中國帕金森病治療指南（第四版）：精神及認知障礙的治中國帕金森病治療指南（第四版）：精神及認知障礙的治療帕金森病的非運動癥狀主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障帕金森病的非運動癥狀主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障狀的同時也需要管理患者的非運動癥狀。2020年122020年12月，《中國帕金森病治療指南》（第四版；以下簡稱《指南》）正式發(fā)布。以下簡要介紹《指南》有關(guān)精神及認知障礙的治療建議?！吨改稀分赋觯两鹕∽畛Ｒ姷木窦罢J知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺和妄想、沖動強迫行為和認知減退及癡呆。慮、幻覺和妄想、沖動強迫行為和認知減退及癡呆。首先需要甄別精神及認知障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導致。若是前者，則需根據(jù)最易誘發(fā)的幾率而依次逐減或停用如下抗首先需要甄別精神及認知障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導致。若是前者，則需根據(jù)最易誘發(fā)的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、單胺氧化酶B型抑制劑、多巴胺受體激動劑多巴劑量，但要警惕可能帶來加重帕金森病運動癥狀的后果。如果藥物多巴劑量，但要警惕可能帶來加重帕金森病運動癥狀的后果。如果藥物1.抑郁、焦慮和淡漠1.抑郁、焦慮和淡漠約35%的帕金森病患者伴隨抑郁，31%的患者伴隨焦慮，其中抑郁伴焦慮的類型居多。抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運動癥狀無明確相關(guān)性，治療策略包括心理咨詢、藥物干預和重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。當抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時，可加用DAs、抗抑郁藥物包焦慮的類型居多。抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運動癥狀無明確相關(guān)性，治療策略包括心理咨詢、藥物干預和重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。當抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥。ss和s（A級。目前，DAs類中的普拉克索和SNRIs藥物文拉法辛證據(jù)較充分（MDS指南：證據(jù)有效，臨床有用）；TCAs藥物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁癥狀證據(jù)其次指南：證據(jù)可能有效，臨床可能有用但需要注意的是TCAs藥物存在膽堿能不良反應和心律失常的不良反應，不建議用于認知受損的老年患者；其他SSRIs和SNRIs類藥物如西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs藥物阿米替林臨床療效結(jié)果不一（MDS循證：證據(jù)不充分，臨床可能有用）。但需注意，SS西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs藥物阿米替林臨床療效結(jié)果不一（MDS循證：證據(jù)不充分，臨床可能有用）。但需注意，SSRIs在某些患者中偶爾會加重運動癥狀；西酞普蘭日劑量20mg以上可能在老年人中引起長QT間歇，需謹慎使用。目前關(guān)于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用。物、心理治療等；對于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用?；糜X和妄想（如幻覺和妄想（如幻覺和妄想等發(fā)生率為其中視幻覺是最常見癥狀。首先要排除可能誘發(fā)精神癥狀的抗帕金森病藥物，尤其是抗膽堿能藥、首先要排除可能誘發(fā)精神癥狀的抗帕金森病藥物，尤其是抗膽堿能藥、金剛烷胺和DAs證據(jù)更加充分，但是氯氮平會有1%~2%的幾率導致粒細胞缺乏癥，故證據(jù)更加充分，但是氯氮平會有1%~2%的幾率導致粒細胞缺乏癥，故需監(jiān)測血細胞計數(shù)，因此臨床常用喹硫平。需監(jiān)測血細胞計數(shù)，因此臨床常用喹硫平。另外，選擇性5-羥色胺2A反向激動劑匹莫范色林（MDS循證：證據(jù)另外，選擇性5-羥色胺2A反向激動劑匹莫范色林（MDS循證：證據(jù)有效，臨床有用）和地西泮很有效。西泮很有效。所有的精神類藥物都不推薦用于伴隨癡呆的帕金森病患者。所有的精神類藥物都不推薦用于伴隨癡呆的帕金森病患者。沖動強迫行為是困擾帕金森病患者的精神性非運動癥狀之一，主要包括：沖動控制障礙（ICDs）、多巴胺失調(diào)綜合征（DDS）和刻板行為（punding），后兩種也稱為ICDs的相關(guān)疾病。3種類型在帕金森病中的發(fā)生率分別為13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亞洲人群較西方人群低，礙（ICDs）、多巴胺失調(diào)綜合征（DDS）和刻板行為（punding），后兩種也稱為ICDs的相關(guān)疾病。3種類型在帕金森病中的發(fā)生率分別為13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亞洲人群較西方人群低，可能與使用抗帕金森病藥物劑量偏低有關(guān)。ICDs包括病理性賭博、強迫性購物、性欲亢進、強迫性進食等；DDS是一種與多巴胺能藥物濫用或成隱有關(guān)的神經(jīng)精神障礙，患者出現(xiàn)嚴重的但可耐受的異動癥、“關(guān)”期的焦慮以及與多巴胺藥物成癮性相關(guān)的周期性情緒改變；刻板行為是一種重復、無目的、無意義的類似于強迫是一種與多巴胺能藥物濫用或成隱有關(guān)的神經(jīng)精神障礙，患者出現(xiàn)嚴重的但可耐受的異動癥、“關(guān)”期的焦慮以及與多巴胺藥物成癮性相關(guān)的周期性情緒改變；刻板行為是一種重復、無目的、無意義的類似于強迫西等，并且這種刻板行為通常與先前所從事的職業(yè)或愛好有關(guān)。ICBs發(fā)病機制尚不明確，認為ICDs可能與多巴胺能神經(jīng)元缺失和多巴胺能藥物的使用有關(guān)，尤其是DAs，多巴胺能藥物異常激活突觸后D3胺能藥物的使用有關(guān)，尤其是DAs，多巴胺能藥物異常激活突觸后D3受體，引起異常興奮；DDS可能與左旋多巴或者短效的DAs（如阿撲嗎啡）濫用有關(guān)；刻板行為通常與長期過量服用左旋多巴或DAs有關(guān)，且常伴隨嚴重異動癥，同時與睡眠障礙、ICDs以及DDS有關(guān)。對ICDs的治療可減少DAs的用量或停用，若DAs必須使用，則可嘗（（（MDS阿片類拮抗劑（納曲酮和納美芬）治療可能有用，但尚需進一步研究。認知行為療法（CBT）也可以嘗試（MDS循證：可能有效，臨床可能有用）。認知行為療法（CBT）也可以嘗試（MDS循證：可能有效，臨床可能有用）。對對DDS可以通過皮下注射阿樸嗎啡得到改善?？梢酝ㄟ^皮下注射阿樸嗎啡得到改善。對刻板行為的治療，減少或停用多巴胺能藥物也許有效，但需要平衡刻板行為的控制和運動癥狀的惡化；氯氮平和喹硫平、金剛烷胺以及rT對刻板行為的治療，減少或停用多巴胺能藥物也許有效，但需要平衡刻板行為的控制和運動癥狀的惡化；氯氮平和喹硫平、金剛烷胺以及rTMS可能改善癥狀，但需進一步驗證。以上3種ICBs的治療尚缺乏有效的循證干預手段，臨床處理比較棘手，因此重在預防。認知障礙和癡呆25%~30%的帕金森病患者伴有癡呆或認知障礙。臨床上首先需排除可能影響認知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物25%~30%的帕金森病患者伴有癡呆或認知障礙。臨床上首先需排除可能影響認知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發(fā)因素后可應用膽堿酯酶抑制劑，其中利伐斯的明證據(jù)