黔南州人民醫(yī)院胃腸外科

潘小紅

甲狀腺癌護(hù)理查房

2019/9/6

查房的目標(biāo)和內(nèi)容

?目標(biāo)：

?

了解甲狀腺疾病的特點(diǎn)，治療以及手術(shù)方法

?

正確掌握圍手術(shù)期的護(hù)理

?

正確有效的實(shí)施健康教育

?內(nèi)容：

?

復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí)

?

介紹查房病例

?

總結(jié)，討論

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相關(guān)知識(shí)

?什么是甲狀腺？

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時(shí)向上伸出一個(gè)椎體葉，兩側(cè)葉上級(jí)平甲狀軟骨，下級(jí)位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。

2019/9/6

甲狀腺的周圍神經(jīng)

喉上神經(jīng)

內(nèi)支——飲水嗆咳

外支——聲帶松弛，聲調(diào)降低

單側(cè)

聲音嘶啞

雙側(cè)

失聲，呼吸困難,窒息

喉返神經(jīng)

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甲狀腺的功能和作用

?功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T310%T490%）

?作用：

1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。

2、促進(jìn)蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。

3、促進(jìn)人體的生長(zhǎng)和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。

2019/9/6

病因

病因未明，可能與性別（女性多見(jiàn)）、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素

（TSH）過(guò)度刺激等有關(guān)。

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臨床表現(xiàn)

?一般無(wú)不適癥狀，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)

?多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無(wú)壓痛，可隨吞咽活動(dòng)。

?若出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。

?少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。

2019/9/6

輔助檢查

?1.影像學(xué)檢查：

?（1）B超檢查：測(cè)定甲狀腺的大小，探測(cè)結(jié)節(jié)

?

的位置，大小，數(shù)目

?（2）X線檢查：頸部攝片可了解有無(wú)氣管受壓或移位

?2.心電圖：

檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大，雜音，心律不齊等

?3.

喉鏡檢查：

確定聲帶功能

?4.實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查：四大常規(guī)+甲狀腺功能（T3T4TSH）

?+血清電解質(zhì)+尿常規(guī)

?5.組織病理

?6.放射性核素掃描

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處理原則

?因甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢（20%）和癌變（10%），早期要手術(shù)切除

?若惡變則按甲狀腺癌治療

9/6/2019

手術(shù)方式

?單純的腺瘤（囊腫）摘除術(shù)：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復(fù)發(fā)率，有惡病的可能

?部分切除或腺葉切除術(shù)：適用于單測(cè)多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

?大部分或次全切除術(shù)：適用于甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

2019/9/6

病史介紹

例如：患者，女性42歲

因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙葉腫塊一年余“入院，患者一年前彩超提示甲狀腺雙葉實(shí)質(zhì)性腫塊，5月前彩超提示甲狀腺右葉多發(fā)不均勻低回聲包塊，甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，5月來(lái)腫物逐漸增大，約雞蛋黃大小，于9月22日來(lái)我院就診，既往有高血壓病史，入院時(shí)T36.8，P72次/分，Bp120/80mmhg,入院診斷甲狀腺雙葉腫塊。于09-23在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)畢安返回房，發(fā)音正常，予氧氣吸入3升/分，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律,切口敷料外觀干燥，左右各一根切口下引流管，均在位暢，引出紅色液體，術(shù)后予止吐，補(bǔ)液等治療，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

9/6/2019

治療計(jì)劃

1、外科二級(jí)護(hù)理，普食。

2、行三大常規(guī)、T3T4、乙肝三系、凝血全套、肝腎功能及B超、EKG等相關(guān)檢查。

3、擇期行雙側(cè)甲狀腺全切+術(shù)中冰凍術(shù)。

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護(hù)理診斷：

焦慮恐懼:于環(huán)境

陌生，手術(shù)治療，

預(yù)后

不佳有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):保持病人情緒穩(wěn)定，

積極配合治

療，

提高手術(shù)耐受性

護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者情緒穩(wěn)定

于8月12號(hào)手術(shù)

順利進(jìn)行

護(hù)理措施:熱情接待病人，妥善

安置，介紹科內(nèi)環(huán)境，

消除陌生感，講解疾病

相關(guān)知識(shí)和成功案例，

鼓勵(lì)患者積極配合

各項(xiàng)檢查和治療

9月23號(hào)手術(shù)

順利進(jìn)行

術(shù)前

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護(hù)理診斷：

知識(shí)缺乏：

與患者文化程度及

對(duì)手術(shù)相關(guān)

內(nèi)容不

了解有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):患者了解術(shù)前相關(guān)

知識(shí)，主動(dòng)配合

護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者情緒穩(wěn)定

于8月12號(hào)手術(shù)

順利進(jìn)行

護(hù)理措施:?講解疾病相關(guān)知識(shí)，

?執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度

?加強(qiáng)于患者溝通，

?講解

?手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)

護(hù)理評(píng)價(jià)：

?患者了解各項(xiàng)檢查的

?目的，

?手術(shù)順利進(jìn)行

術(shù)前

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病人術(shù)前準(zhǔn)備

1.備皮

清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機(jī)會(huì)。

2.藥物過(guò)敏試驗(yàn)，為術(shù)后用藥起指導(dǎo)作用

3.術(shù)前8小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。

4.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便

5.術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾，并排空膀胱

2019/9/6

護(hù)理診斷：

清理呼吸道無(wú)效：

與咽喉部及氣管受刺

激

分泌物增多及

切口疼痛有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)

病人呼吸平穩(wěn)，

呼吸道通暢

護(hù)理

措施：

全麻未清醒病人去枕

平臥，頭偏一側(cè)，清醒

后半臥位，吸氧

吸痰

Prn，創(chuàng)面沙袋壓迫

觀察切口滲血腫脹

情況床旁備氣切包

和無(wú)菌手套

護(hù)理評(píng)價(jià)：

術(shù)后病人呼吸道通暢

術(shù)后

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護(hù)理診斷：

舒適的改變：

與切口疼痛和

引流管刺激有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

病人不舒適消失

護(hù)理措施：

做好心理護(hù)理協(xié)助取

舒適臥位，用手固定頸

部，減少震動(dòng)尋找緩解疼

痛方法，按摩，聽(tīng)音樂(lè)分

散患者注意力必要時(shí)使用

止痛劑保持病房整潔

以利于患者休息

護(hù)理評(píng)價(jià)：

術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，

配合治療

術(shù)后

2019/9/6

護(hù)理診斷：

?生活自理能力下降：

?與術(shù)后臥床及

?手術(shù)切口有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

生活基本需要

得到滿足

護(hù)理措施：

協(xié)助生活護(hù)理

加強(qiáng)溝通，

了解患者生理心

理需求并得以滿足

護(hù)理評(píng)價(jià)：

病人生活得到滿足

術(shù)后

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護(hù)理診斷：

感染的可能：

術(shù)后置管手術(shù)切口

及抵抗力下降有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

病人體溫控制在38.5度以下

護(hù)理措施：

遵醫(yī)囑合理使用抗

生素嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌

操作，保持引流管通

暢，口腔護(hù)理

監(jiān)測(cè)體溫變化

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫

控制良好

術(shù)后

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護(hù)理診斷：

潛在并發(fā)癥：

1、呼吸困難窒息

2、喉返神經(jīng)

3、喉上神經(jīng)損傷

4、手足抽傗

5、甲狀腺危象

護(hù)理目標(biāo)：

無(wú)呼吸困難喉返和

喉上神經(jīng)損傷，

手足抽搐發(fā)生

護(hù)理措施：

密切觀察生命體征及發(fā)

音吞咽情況，觀察切口有

無(wú)血腫，經(jīng)常巡視病房

指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽

注意飲食的觀察和護(hù)理

監(jiān)測(cè)血鈣情況詢問(wèn)

有無(wú)面、唇麻木感

（詳見(jiàn)后頁(yè)）

護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者術(shù)后恢復(fù)順利，

發(fā)音清晰無(wú)嘶啞

無(wú)滲血

術(shù)后

2019/9/6

術(shù)后并發(fā)癥

一、呼吸困難和窒息：

原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。

④痰液阻塞。

⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、

煩躁、

紫紺，窒息。

護(hù)理措施：床頭備氣管切開(kāi)包、無(wú)菌手套和吸引器，以備急用

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二、喉返神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可

逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。

護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開(kāi)。

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三、喉上神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，

飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。

護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，

一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

2019/9/6

四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。

臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；

重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至

喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。

護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較

重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)

作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。

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五、甲狀腺危象

臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速

（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，

伴有嘔吐、水瀉。

護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，

6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超

過(guò)38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、

腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理

降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑

及冬眠合劑等

2019/9/6

健康教育

?心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問(wèn)題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開(kāi)導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵(lì)病人與病人建立一種良好的護(hù)患關(guān)系。

?功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直至出院后3個(gè)月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開(kāi)始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時(shí)保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。

?.

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?治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后需行放射治療者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療，并保持良好的心態(tài)

?隨訪：教會(huì)病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時(shí)就診

2019/9/6

飲食指導(dǎo)

1.飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時(shí)定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。

2.手術(shù)后在放療時(shí)因?yàn)橛袗盒?、嘔吐