的疼痛”，一年后只有35％的病人患者描述疼痛減輕為“好”或“優(yōu)秀”。LeDoux報告SCS治療腰痛1個月后有效率（疼痛減輕50%以上）在90%以上，1年后降低為76%。成功遠遠大于失敗:頑固性心絞痛、PVD－痙攣，梗阻成功大于失敗:CRPSⅠ、CRPSⅡ、周圍神經(jīng)損傷、糖尿病性周圍神經(jīng)病、臂叢神經(jīng)損傷、FBSS--腿疼、馬尾損傷（馬尾神經(jīng)綜合癥）、疼痛的神經(jīng)病理性膀胱、殘肢痛、關節(jié)病變綜合癥、肌痙攣、癌痛不穩(wěn)定的成功:幻肢痛、部分脊髓損傷、PHN、FBSS－背痛失敗大于成功

:肛周、生殖器痛、肋間神經(jīng)痛（不包括PHN）失敗遠遠大于成功:腦卒中后中樞痛、完全性脊髓損傷、面部麻木性痛、嚴重的傷害性疼痛（除外缺血性疼痛）不確切“腹部、盆腔等臟痛、完全性神經(jīng)根叢抽出術注：PVD-周圍血管性疾病，PHN-帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，F(xiàn)BSS-腰椎術后疼痛綜合征，CPRS-復雜性局部痛綜合癥。高頻脊髓電刺激（highfrequencyspinalcord

stimulation,HFSCS）高頻脊髓電刺激為傳統(tǒng)SCS治療效果不佳的NP綜合征提供了一種選擇。文獻報道中常用的頻率有1KHz，1.2KHz，10KHz以及爆發(fā)型脊髓電刺激刺激(BurstSCS)。HFSCS作用原理傳統(tǒng)SCS依據(jù)“門控理論”的原理，以刺激產(chǎn)生的異常麻酥感覆蓋疼痛區(qū)域從而緩解疼痛，而HFSCS在緩解疼痛的同時可不產(chǎn)生或幾乎不產(chǎn)生感覺異常。HFSCS治療NP的機制尚不十分清楚，目前認為HFSCS與傳統(tǒng)SCS的不同之處在于，其增加了機械探測閾值，這種結果可能是通過對粗Aα和Aβ

纖維更強的調(diào)控能力實現(xiàn)的。是一項新的方式來調(diào)控慢性疼痛，其機制似乎與傳統(tǒng)SCS并不相同。ComparisonofHF10SCSwithtraditionalSCSSystemHF10SCSTraditionalSCSTypicalpulsewidth(μsec)30400Typicalstimulationrate(Hz)10,00040TypicalstimulationlocationforbackpainT9-T10T8TypicalstimulationlocationforneckandarmpainC2-C4C2-C7Typicalamplitudeforbackpain(mA)1–54–6ImplantprocedureLeadsplacedbyanatomicallandmarksLeadsplacedbasedonverbalPatientundercontinualsedationpatientfeedbackPatientprovides

feedbackonparesthesiacoverageIntraoperativeprogrammingandlead