特殊甲亢的診斷和處理第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容一、甲亢合并肝損二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亞臨床甲亢七、甲亢圍手術(shù)期的處理第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、甲亢合并肝損

第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）發(fā)生率臨床比較常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)生率45%～90%不等。黃疸：20%左右多數(shù)為肝酶輕到中度升高極少數(shù)可發(fā)生急性或亞急性肝壞死

AKP升高?

第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三(二)原因及機(jī)制1甲亢性：甲亢本身所致

A：肝臟相對(duì)缺氧（尤其肝小葉中央?yún)^(qū)）

B：甲亢并發(fā)甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。

C：甲亢合并營(yíng)養(yǎng)不良（多見(jiàn)長(zhǎng)期未獲控制者）

D：甲亢合并膽紅素代謝障礙

E：甲狀腺素直接作用于肝臟。

F：病理：肝臟淤血，肝細(xì)胞脂肪變性，中心性或局灶性壞死、肝實(shí)質(zhì)萎縮乃至肝硬化。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）原因及機(jī)制2甲亢合并藥物性肝損

A：PTU：以肝細(xì)胞損傷為主。轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率15%左右，多數(shù)在用藥2個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)較輕，臨床明顯的癥狀性肝炎的發(fā)生率約1%，偶可導(dǎo)致肝壞死。

B：他巴唑，以淤膽性肝炎為主，很少見(jiàn)。機(jī)制不明確，多數(shù)由免疫性因素介導(dǎo)。第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）原因及機(jī)制3甲亢合并肝炎

A：合并病毒性肝炎。

甲、乙、丙或其他病毒性肝炎

B：合并自身免疫性肝炎或膽管炎。少見(jiàn)。第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三(三)甲亢合并肝損害的處理

1、甲亢性肝損害

輕度臨床癥狀不明顯者，經(jīng)抗甲亢治療絕大多數(shù)可恢復(fù)。明顯肝功能損害者應(yīng)采取綜合處理。

A：保肝治療：如甘利欣、肝得健等

B：營(yíng)養(yǎng)支持：高碳水化合物、高維生素

C：淤膽為主者：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、門(mén)冬酸鉀鎂等。

D：合并甲亢心者：強(qiáng)心處理

第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物-首選他巴唑,也可PTU。甲亢性肝損害的出現(xiàn)并不能預(yù)示一定就藥物性肝損害F:不適合或不愿藥物治療者,可行I131治療G:有條件者：可試用血漿置換,以降低血循環(huán)T3T4水平H:臥床休息第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝損害

甲亢治療前后應(yīng)常規(guī)檢查肝功能，尤其在治療的早期階段。多數(shù)病情較輕，無(wú)需停藥。癥狀明顯的藥物性肝損應(yīng)及時(shí)停藥，并給予保肝治療。一般預(yù)后良好。

PTU致肝酶輕中度升高者，可考慮換他巴唑或行I131治療。他巴唑致肝臟郁膽者,糖皮質(zhì)激素治療,可考慮換PTU或行I131治療。第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、甲亢合并粒缺第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）發(fā)生率

他巴唑：0.8%左右

PTU：0.4%左右第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）發(fā)生時(shí)間一般發(fā)生在藥物治療開(kāi)始的前幾周或幾個(gè)月,半年后發(fā)生機(jī)會(huì)很少。粒缺的發(fā)生常比較突然，多數(shù)在1~2天之內(nèi)。難以預(yù)防，加強(qiáng)血象監(jiān)測(cè)，有利早期發(fā)現(xiàn)。第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）機(jī)制

不十分明確。多數(shù)認(rèn)為與免疫介導(dǎo)的粒細(xì)胞破壞有關(guān)。與個(gè)體特異性有關(guān)，易感人群存在與HLA的某些位點(diǎn)（B27）有關(guān)。服用PTU發(fā)生粒缺患者的淋巴細(xì)胞在體外再次暴露于PTU或他巴唑可見(jiàn)其發(fā)生母細(xì)胞性轉(zhuǎn)化。他巴唑和PTU之間常交叉，一般不相互替代治療。

第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）處理1開(kāi)始應(yīng)用PTU或他巴唑之前檢測(cè)血象，在治療的開(kāi)始數(shù)周或數(shù)月之內(nèi)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象，如保持穩(wěn)定或輕度下降后又恢復(fù)正常，應(yīng)持續(xù)治療；若多次測(cè)定血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈下降趨勢(shì)，應(yīng)建議停用抗甲亢藥物。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）處理2監(jiān)測(cè)血象多數(shù)無(wú)法預(yù)測(cè)或避免藥物性粒缺，但可有助早期發(fā)現(xiàn)。一旦決定服用抗甲狀腺藥物，醫(yī)師應(yīng)告知患者，一旦出現(xiàn)咽痛和發(fā)燒應(yīng)立即停藥并前往醫(yī)院就診3粒缺一旦發(fā)生立即停用所用抗甲亢藥物，即使經(jīng)治療粒細(xì)胞恢復(fù)后，也不再使用硫脲藥物。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）處理4多數(shù)合并感染，應(yīng)給予有效的廣譜抗生素治療，一般在1~2周內(nèi)白細(xì)胞可恢復(fù)正常5應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮質(zhì)激素或G-CSF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可明顯縮短粒細(xì)胞的恢復(fù)時(shí)間6適當(dāng)給予支持治療7粒細(xì)胞恢復(fù)正常后應(yīng)改用手術(shù)或I131同位素治療甲亢。第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并妊娠第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

合并妊娠的分類(lèi)妊娠合并甲亢的發(fā)生率0.2%~4%不等。1原有甲亢基礎(chǔ)上合并妊娠2妊娠期初發(fā)甲亢3HCG相關(guān)性甲亢:HCG與TSH的a亞基相同,兩者的受體分子結(jié)構(gòu)十分相似,故HCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關(guān)性甲亢往往隨血HCG的變化而消長(zhǎng)，中止妊娠或分娩后消失。

第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）甲亢對(duì)妊娠的影響母體

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象、感染

第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）甲亢對(duì)妊娠的影響胎兒

新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、發(fā)育異常、死胎文獻(xiàn)報(bào)道

足月小樣兒發(fā)生率9倍死胎4倍早產(chǎn)4倍甲狀腺危象（母）10倍

第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）診斷要點(diǎn)1原有甲亢者合并妊娠診斷不難2既往無(wú)甲亢病史者，孕期出現(xiàn)甲狀腺腫大，高代謝癥狀并伴突眼；孕期進(jìn)展而體重?zé)o增加3血FT3、FT4明顯升高，TSH＜0.1mU/L4Graves病者甲狀腺自身抗體（TRAb、TGA、TMA）陽(yáng)性注意妊娠期高代謝癥群與甲亢類(lèi)同，也可甲狀腺大，妊娠期體重增加可掩蓋甲亢時(shí)體重下降，妊娠期E2↑→TBG↑→總T3，總T4↑

妊娠期不可作攝131I率檢查,不行T3T4檢查而行

FT3

FT4檢查.第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（四）治療原則

1目標(biāo)

在最短時(shí)間內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，盡可能保證母體及胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生

早期(1-3個(gè)月,足量;4-6月(胎兒甲狀腺發(fā)育成熟),及時(shí)減量;7-9個(gè)月(大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期),減至維持量，避免甲減。整個(gè)治療期間,維持甲狀腺功能處于正常稍高水平。

2對(duì)癥處理

病情輕者給予鎮(zhèn)靜劑和休息

第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）

（1）PTU300mg/日為首選藥物，易與血漿蛋白結(jié)合，不易透過(guò)胎盤(pán)。臍帶血及胎兒血與母體血清藥物濃度比0.27-0.35

：1

（2）MMI20mg/日臍帶血及胎兒血清與母體血清藥物濃度比0.72-1.0：1

可能引起先天性頭皮缺損及其他胚胎發(fā)育不良第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（四）治療原則

3抗甲狀腺藥物（ATD）

減量3－8W后，甲狀腺功能恢復(fù)正常，臨床癥狀改善停藥最小劑量維持，持續(xù)數(shù)月甲狀腺功能正常

4甲狀腺素一般不用，有爭(zhēng)議。

5β－受體阻滯劑爭(zhēng)議，一般不用

6131碘治療孕期和哺乳期禁用第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（四）治療原則手術(shù)治療妊娠4-6個(gè)月進(jìn)行藥物治療失敗或過(guò)敏實(shí)質(zhì)性多發(fā)性腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺壓迫癥狀疑有甲狀腺癌變第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（五）圍產(chǎn)期處理

加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，妊娠36周時(shí)應(yīng)提前住院待產(chǎn)終止妊娠的指征

重癥用PTU400mg/日，MMI30mg/日

合并心衰第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（五）圍產(chǎn)期處理

產(chǎn)后立即留臍血測(cè)FT3、FT4、TSH，評(píng)估新生兒甲狀腺功能，酌情處理產(chǎn)后甲亢復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)注意觀察產(chǎn)后哺乳乳汁中PTU濃度為同期血濃度10％，產(chǎn)后需服藥者，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、甲亢危象第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）病因

是本病惡化時(shí)嚴(yán)重的表現(xiàn)，病因未明?？赡芘c交感神經(jīng)興奮，CA的反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。

T3T4明顯增高，但未必高于一般甲亢。危象的發(fā)生與T3T4水平無(wú)平行關(guān)系與甲狀腺素水平無(wú)平行關(guān)系.第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）誘因感染、應(yīng)激(軀體創(chuàng)傷、感染心腦血管事件等）、甲亢未控制行手術(shù)治療，放射性碘治療早期，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷，突然停用抗甲狀腺藥物,及其他嚴(yán)重軀體性疾病。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）臨床表現(xiàn)和診斷

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)

高熱

T＞39oC，大汗淋漓，脫水，休克等，

HR

＞140—240次/分，AF，心衰，

消化道癥狀加重惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等

神志改變焦慮、煩躁不安，嗜睡或昏迷

循環(huán)衰竭：低血壓或休克

實(shí)驗(yàn)室檢查僅供參考。

第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）治療1.防治感染、去除應(yīng)激因素；2.搶救措施1）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg口服或胃管注入→PTU200mg3次/日，癥狀緩解減至一般劑量2）抑制TH釋放服PTU后1-2小時(shí)再加復(fù)方碘口服液，首劑30—60滴→每6-8小時(shí)5-10滴；或碘化鈉0.5g-1.0g+10%GS500ml靜滴12-24小時(shí)，一般3-7日停藥，如碘過(guò)敏改用碳酸鋰0.5g-1.0g/天。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）治療3）降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)

B受體阻滯劑；腎上腺糖皮質(zhì)激素另外，碘劑、PTU、B受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）治療4）降低血TH濃度：還可以選擇血液透析、腹膜透析或血漿置換5）支持治療：補(bǔ)充能量，補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等；6）對(duì)癥治療：抗感染、降溫、吸氧及積極治療合并癥和并發(fā)癥；7）危象控制后：根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨?。第三十五?yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三五、甲亢合并糖尿病第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）病因文獻(xiàn)報(bào)告：甲亢患者行糖耐量試驗(yàn)，30%～50%呈糖尿病曲線。一般認(rèn)為：甲亢本身不導(dǎo)致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隱性患者轉(zhuǎn)為臨床糖尿病。甲狀腺素過(guò)多促進(jìn)肝糖原分解；加速腸道對(duì)糖的吸收甲亢加速胰島素的降解甲狀腺素加強(qiáng)兒茶酚胺的作用,拮抗胰島素并抑制胰島素的分泌同時(shí)存在遺傳有關(guān)的自身免疫缺陷第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）糖代謝紊亂的類(lèi)型1甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂，臨床比較常見(jiàn)特點(diǎn)：（1）以餐后高血糖為主，2～３h后恢復(fù)正常；空腹血糖不高或輕度升高。（2）胰島B細(xì)胞功能基本正常；（3）胰島自身抗體陰性；（4）甲亢控制后血糖恢復(fù)正常第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）糖代謝紊亂的類(lèi)型甲亢合并2型糖尿病，比較常見(jiàn)，二者可先后或同時(shí)發(fā)生，甲亢誘發(fā)或加重糖尿病。特點(diǎn)：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B細(xì)胞功能缺陷，胰島素抵抗；（4）胰島自身抗體陰性；（5）口服抗糖尿病藥物有效（5）甲亢控制后，糖尿病可減輕但持續(xù)存在第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）糖代謝紊亂的類(lèi)型甲亢合并1型糖尿病特點(diǎn)：（1）二者可先后或同時(shí)發(fā)生（2）空腹血糖和餐后血糖均明顯升高（3）可以酮癥或酮癥酸中毒起?。?）B細(xì)胞功能減低，胰島素釋放呈低平曲線（5）胰島B細(xì)胞抗體（ICA、GAD-Ab）常陽(yáng)性（6）口服抗糖尿病藥物無(wú)效（7）甲亢控制，糖尿病持續(xù)存在第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）治療甲亢導(dǎo)致糖代謝紊亂處理：主要控制甲亢，定期監(jiān)測(cè)血糖甲亢合并2型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿?。狠p型者飲食計(jì)劃或配合口服藥物；重型或明顯消瘦者胰島素治療第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）治療甲亢合并1型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預(yù)（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時(shí)也可手術(shù)（3）糖尿?。阂葝u素治療第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三六、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）概念

s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，無(wú)或僅有輕微非特異性臨床癥狀

第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）病因

Graves病早期

同位素治療后

甲狀腺素治療

自主功能性腺瘤

多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

甲狀腺炎

碘過(guò)多

含碘藥物及造影劑

第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）患病率

由于亞臨床甲亢多無(wú)臨床表現(xiàn)，而各報(bào)道

診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致以及研究人群的碘攝入量不

同，因此所報(bào)道的患病率亦不相同

Whickhamsurvey2-3%

FHS3.9%(>60year)

Coiorado2.1%

滕衛(wèi)平等1.1-3.9%

第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）臨床表現(xiàn)

亞臨床甲亢大多缺乏典型的臨床癥狀和

體征，在少數(shù)患者可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1、心臟影響

房顫；與TSH正常人群相比，房顫的危險(xiǎn)

度為1:3.1

心率增快、房早、左室舒張功能受損

左室射血分?jǐn)?shù)下降

第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2、骨質(zhì)疏松；亞臨床甲亢可加速絕經(jīng)后婦

女骨丟失，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)病率以及

骨折危險(xiǎn)度。但對(duì)于絕經(jīng)前婦女和男性

患者的骨代謝的影響尚無(wú)定論。

3、其他；有研究顯示老年亞臨床甲亢患者

情感異常尤其是抑郁癥和老年性癡呆發(fā)

生率高于對(duì)照人群。第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（五）診斷

sTSH<0.1mU/L，并重復(fù)一次

FT4FT3正常

必要時(shí)TRH興奮試驗(yàn)

排除其他可導(dǎo)致TSH降低的原因包括正常甲狀腺病態(tài)綜合征，下丘腦、垂體功能低下，妊娠，藥物（糖皮質(zhì)激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。

第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（六）亞臨床甲亢的轉(zhuǎn)歸

N=66隨訪1年第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（六）亞臨床甲亢的轉(zhuǎn)歸

N=85隨訪1-2年第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（七）治療

因亞臨床甲亢多數(shù)可轉(zhuǎn)為正?；蚓S持原狀，故大部分不需治療，但應(yīng)每3--6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能一次。如有下列情況應(yīng)予治療：

1、甲狀腺素替代過(guò)量—調(diào)整劑量

2、TRAb陽(yáng)性

3、自主功能腺瘤或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫

4、65歲以上

5、有甲亢癥狀

第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三七、甲亢圍手術(shù)期的處理第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）甲亢手術(shù)的分類(lèi)

1甲亢手術(shù)治療

2甲亢合并其他需手術(shù)治療的疾病

1.擇期手術(shù)

2.急癥手術(shù)或限期手術(shù)第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）甲亢手術(shù)治療

藥物（歐洲）或同位素（美國(guó)）治療常首選或作為基礎(chǔ)治療，某些情況下需手術(shù)治療1.適應(yīng)證

A，中重度甲亢，長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效；停藥后反復(fù)復(fù)發(fā)，或不愿堅(jiān)持服藥者或不能服藥者。

B，甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者

C，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢

D，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

F，懷疑合并惡性腫瘤

第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）甲亢手術(shù)治療

2術(shù)前準(zhǔn)備A