糖尿病的心血管病變第一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)糖的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常遺傳易感性DM血管并發(fā)癥的病理生理機(jī)制第二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三正常的凝血及纖溶途徑，及糖尿病患者所發(fā)生的異常組織因子因子VII因子X(jué)II、XI、IX因子VIII凝血途徑外源途徑內(nèi)源途徑因子X(jué)a凝血酶原凝血酶XIIIa纖維蛋白原纖維蛋白穩(wěn)定的纖維血栓形成蛋白元凝塊脂蛋白(a)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)組織纖溶酶原激活物(tPA)纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)內(nèi)源性外源性--纖溶途徑內(nèi)皮細(xì)胞損傷vonWillebrand因子血小板聚集纖維蛋白原血液粘滯度

vonWillebrand因子血小板活性

PAI-1脂蛋白(a)糖尿病患者發(fā)生的異常情況凝血纖溶第三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病患者凝血及纖溶途徑的異常纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致易發(fā)生凝血，使血液粘滯性升高；纖維蛋白原水平的升高可以使血小板被激話(huà)，并且促使血小板在內(nèi)皮細(xì)胞上粘附vonWillebrand因子水平升高纖溶酶原激活物抑制因子–1(PAI-1)水平顯著升高脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生第四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈粥樣硬化性病變形成的機(jī)理內(nèi)層中層內(nèi)彈力板層血管平滑肌細(xì)胞巨嗜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板泡沫細(xì)胞生長(zhǎng)因子前列腺素高血糖血脂異常高血壓血液流變學(xué)異常內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖胰島素(？)血小板產(chǎn)生的前列腺素等血小板聚集及粘附胰島素(？)生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)激素(？)胰島素(？)脂蛋白異常動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成巨嗜細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生移動(dòng)脂肪合成及在斑塊中沉積第五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三高胰島素血癥的病理作用(1)對(duì)動(dòng)脈血管壁的影響

增加膽固醇的合成

增加低密度脂蛋白的結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞肥大、移動(dòng)動(dòng)脈血管壁增厚血管平滑肌細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞第六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三高胰島素血癥的病理作用(2)引起高血壓

增加交感神經(jīng)活性增加兒茶酚胺釋放增加腎臟鈉儲(chǔ)留增加血管平滑肌細(xì)胞Na+-k+泵的活性

(導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮)第七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三高胰島素血癥的病理作用(3)引起血液某些物質(zhì)發(fā)生異常變化

肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成增加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高)肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞中纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纖溶)第八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三胰島素抵抗綜合癥(X綜合癥)

1998年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖耐量低減、血脂異常及高血壓統(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”。目前研究發(fā)現(xiàn)，還有一些其它異常情況與此綜合癥相伴隨，這些異常為軀干(向心)性肥胖及血漿尿酸水平升高。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三代謝綜合征胰島素的靶組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低（對(duì)胰島素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝臟、脂肪組織；與遺傳有關(guān)，但是多種后天因素可以使之加重。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三代謝綜合征的描述（WHO——1999）在糖耐量異常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一個(gè)以上的心血管病危險(xiǎn)因素。1998年：REAVEN首次描述，命名為SYNDROMX。在最初描述中未包括肥胖。臨床流行病學(xué)證據(jù)：代謝綜合征存在于多種種族人群。名稱(chēng)的演變：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這些因素的共同病因。這意味著：對(duì)具有代謝綜合征特征的高血糖病人的治療，不僅僅是控制血糖，而是包括對(duì)所有心血管疾病危險(xiǎn)因素的處理。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征)主要特征高胰島素血癥IGT或2型糖尿病高血壓高TG血癥低HDL-C血癥主要特征的擴(kuò)展肥胖（內(nèi)臟型肥胖）小而密的LDL↑餐后高脂血癥內(nèi)皮功能紊亂纖溶系統(tǒng)異常（PAI-1↑）多囊卵巢綜合征第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三代謝綜合征的判斷（WHO—１９９９）同時(shí)伴有以下胰島素抵抗特點(diǎn)２項(xiàng)或２項(xiàng)以上時(shí)，可以判別為代謝綜合征?！馡GT,或２型糖尿??；●胰島素抵抗（鉗夾試驗(yàn)）；●動(dòng)脈血壓≥140/90mmHG;●血漿ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL－C降低(0.9mmol/L男），（1.0mmol/L女）；●中心性肥胖；●微蛋白尿；其它：高尿酸血癥、凝血－抗凝機(jī)制異常。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三胰島素抵抗綜合癥(圖)X綜合癥纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)高血壓甘油三酯中央性(中心性)高密度脂蛋白膽固醇肥胖葡萄糖耐量低減細(xì)胞功能異常2型糖尿病胰島素抵抗高胰島素血癥動(dòng)脈粥樣硬化形成大血管病變第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三胰島素原及胰島素原樣分子與心血管病變研究表明2型糖尿病患者的高胰島素血癥有可能是“高胰島素原血癥”而“低胰島素血癥”。雖然胰島素原樣分子降低血糖的作用較弱，但是，它可以有前面所提到的胰島素其它生物作用，即對(duì)動(dòng)脈血管壁產(chǎn)生影響、引起高血壓促進(jìn)VDL、PAI-1合成等。胰島素原樣分子水平與心血管病變危險(xiǎn)之間，存在著顯著的相關(guān)關(guān)系。糖尿病患者中，由高胰島素血癥所引起的心血管病變，在很大程度上是由高胰島素原血癥所導(dǎo)致的。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三節(jié)省基因表型假說(shuō)宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良遺傳因素+-

胰島素分泌

胰島素抵抗

微量白蛋白尿

LDL:HDL纖維蛋白原膽固醇

甘油三酯PAI-1形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)性升高細(xì)胞質(zhì)量及血管供應(yīng)中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供應(yīng)減少腎臟質(zhì)量或者血管供應(yīng)肝臟內(nèi)代謝異常高血壓葡萄糖耐量異常2型糖尿病血脂異常出現(xiàn)凝血傾向第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三引起糖尿病心血管并發(fā)癥的

危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓血脂異常微量白蛋白尿第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三微量白蛋白尿與心血管病變的相關(guān)關(guān)系高血壓內(nèi)皮細(xì)胞損傷血脂異常葡萄糖耐量異常微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)性升高遺傳因素Na+/H+泵活性(高血壓)血管基底膜更新異常胰島素抵抗脂肪代謝異常環(huán)境因素宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良肥胖易感因素第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病心血管病變的

流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的2-3倍第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病心血管并發(fā)癥的

臨床表現(xiàn)(1)糖尿病心肌病變：糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常。組織學(xué)改變?yōu)椋盒募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。在細(xì)胞水平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大以及心肌纖維化。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病心血管并發(fā)癥的

臨床表現(xiàn)(2)糖尿病大血管病變：糖尿病患者心血管病變的臨床表現(xiàn)與非糖尿病者一致，心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更為常見(jiàn)。糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高。下肢動(dòng)脈病變可以使患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行的癥狀。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病大血管病變的治療心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。通過(guò)胰島素治療，將糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以顯著降低患者心梗后的死亡率。心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療。如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病與腦血管病變第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三DM腦血管病的流行病學(xué)東方人比西方人腦血管病更突出發(fā)生率在女性更明顯↑缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)性↑3.8倍第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三DM腦血管病的臨床特征缺血性病變﹥﹥出血性無(wú)癥狀腦梗塞突出易發(fā)生再發(fā)腦梗塞與大腦功能障礙關(guān)系第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病血管病變的防治特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo)第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三生活方式的干預(yù)●飲食●運(yùn)動(dòng)●體重BMI﹤25●戒煙第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三針對(duì)發(fā)病機(jī)理的可能使用藥物抗凝劑抗氧化劑醛糖還原酶抑制劑

AGEs阻滯劑特異性PKC抑制劑第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓的控制第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）

最新推薦的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三影響血壓控制的主要障礙——————————————————————來(lái)自醫(yī)生來(lái)自病人——————————————————————態(tài)度（對(duì)血壓的重視程度）態(tài)度（信念、信任）知識(shí)背景對(duì)副作用過(guò)度擔(dān)心時(shí)間／實(shí)踐限制缺乏疾病知識(shí)血壓測(cè)量不準(zhǔn)確藥物價(jià)格僅僅重視短期目標(biāo)就醫(yī)條件（是否方便）—————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三降壓達(dá)標(biāo)治療的建議措施—————————————————————————————AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血壓超過(guò)目標(biāo)值15/10mmHG,Scr﹤1.8mg/dl血壓超過(guò)目標(biāo)值15/10mmHG,Scr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪類(lèi)利尿劑ACEI＋袢利尿劑仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHG）加用長(zhǎng)效CCB（中等劑量）仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHG）基礎(chǔ)脈率≧84次／分基礎(chǔ)脈率﹤84次／分小劑量β－blocker或α／βblocker

加用其它CCB類(lèi)藥物仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHG）可加用長(zhǎng)效α－blocker或轉(zhuǎn)至高血壓專(zhuān)科醫(yī)師第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病患者高血壓治療的指南注意：患有嚴(yán)重高血壓的患者通常在初患病時(shí)就需要一種或者兩種藥物的治療，而高血壓程度不嚴(yán)重的患者在開(kāi)始時(shí)需要進(jìn)行一般治療。嚴(yán)重的高血壓(如舒張壓大于110mmHg)確定顯著的高血壓除外誘發(fā)原因確定治療目標(biāo)一般治療教育改變飲食習(xí)慣鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)減少飲酒量戒煙檢查血脂水平達(dá)到良好血糖控制加入單一的、合適的一線(xiàn)用藥利尿劑，或阻滯劑，或鈣離子通道阻滯劑，或ACEI替換成其它適合的一線(xiàn)抗高血壓藥物加入其它適合的一線(xiàn)抗高血壓藥物，進(jìn)行藥物合理的聯(lián)合治療三聯(lián)用藥治療036912治療療程(月)第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三高血壓聯(lián)合治療的利與弊

聯(lián)合治療利弊利尿劑+ACEI

利尿劑可以減少細(xì)胞外液容量，因此使血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性升高，而ACEI的治療抑制了此系統(tǒng)的活性，并且保鉀的作用如果患者利尿劑劑量過(guò)量，ACEI治療容易使患者出現(xiàn)‘首過(guò)劑量’低血壓利尿劑+阻滯劑

_在2型糖尿病患者中，有可能加重高血糖

利尿劑+鈣離子拮抗劑

利尿劑可以降低由于使用鈣離子拮抗劑而導(dǎo)致的踝