一、中醫(yī)病名脅痛、黃疸、腹痛。二、中醫(yī)診斷(疾病診斷+證候診斷)(一)疾病診斷脅痛：(1)一側或兩側脅肋疼痛，疼痛性質可為刺痛、脹痛、隱痛、悶痛或竄痛。

(2)常因情緒不快、進食油膩、勞累受涼等反復發(fā)作。當前第1頁\共有63頁\編于星期六\18點黃疸：(1)目黃、膚黃、尿黃，以目黃為主。(2)可有納呆厭油、惡心、嘔吐，神疲乏力，或大便顏色變淡。黃疸嚴重者皮膚瘙癢。腹痛：胃脘與季肋以下，恥骨毛際以上的腹部發(fā)生疼痛的癥狀。當前第2頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第3頁\共有63頁\編于星期六\18點(二)證候診斷1．肝膽氣郁證：①右脅或上腹部輕度疼痛（隱痛或絞痛）。②遇怒加重。③脈弦。④伴胸悶、食欲不振、惡心噯氣、口干口苦、大便不爽。當前第4頁\共有63頁\編于星期六\18點2．肝膽濕熱證：①右脅或疼痛拒按。

②惡寒身熱。③身目發(fā)黃。④舌紅、苔黃膩，脈弦滑數。⑤伴脘腹脹滿、胸悶納呆、惡心嘔吐、口苦口黏、小便黃赤、大便不爽。當前第5頁\共有63頁\編于星期六\18點3．熱毒內蘊證：①右脅或上腹部疼痛拒按。②寒戰(zhàn)高熱。③黃疸加重。④重者聲音低微，表情淡漠，四肢厥冷，呼吸急促，神昏譫語。⑤舌質絳紅或紫，舌質干燥，苔膩或灰黑。脈弦數或細數。⑥尿短赤，大便秘結。當前第6頁\共有63頁\編于星期六\18點4．肝陰不足證：①右脅或上腹部隱痛，略有灼熱感。②伴午后低熱或五心煩熱，少寐多夢，急躁易怒，頭暈目眩，口燥咽干，目澀。③舌紅，可見裂紋，苔少或光剝苔；脈弦細或沉細。當前第7頁\共有63頁\編于星期六\18點5膽郁脾虛證：①右脅或上腹部輕度隱痛或脹滿不適。②脈弦細或沉細，舌淡或淡紅，苔白。③伴食欲不振，噯氣或惡心，疲倦乏力，大便溏。當前第8頁\共有63頁\編于星期六\18點輕：肝膽氣郁證，肝陰不足證，膽郁脾虛證特點：輕度膽絞痛中：肝膽濕熱證特點：明顯膽絞痛+膽道感染+黃疸（腹痛+發(fā)熱+黃疸）三聯征重：熱毒內蘊證特點：膽絞痛+嚴重膽道感染+黃疸+敗血癥+休克（五聯征）當前第9頁\共有63頁\編于星期六\18點三、治療(分證論治，分期論治

)(一)分證論治1．肝膽氣郁證。治法：疏肝利膽，理氣導滯。處方：柴胡疏肝散加減。藥物：柴胡、白芍、枳殼、香附、川芎、陳皮、金錢草、雞內金，延胡、甘草。加減：氣郁化火者加丹皮、梔子、黃芩；脅下刺痛固定不移、舌紫暗有血瘀者加丹參、莪術。中成藥選用：舒肝利膽片。當前第10頁\共有63頁\編于星期六\18點2.肝膽濕熱證。治法：利膽通腑，清熱祛濕。處方：大柴胡湯+茵陳蒿湯加減。藥物：柴胡、黃芩、厚樸、枳實、法夏、白芍、金錢草、茯苓、茵陳、郁金、大黃、甘草。加減：腹脹甚，大便秘結者，大黃用至20～30g，并加芒硝、萊菔子。

中成藥：消炎利膽片。當前第11頁\共有63頁\編于星期六\18點3．熱毒內蘊證治法：清熱解毒，瀉火通腑。處方：大柴胡湯+黃連解毒湯加減。藥物：柴胡、白芍、大黃、芒硝、枳實、厚樸、茵陳蒿、黃連、黃芩、梔子、金錢草、虎杖、甘草。加減：高熱不退者合安宮牛黃丸；黃疸明顯者加龍膽草。中成藥：消炎利膽片。當前第12頁\共有63頁\編于星期六\18點4.肝陰不足證：治法：滋陰清熱，疏肝利膽。處方：一貫煎加減。藥物：生地、沙參、麥冬、赤芍、枸杞子、川楝子、金錢草、郁金、雞內金、延胡、甘草。加減：內熱口干、舌紅少津者加天花粉、玄參；陰虛火旺者加知母、黃柏。中成藥：膽舒膠囊。

當前第13頁\共有63頁\編于星期六\18點5.膽郁脾虛證：治法：健脾益氣，疏肝利膽，化瘀散結。方藥：膽胃舒顆粒中成藥選用：膽舒膠囊。

當前第14頁\共有63頁\編于星期六\18點(二)分期論治緩解期、發(fā)作期、圍取石期、術后期。當前第15頁\共有63頁\編于星期六\18點相關中醫(yī)治療技術一、推按運經儀作用：利膽排石原理：節(jié)律性電刺激經絡穴

1、位使膽汁分泌增加

2、膽道收縮

3、右上腹、右肋部、右腰部肌群節(jié)律性收縮對膽道的按壓作用

當前第16頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第17頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第18頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第19頁\共有63頁\編于星期六\18點二、耳針貼壓按壓刺激耳穴使膽汁分泌增加、膽管收縮方便病人在家治療三、電針當前第20頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第21頁\共有63頁\編于星期六\18點1．緩解期的治療特點：結石存在于膽道系統(tǒng)，人石共存，但無癥狀或癥狀輕微，有癥者常屬肝膽氣郁、膽郁脾虛、肝陰不足等證。治療目標：①保守治療：預防急性發(fā)作，維護膽囊、膽道的收縮功能，溶石或阻止結石增大。②排石治療當前第22頁\共有63頁\編于星期六\18點

⑴保守治療：①中藥治療治法：根據所屬肝膽氣郁、膽郁脾虛、肝陰不足不同證型予分證論治。在中藥中加入化石溶石之品，如金錢草、雞內金等。②耳壓治療治法：疏肝，利膽，健脾。取穴：肝、膽、脾、三焦等。當前第23頁\共有63頁\編于星期六\18點⑵排石治療（總攻療法）上午空腹8:30中藥排石湯：金錢草、雞內金、海金沙、大黃、枳實、厚樸、郁金、川楝子、茵陳、甘草。9:30嗎啡5mg皮下注射10:1533﹪硫酸鎂40ml口服10:200.5﹪稀鹽酸30ml口服10:25脂餐（油煎雞蛋2個）19:30推按運經儀排石治療（或耳針或電針）當前第24頁\共有63頁\編于星期六\18點

排石治療適應癥

①膽囊結石

結石直徑≦0.5cm，數量≤3枚者。

推按運經儀手法：左側臥位，取穴膽囊點、右膽俞，30分鐘/次，1次/日。

②肝外膽管結石(膽總管)

結石直徑≦0.8cm、數量≤2枚者。

推按運經儀手法：坐位，取穴膽囊點、右膽俞，30分鐘/次，1次/日。當前第25頁\共有63頁\編于星期六\18點③肝內膽管結石

必要時可行排石治療。

推按運經儀手法：坐位，取穴梁門、期門、右膽俞，20分鐘/次，2次/日。排石治療并發(fā)癥當前第26頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第27頁\共有63頁\編于星期六\18點

2.發(fā)作期(1)中藥治療依癥狀由輕到重依次辯證為

肝膽氣郁、肝膽濕熱、熱毒內蘊，根據證型不同予分證論治。

(2)推按運經儀或耳壓治療

①止痛治療。

②排石治療。有利：順水推舟。

不利：病人狀態(tài)。當前第28頁\共有63頁\編于星期六\18點

3.圍取石期

內鏡（膽道鏡、十二指腸鏡ERCP、腹腔鏡）及開放手術取石、膽囊切除術后存在的并發(fā)癥：①膽道感染、結石殘留梗阻、肝功能受損②消化道出血③胰腺炎、腹膜炎④腸麻痹、胃腸功能障礙當前第29頁\共有63頁\編于星期六\18點膽管結石的內鏡治療一、十二指腸鏡乳頭切開取石術（ERCP、EST）當前第30頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第31頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第32頁\共有63頁\編于星期六\18點二、經皮經肝膽道鏡治療膽管結石當前第33頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第34頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第35頁\共有63頁\編于星期六\18點

錄像當前第36頁\共有63頁\編于星期六\18點經皮經肝竇道膽管取石當前第37頁\共有63頁\編于星期六\18點三、經口膽道內鏡當前第38頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第39頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第40頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第41頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第42頁\共有63頁\編于星期六\18點

3.圍取石期

內鏡（膽道鏡、十二指腸鏡ERCP、腹腔鏡）及開放手術取石、膽囊切除術后存在的并發(fā)癥：①膽道感染、結石殘留梗阻、肝功能受損②消化道出血③胰腺炎、腹膜炎④腸麻痹、胃腸功能障礙當前第43頁\共有63頁\編于星期六\18點臨床表現為：腹痛、腹脹、黃疸、大便不通、便血、納呆、惡心嘔吐、發(fā)熱，脈弦滑、舌紅、苔黃膩。中醫(yī)認為其病機是濕熱蘊結中焦(肝膽和脾胃)、阻滯氣機、腑氣不通，中藥治療的目的是縮短圍取石期、減輕圍取石期的癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、盡早恢復肝膽胃腸功能治法：利膽排石、通腑行氣、清熱化濕當前第44頁\共有63頁\編于星期六\18點治法：利膽排石、通腑行氣、清熱化濕我科經驗方膽石術后方，由金錢草、大黃、枳實、延胡、海螵蛸、法夏等組成。加減：出血加血余炭、白及，嘔吐加柿蒂、生姜，熱甚加黃芩，濕重加茯苓，黃疸較深加茵陳，脾虛加黨參、白術，陰虛加生地、麥冬。當前第45頁\共有63頁\編于星期六\18點

4.術后期

結石取盡，并順利渡過圍取石期后

術后期的治療---結石復發(fā)的預防。當前第46頁\共有63頁\編于星期六\18點預防膽結石復發(fā)的意義雖然微創(chuàng)的方法使取石越來越容易，但結石的復發(fā)仍高居不下，多次取石增加病人的痛苦和經濟負擔。預防復發(fā)的成效決定取石術式的選擇膽系結石復發(fā)的預防是世界性難題當前第47頁\共有63頁\編于星期六\18點膽囊結石的微創(chuàng)治療

1、膽囊摘除術（腹腔鏡）優(yōu)點：根除膽囊結石缺點：消化功能受到一定影響，有腹瀉、膽汁返流性胃炎、膽總管結石、乳頭括約肌功能紊亂等副作用當前第48頁\共有63頁\編于星期六\18點

2、保膽取石術優(yōu)點：保持膽道系統(tǒng)結構完整性，創(chuàng)傷更輕缺點：有一定的復發(fā)率當前第49頁\共有63頁\編于星期六\18點保膽取石的方法1、右脅下小切口膽囊取石術2、經皮經肝竇道取石術3、腹腔鏡下保膽取石術當前第50頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第51頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第52頁\共有63頁\編于星期六\18點膽系結石復發(fā)的預防是世界性難題，尚未找到有效可行的方法西藥：熊去氧膽酸，防石效果有限，肝腎功能異常等副作用中醫(yī)藥：正在探索中，顯示良好前景

當前第53頁\共有63頁\編于星期六\18點中藥的應用中成藥較合適原因：療程長，服用方便市面上的中成藥大多數以結石患者為治療對象，其治法以排石消炎為主，過于苦寒，日久傷胃

院內制劑：膽胃舒顆粒：金錢草，內金，黨參，白術，赤芍等當前第54頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第55頁\共有63頁\編于星期六\18點當前第56頁\共有63頁\編于星期六\18點我科經驗方---膽胃舒顆粒：按利膽健脾治法組方。中醫(yī)立法依據：

1.取石后中醫(yī)證型分析：

術后期的臨床特點：沒有明顯癥狀，或僅有脅腹脹悶、納少、乏力等癥狀，脈弦細或沉細，舌淡或淡紅，苔白，中醫(yī)病機屬膽郁脾虛證。分析1528例，有證可辨者：肝郁脾虛37.2％，肝膽氣滯12.3％，脾虛10.3％，肝陰不足3.6％，當前第57頁\共有63頁\編于星期六\18點2、結石形成的病因病機脾胃氣虛——痰濕內生——阻滯肝膽肝膽氣滯——疏泄失常均導致膽汁瘀積，日久結成砂石當前第58頁\共有63頁\編于星期六\18點