顱內(nèi)壓增高病人的護理學習目標識記：簡述顱內(nèi)壓增高與腦疝的概念、病因以及顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)機制陳述顱內(nèi)壓增高與腦疝的輔助檢查和治療原則列出顱內(nèi)壓增高的護理診斷/問題、護理目標簡述顱內(nèi)壓增高與腦疝病人的健康教育學習目標理解：

說明顱內(nèi)壓增高與腦疝的病理生理和臨床表現(xiàn)解釋顱內(nèi)壓增高的護理評估內(nèi)容和臨床意義運用：闡明顱內(nèi)壓增高與腦疝的護理措施概述顱內(nèi)壓（ICP）定義ICP是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物:腦組織、CSF和血液三種顱腔的容積是固定不變的，約為1400-1500ml

由腦室或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔測量出的腦脊液（CSF）壓表示。臨床上通常以側(cè)臥位腰穿測得的壓力表示。正常顱內(nèi)壓力值0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）Adults0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）Children概述顱內(nèi)壓（ICP）定義ICP是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物:腦組織、CSF和血液三種顱腔的容積是固定不變的，約為1400-1500ml

由腦室或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔測量出的腦脊液（CSF）壓表示。臨床上通常以側(cè)臥位腰穿測得的壓力表示。正常顱內(nèi)壓力值0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）Adults0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）Children顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與血壓、呼吸有關(guān)BP:收縮期→ICP↑舒張期→ICP↓R:呼氣時→ICP↑吸氣時→ICP↓調(diào)節(jié)依靠腦積液量和靜脈血流的重新分布主要是通過CSF的增減而調(diào)節(jié)的,CSF的總量是顱腔總?cè)莘e的10％

ICP<0.7KpaCSF分泌↑，吸收↓→CSF量↑ICP》0.7KpaCSF分泌↓，吸收↑→CSF量↓顱內(nèi)壓力與體積之間呈指數(shù)關(guān)系一、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病共有的綜合癥顱內(nèi)壓增高是指顱腦疾病導致顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，導致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa（200mmH2O），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥的綜合征。

顱內(nèi)壓增高腦外傷額極挫裂傷CT額極挫裂傷病理腦水腫—彌漫性腦損傷和腦腫脹

腦室、腦池系統(tǒng)縮小顱內(nèi)血腫—硬膜外血腫側(cè)腦室受壓顯示不清高血壓腦出血腦積水—先天性腦積水腦腫瘤—膠質(zhì)瘤MRIT1加權(quán)像平掃+增強側(cè)腦室受壓，中線移位腦膿腫CT平掃+增強狹顱癥顱骨骨折顱內(nèi)壓增高分類按病因分類彌漫性顱內(nèi)壓增高常見于彌漫性腦水腫局灶性顱內(nèi)壓增高如顱內(nèi)血腫、腫瘤等按病變發(fā)展的快慢分急性亞急性慢性顱內(nèi)壓增高類型--彌漫性顱內(nèi)壓增高由于顱腔狹小或顱實質(zhì)的體積↑而引起特點:顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，腦組織無移位。常見:彌漫性腦膜腦炎,彌漫性腦水腫,交通性腦積水

顱內(nèi)壓增高類型--局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同:①急性ICP↑:急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血②亞急性ICP↑:發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤及顱內(nèi)炎癥③慢性ICP↑:發(fā)展緩慢，良性腫瘤，慢性硬膜下血腫特點:顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間出現(xiàn)腦組織移位腦膜瘤生長較慢，顱高壓不明顯顱咽管瘤位于中線，較易出現(xiàn)梗阻性腦積水腦膿腫水腫帶較大，較早出現(xiàn)顱高壓病理生理1.影響顱內(nèi)壓增高的因素①年齡②病變的擴張速度③病變部位④伴發(fā)腦水腫的程度⑤全身情況全身系統(tǒng)性疾病高熱→ICP↑加重顱內(nèi)壓增高病理生理--腦積液量病理生理--腦血流量對腦血流量的影響正常成人：1200ml/min腦血流量(CBF)=(平均動脈壓-顱內(nèi)壓)/腦血管阻力(CVR)（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）又稱腦灌注壓(CPP)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力(CVR)正常的腦灌注壓為9.3-12kPa(70-90mmH2O)，低于5.3kPa(40mmH2O)血管自動調(diào)節(jié)失效。當CPP=0時，顱內(nèi)循環(huán)已經(jīng)停止。②腦移位和腦疝brainhernia③腦水腫brainedema,encephaledema血管源性腦水腫（細胞外間隙水腫）：Injuryofbrain,Tumorofbrain細胞毒性腦水腫（細胞內(nèi)水腫）：Toxicedema,Cerebralischemia隨病變發(fā)展多為混合性。顱內(nèi)壓增高腦水腫腦代謝、腦血流病理生理--全身血管加壓反應庫欣綜合癥心率減慢心搏出量增加呼吸深慢顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少腦疝顱內(nèi)壓增高--------->顱內(nèi)靜脈壓升高------->腦血流量減少↖↑│血管自動調(diào)節(jié)反應╲│↓全身血管加壓反應腦組織移位<-------腦水腫-------------

腦組織缺血缺氧││↓↓腦疝———→腦干受壓———→呼吸及心血管運動中樞衰竭

圖：顱內(nèi)壓增高病理生理變化臨床表現(xiàn)1.頭痛Headache2.嘔吐Vomiting3.視乳頭水腫Papilledema

以上三者是顱壓增高的典型表現(xiàn)，不是缺一不可。其他顱內(nèi)壓增高癥狀有：外展神經(jīng)不全麻痹、復視、意識障礙,頭皮靜脈怒張,血壓增高,脈搏徐緩,小兒的頭顱增大,顱縫裂開前囟膨隆,叩診破罐音(Masewens+)。正常視乳頭視乳頭水腫臨床表現(xiàn)4.生命體征改變機體代償性出現(xiàn)血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱為庫欣（Cushing）反應。病情嚴重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。5.意識障礙急性顱內(nèi)壓增高時，常有進行性意識障礙。慢性顱內(nèi)壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。臨床分期

1.代償期：ICP可保持正常2.早期：出現(xiàn)ICP增加表現(xiàn)：頭痛、嘔吐ICP<體動脈壓的1/3（2-4.7Kpa）3.高峰期：此期顱內(nèi)壓達平均體動脈壓的一半，腦血流量也僅為正常1/2PaCO2>50mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)反應喪失，主要靠全身血管加壓反應→腦干功能衰竭4.衰竭期：一切反應和生理反射均消失，ICP高達平均體動脈壓水平，腦CPP<20mmHg，腦電圖呈水平線輔助檢查腰椎穿刺與腦脊液檢查顱內(nèi)壓明顯增高時禁止施行。影像學檢查包括頭顱X線攝片、腦血管造影；放射性99mTc掃描；CT與MRI（最常用）能夠顯示病變部位、大小、形態(tài)。頭顱X線攝片

顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏蝶鞍擴大腰穿測壓能直接測定顱內(nèi)壓對顱內(nèi)占位性病變引發(fā)腦疝危險性，故應當慎重進行。CT、MRl能準確提供顱內(nèi)病變的定位甚至定性診斷能提供顱內(nèi)病變特點以及腦室、中線移位的情況具有安全、圖像清晰、檢出率高等特點

數(shù)字減影血管造影(DSA)

用于疑有腦血管畸形或動脈瘤的病例為有創(chuàng)檢查，圖像清晰，檢出率高。處理原則--非手術(shù)治療限制液體入量：1500-2000ml降低顱內(nèi)壓：脫水藥物激素治療：穩(wěn)定血腦屏障，緩解腦損傷冬眠低溫治療：降低腦氧耗輔助過度換氣預防或控制感染對癥處理：止痛、營養(yǎng)支持處理原則--手術(shù)治療去除病因姑息治療--側(cè)腦室體外引流術(shù)病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)側(cè)腦室腹腔分流切口位置側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)模式圖和術(shù)后CT所見顱內(nèi)壓增高--護理評估術(shù)前評估健康史一般情況引起顱內(nèi)壓增高的原因?qū)е嘛B內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素身體狀況心理-社會狀況顱內(nèi)壓增高--護理評估術(shù)后評估了解手術(shù)類型，注意病人生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情況觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高--常見護理診斷/問題有腦組織灌注無效的危險

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有體液不足的危險

與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝顱內(nèi)壓增高--護理目標病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓力增高造成腦組織進一步損害體液恢復平衡，生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時被及時發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)壓增高--護理措施一般護理體位：斜坡位給氧飲食與補液：控制輸液量和速度維持正常體溫、防治感染加強生活護理顱內(nèi)壓增高--護理措施藥物護理脫水治療：20%甘露醇用量250ml，15-30min滴完檢測24小時出入水量及電解質(zhì)檢測心肺功能停藥時應逐漸減量或延長給藥間隔激素治療：地塞米松、氫化可的松檢測不良反應顱內(nèi)壓增高--護理措施輔助過度換氣的護理目的是排出體內(nèi)co2，減少腦血流量維持PaO2于90-100mmHg，PaCO225-30mmHg為宜持續(xù)時間不宜超過24小時。顱內(nèi)壓增高--護理措施冬眠低溫治療的護理目的是降低腦耗氧量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，降顱壓降溫方法：先冬眠后降溫，每小時體溫下降1℃，肛溫32-34℃為宜觀察病情：P＞100次/分、BP＜100mmHg、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應及時通知醫(yī)師飲食并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷復溫：先停降溫，后停藥，任其自然復溫顱內(nèi)壓增高--護理措施腦室引流的護理引流管的安置控制引流速度和量保持引流通暢觀察并記錄引流腦脊液的顏色、量及性質(zhì)嚴格無菌操作拔管顱內(nèi)壓增高--護理措施防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝臥床休息穩(wěn)定病人情緒保持呼吸道通暢避免劇烈咳嗽和便秘控制癲癇發(fā)作躁動的處理顱內(nèi)壓增高--護理措施病情變化的觀察意識狀態(tài)（Glasgow昏迷評分法）生命體征瞳孔變化肢體活動顱內(nèi)壓監(jiān)護意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍減弱不能不能昏迷無無防御明顯減弱不能不能深昏迷無無無不能不能格拉斯哥評分法睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2吐詞不清3刺痛能回縮4無反應1有音無語2刺痛時屈曲3不能發(fā)音1刺痛時過伸2無動作1格拉斯哥評分法睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2吐詞不清3刺痛能回縮4無反應1有音無語2刺痛時屈曲3不能發(fā)音1刺痛時過伸2無動作1顱內(nèi)壓增高--健康教育病情變化的觀察病人經(jīng)常頭痛并進行性加重，伴有嘔吐，經(jīng)一般治療無效，應及時到醫(yī)院做檢查生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征腦疝得到有效預防，或出現(xiàn)腦疝征象能及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝當顱腔內(nèi)某一分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理孔道或裂隙中，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brainherniation）枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔腦疝小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）大腦鐮下疝（扣帶回疝）解剖學基礎

小腦幕切跡裂孔：中間有中腦在通過，外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自中腦的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。還有大腦后動脈、中腦導水管等重要結(jié)構(gòu)幕上病變—顱內(nèi)壓升高—幕上下腔形成壓力差

移位的顳葉溝回在小腦幕切跡處擠壓腦干，腦干實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉。同側(cè)的大腦腳及動眼神經(jīng)受壓可產(chǎn)生對側(cè)偏癱，動眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。使腦脊液循環(huán)通路受阻臨床表現(xiàn)①劇烈頭痛：其程度較腦疝前加劇,并有煩躁不安。

②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷至深昏迷。

③瞳孔改變：患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍消失，最后腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。

④運動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。最后雙側(cè)肢體自主活動消失，去腦強直發(fā)作。

⑤生命體征紊亂：腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，表現(xiàn)為呼吸、心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低。體溫可高達41℃以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。枕骨大孔疝枕骨大孔:顱腔與脊髓腔相連處的出口。通過此孔：延髓下端；小腦扁桃體；小腦延髓池；四腦室中孔

枕骨大孔疝的形成：顱后窩占位易使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管上端。結(jié)果：延髓受壓，四腦室中孔堵塞及枕大池受壓臨床表現(xiàn)(1)劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。

(2)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。

(3)延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。

(4)因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。晚期才出現(xiàn)雙瞳散大。幕上腔占位病變易形成天幕裂孔疝幕下腔占位病變易形成枕骨大孔疝鑒別小腦幕切跡疝Tentorialherniation小腦扁桃體疝Tonsilleherniation疝發(fā)生部位小腦幕切跡(天幕裂孔)枕骨大孔疝出的組織顳葉海馬回、鉤回小腦扁桃體引起腦疝原發(fā)病灶部位在小腦幕以上，多見大腦半球在小腦半球或中線區(qū)病灶被累及的腦組織中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦腳、動眼神經(jīng)延髓，