早產(chǎn)兒鈣磷代謝講義第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三關(guān)注早產(chǎn)兒鈣磷代謝的歷史Benjamin,1943humanmilkisaninadequatesourceofmineralsforthepreterminfantvonSydow,1946vitaminDsupplementationessentialtoenhancecalciumabsorptionandreducetheincidenceofrickets第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三宮內(nèi)礦物質(zhì)的儲備70%在最后三個月增長高峰34-36weekscalcium 3.8mmol/kg/day (150mg/kg/day)phosphorus 2.4mmol/kg/day (75mg/kg/day)第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三Bonemineralcontentandbirthweight

r2=0.918,p<0.001第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三生后礦物質(zhì)的蓄積如果以母乳＋強化劑或低出生體重兒配方奶可基本達到需求,但需要時間？腸外營養(yǎng)階段第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒代謝性骨病的發(fā)生率<1500g 20-30%<1000g腸外營養(yǎng) 80% 強化奶配方 30%未強化奶 50%第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容鈣磷代謝的生理基礎(chǔ)及調(diào)節(jié)機制早產(chǎn)兒鈣磷代謝的特點早產(chǎn)兒骨質(zhì)減少癥早產(chǎn)兒低血鈣癥早產(chǎn)兒鈣磷制劑的補充臨床監(jiān)測第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三（一）鈣磷代謝的生理基礎(chǔ)及調(diào)節(jié)機制第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三鈣磷在體內(nèi)的分布鈣磷主要以無機鹽形式存在體內(nèi)。大部分存在于骨骼和牙齒中。血漿中的鈣每100毫升僅8.5～11.5毫克,以3種形式存在，游離鈣45％,與其他離子結(jié)合的復(fù)合物約5％，與血漿蛋白結(jié)合的約50％血漿中游離鈣與血漿蛋白結(jié)合鈣的含量受pH值的影響第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三鈣磷水平的調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素降鈣素1，25-二羥膽鈣化醇〔1，25-(OH)2-D3〕

第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三鈣在體內(nèi)的代謝流程第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀旁腺激素（PTH）是調(diào)節(jié)血鈣水平的主要內(nèi)分泌激素甲狀旁腺主細胞分泌

提高血鈣水平第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三甲狀旁腺素（PTH）對血鈣的調(diào)節(jié)第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三降鈣素（CT）甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)分泌降低血鈣血磷第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三1,25-(OH)2－D3維生素D3來源：食物，皮膚接收日光照射需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的1,25-(OH)2－D3腸道、腎、骨提高血鈣水平第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三（二）早產(chǎn)兒鈣磷代謝的特點第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒鈣磷代謝特點儲備不足難以為繼更高需求不成熟的鈣磷代謝調(diào)節(jié)功能第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三先天不足70%在最后三個月增長高峰34-36weekscalcium 3.8mmol/kg/day (150mg/kg/day)phosphorus 2.4mmol/kg/day (75mg/kg/day)第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三難以為繼腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三更高需求礦物質(zhì)蓄積快速增長第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三其它影響甲狀旁腺功能激素的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三（三）早產(chǎn)兒骨質(zhì)減少癥（osteopeniaofprematurity)第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒骨質(zhì)減少癥未成熟兒的維生素D缺乏病慢性鈣代謝異常典型肋骨或其它骨骨折X線表現(xiàn)為骨礦化不全，血堿性磷酸酶增高低出生體重兒中發(fā)生率30%第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三病理生理慢性疾病，尤其BPD，較高熱卡消耗，骨礦化不足極低出生體重兒利尿劑第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三高危因素極低出生體重慢性疾病，尤其BPD營養(yǎng)不良鈣、磷、維生素D攝入不當利尿劑第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三防治充足營養(yǎng)鈣維生素D的補充：不能口服者靜脈Ca45mg/kg.d（10%葡萄糖酸鈣5ml/kg.d），鈣磷比例2~3:1，維生素D400~1000IU預(yù)后：可逆轉(zhuǎn)，在干預(yù)后幾周內(nèi)可見改善第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三（四）低血鈣癥第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三低鈣血癥定義總鈣<7mg/dl(1.75mmol/L)游離鈣是更佳指標：4.4~5.4mg/dl(1.1~1.36mmol/L)第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三危險因素早產(chǎn)兒生后前3天（？PTH）其它繼發(fā)因素：腸吸收功能不良，糖尿病母親，圍產(chǎn)期應(yīng)激反應(yīng)，輸血，堿中毒，利尿劑，攝入過多磷酸鹽，鎂攝入不足，先天性甲狀旁腺功能不全第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三監(jiān)測總鈣游離鈣血鎂<1.5mg/dl提示低血鎂，常與低鈣伴發(fā)堿性磷酸酶24小時尿鈣>4mg/kg.24h或鈣、肌酐比值>0.21~0.24，提示高鈣尿癥X線佝僂病表現(xiàn)：干骺端模糊，密度減低，杯口樣改變，骨折第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三防治早期低血鈣：爭議。10%葡萄糖酸鈣針對原因：改善堿中毒，限制利尿劑的使用第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三（五）早產(chǎn)兒鈣磷制劑的補充第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒鈣磷制劑的補充腸外營養(yǎng)階段腸內(nèi)營養(yǎng)鈣磷及維生素D的補充第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三腸外營養(yǎng)階段葡萄糖酸鈣磷制劑第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三格利福斯（甘油磷酸鈉）克服了無機磷的缺點，與含鈣的TPN混合液有很好的相容性10毫升每支，含磷10mmol第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三格利福斯（甘油磷酸鈉）注意事項：腎功能障礙病人慎用系高滲溶液，未經(jīng)稀釋不能輸注注意給藥速度長期應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)母乳＋強化劑，或低出生體重兒配方奶補充鈣磷制劑及維生素D第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三不同鈣制劑的元素鈣含量碳酸鈣40%氯化鈣27%枸櫞酸鈣21·1%乳酸鈣13%葡萄糖酸鈣9%第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三維生素D的補充800~1000IU/d第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三PreviousAAPguidelineVitaminDmayneedtobegivenbefore6monthsofageinselectedgroupsofinfants(infantswhosemothersarevitaminD-deficientorthoseinfantsnotexposedtoadequatesunlight)第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三2003AAPGuidelines:Itisrecommendedthatallinfants,includingthosewhoareexclusivelybreastfed,haveaminimumintakeof200IUofvitaminDperdaybeginningduringthefirst2monthsoflife.Inaddition,itisrecommendedthatanintakeof200IUofvitaminDperdaybecontinuedthroughoutchildhoodandadolescence,becauseadequatesunlightexposureisnoteasilydeterminedforagivenindividual.第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》早產(chǎn)/低出生體重兒生后即應(yīng)補充維生素D8001000U/d，3個月后改為400U/d，直至2歲。該補充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。鈣劑的補充:每天攝入120～140mg/kg.d的元素鈣可降低極低出生體重兒骨折、骨質(zhì)疏松的風險，并保證適宜的骨礦化。適宜的鈣磷比對保證鈣劑的吸收非常重要，母乳中鈣磷比約為2:1，因此推薦磷的攝入為60～90mg/kg.d。第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三（六）臨床監(jiān)測第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒鈣磷代謝的監(jiān)測早期每周監(jiān)測一次血Ca、P、ALP正常血漿濃度:離子鈣 1.10-1.30mmol/l血磷 1.80-2.58mmol/l堿性磷酸酶 <400i.u.第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三血鈣的意義總鈣游離鈣第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三堿性磷酸酶骨骼肝臟腸道第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三影像學腕關(guān)節(jié)X線：骨折、佝僂病表現(xiàn)雙能x線吸收法（DXA）或超聲骨密度：測量骨礦：參考值不一致第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三我要記住什么？第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三鈣磷代謝調(diào)節(jié)三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D3第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒鈣、磷及維生素D的生理需求鈣：腸外：1.5~2.0mmol/kg.d（60~80mg/kg.d）腸內(nèi)：3.0~5.0mmol/kg.d（120~200mg/kg.d）第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三早產(chǎn)兒鈣、磷及維生素D的生理需求磷腸外：1.5~2.0mmol/kg.d（48~60mg/kg.d）腸內(nèi)：2.0~3.5mmol/kg.d（70~120mg/kg.d）維生素D：200~1000IU/d第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三不同喂養(yǎng)方式下鈣及維生素D的補充母乳母乳＋強化劑及低體重兒配方奶第五十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》早產(chǎn)/低出生體重兒生后即應(yīng)補充維生素D8001000U/d，3個月后改為400U/d，直至2歲。該補充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。鈣劑的補充:每天攝入120～140mg/kg.d的元素鈣適宜的鈣磷比對保證鈣劑的吸收非常重要，母乳中鈣磷比約為2:1，因此推薦磷的攝入為60～90mg/kg.d。第五十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期三臨床監(jiān)測早期每周監(jiān)測一次血Ca、P、ALP正常血漿濃度:離子鈣 1.10-1.30mmol/l血磷 1.80-2.58mmol/l堿性磷酸酶 <400i.u.第五十