腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

麻醉科1*一、麻醉前病情評(píng)估及處理1、體液丟失？（1）出血：潰瘍、腫瘤、穿孔、食道靜脈曲張破裂、外傷性臟器破裂等血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估Hb、Hct、尿量評(píng)估擇期手術(shù)術(shù)前：Hb﹥10g/dlHct﹥30％合并心肌缺血、肺氣腫病人術(shù)中：Hb﹥10g/dlASAⅠ-Ⅱ病人：Hb﹥7g/dl；Hb﹤6-7g/dl時(shí)輸血PRBC補(bǔ)充量＝（Hct預(yù)計(jì)值－Hct實(shí)際值）×55×體重÷0.6尿量應(yīng)維持≥1～2ml/kg/h22（2）嘔吐或胃引流：幽門(mén)、腸梗阻等（3）腹瀉（4）隔離液體：腸梗阻時(shí)體液分隔至腸腔腹膜炎分隔至間質(zhì)組織處理：補(bǔ)液、輸血2、電解質(zhì)酸堿平衡？K+、Na＋、Cl-、Ca2+、Mg2+血?dú)夥治鎏幚恚簩?duì)因/對(duì)癥處理33、肝/腎功能障礙？低蛋白血癥影響麻醉藥的代謝處理：改善肝腎功能和支持療法4、凝血功能5、腹內(nèi)壓影響呼吸循環(huán)？肥胖腸梗阻大量腹水巨大腹腔內(nèi)腫瘤處理：輔助呼吸緩慢改變體位緩慢降低腹內(nèi)壓液體平衡治療血管活性藥物強(qiáng)心利尿46、肌松要求高7、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)←副交感N(+)←手術(shù)操作惡心、嘔吐、返流、誤吸BP↓、HR↓、心搏驟停8、急腹癥多見(jiàn)可能病情重可能感染出血休克飽胃可能合并多種內(nèi)科疾病無(wú)充分時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備處理：簡(jiǎn)單評(píng)估邊準(zhǔn)備邊處理邊手術(shù)邊麻醉5二、常用麻醉方法1、局部麻醉適應(yīng)癥：下腹部中小手術(shù)（疝、痔、瘺）方法：局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)點(diǎn)：安全、生理影響小缺點(diǎn):麻醉阻滯不全肌松差內(nèi)臟牽拉反應(yīng)劇烈局麻藥毒性反應(yīng)藥物：利多卡因羅哌卡因布比卡因6

2、椎管內(nèi)麻醉（1）腰麻優(yōu)點(diǎn)：起效快、阻滯完全、肌松好、臟器功能影響小、術(shù)中很少用輔助藥缺點(diǎn)：受手術(shù)部位和時(shí)間限制、頭痛藥物：布比卡因丁卡因常用于下腹、肛門(mén)、會(huì)陰手術(shù)（2）連續(xù)硬膜外阻滯我國(guó)目前最常用優(yōu)點(diǎn)：可以滿足整個(gè)盆腹腔手術(shù)的麻醉要求、不受手術(shù)時(shí)間限制、術(shù)后可實(shí)施PCEA缺點(diǎn)：內(nèi)臟牽拉反應(yīng)重、術(shù)中常需用輔助藥（3）腰硬聯(lián)合阻滯兼具腰麻和硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)（4）骶管阻滯73、全身麻醉優(yōu)點(diǎn)可滿足所有盆腹腔手術(shù)的麻醉要求（包括年老、體弱、肥胖、病情危重、不合作、椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的病人）不受手術(shù)部位和時(shí)間的限制無(wú)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)可控性好給氧充分8方法

吸入全麻、全憑靜脈全麻、靜吸復(fù)合全麻麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)和維持根據(jù)病人情況合理選用麻醉藥物不插管全麻適用于短小手術(shù)謹(jǐn)慎呼吸道管理插管全麻用于各類手術(shù)呼吸道管理方便9三、常見(jiàn)腹盆腔手術(shù)的麻醉處理1、胃腸手術(shù)的麻醉處理疾病特點(diǎn)以潰瘍、腫瘤多見(jiàn)伴發(fā)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良伴發(fā)水電解質(zhì)酸堿紊亂處理要點(diǎn)術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂術(shù)前應(yīng)支持治療。要求Hb≥100g/L，血漿總蛋白≥60g/L安置鼻胃管10●麻醉選擇青壯年病人可選擇硬膜外麻醉老年病人、衰弱病人、創(chuàng)傷大的手術(shù)可選擇全身麻醉

●監(jiān)測(cè)：ECGSpO2BPRF尿量ABPCVP血?dú)夥治鲶w溫

●維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定維持液體平衡出血量許可，可輸入3～4倍平衡液（勃力脈A、乳酸林格）或等量血漿代用品

●注意并存內(nèi)科疾病的處理112、膽道手術(shù)的麻醉處理

（1）疾病特點(diǎn)種類多膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲(chóng)膽管癌膽囊和膽管先天性異常壺腹部周圍癌等黃疸心律失常膽紅素、膽酸→迷走（＋）低血壓12出血傾向阻塞性黃膽→腸內(nèi)缺少膽汁→VitK吸收障礙→FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ↓→凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)→凝血時(shí)間延長(zhǎng)肝硬化←長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤積肝-腎綜合征←膽紅素＞40mmol/L。腎衰竭在黃疸病人的發(fā)生率為9%，一旦發(fā)生，則有50%的死亡率休克←膽道急性炎癥13膽-心反射手術(shù)刺激膽囊床、膽囊頸和膽總管→迷走N（＋）→血壓驟降、心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟停博防治預(yù)防麻醉前應(yīng)用足量阿托品利多卡因噴灑手術(shù)創(chuàng)面表面麻醉和膽囊頸封閉腹腔神經(jīng)叢阻滯治療停止手術(shù)刺激阿托品麻黃堿心臟停博則CPR大失血

14（2）麻醉處理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：利膽、VitK、并存疾病血清膽紅素＜25mmol/L凝血酶原時(shí)間不超過(guò)正常3s治療高血壓、糖尿病、心臟病術(shù)前應(yīng)用足量阿托品監(jiān)測(cè)必要時(shí)CVP、HCT監(jiān)測(cè)麻醉選擇硬膜外麻醉、全身麻醉均可以下情況以選擇全麻為宜肥胖病人難度大的手術(shù)老年病人心血管并存病嚴(yán)重的病人危重病人合理選用麻醉藥物禁用有肝腎損害的藥物肌松藥最好選用不經(jīng)肝臟和膽汁排泄的藥物，如阿曲庫(kù)銨防治膽-心反射

應(yīng)用止血藥

保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

急性化膿性膽管炎按中毒性休克處理輸液可以先輸膠體1000~1500ml，然后晶體，同時(shí)糾正代謝性酸中毒必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物153、胰腺手術(shù)的麻醉

（1）病人特點(diǎn)：

胰頭癌和十二指腸壺服癌多伴有阻塞性黃疸。肝功損害、凝血功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)衰弱、貧血?jiǎng)?chuàng)面大、滲血多、時(shí)間長(zhǎng)（2）麻醉前準(zhǔn)備支持治療高蛋白、高糖、低脂肪糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡維生素K、血漿

（3）麻醉選擇及處理

主要選擇全身麻醉

16*174、門(mén)脈高壓和脾切除手術(shù)的麻醉處理（1）門(mén)靜脈（2）病理生理肝硬變肝損害容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷加重；動(dòng)靜脈血氧差降低；肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路；門(mén)-肺靜脈分流出血傾向和凝血障礙纖維蛋白原缺乏血小板減少凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)第Ⅴ因子缺乏血漿溶纖維蛋白活性增強(qiáng)腹水、電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、低鉀血癥低蛋白血癥脾功能亢進(jìn)脾大、全血細(xì)胞減少、出血傾向等腎功能障礙氮質(zhì)血癥，少尿，稀釋性低鈉，代謝性酸中毒肝腎綜合征肝性腦病18*19（3）門(mén)脈高壓手術(shù)適應(yīng)癥主要取決于肝功能受損程度一般肝功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可予以手術(shù)Ⅲ級(jí)病人不宜手術(shù)手術(shù)方式有：脾切除、脾-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結(jié)扎門(mén)脈高壓癥肝功能分級(jí)肝功能分級(jí)ⅠⅡⅢ血清白蛋白（g/L）≥3526~34≤25凝血酶原時(shí)間（min）1~44~6＞6轉(zhuǎn)氨酶金氏法（U）賴氏法（U）＜100＜40100~20040~80＞200＞80腹水無(wú)少量易控制大量不易控制肝性腦病無(wú)無(wú)有（4）麻醉處理要點(diǎn)

關(guān)鍵：避免肝缺氧、缺血麻醉前保肝VitK支持調(diào)整水電解質(zhì)酸堿紊亂麻醉選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉常用凝血功能正常和全身情況好者可選硬膜外麻醉麻醉藥物：盡量避免選用加重肝損害和經(jīng)肝臟代謝的藥物（肌松藥首選卡肌寧）標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+特殊監(jiān)測(cè)維持有效循環(huán)血量根據(jù)監(jiān)測(cè)，維持出入量平衡術(shù)中禁忌一次性大量放腹水輸液時(shí)避免鈉負(fù)荷過(guò)重。不可大量輸入乳酸鈉林格氏液或N.S，否則會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫及時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿失衡保持血漿蛋白量維護(hù)血液氧輸送能力術(shù)中應(yīng)使HCT保持在30%左右貧血者可輸入濃縮紅細(xì)胞高濃度吸氧嚴(yán)防低血壓（≥10.67kPa)20*21補(bǔ)充凝血因子新鮮全血新鮮冰凍血漿血小板凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原處理大出血（2000ml以上）低中心靜脈壓(LowCVP)麻醉技術(shù)指手術(shù)中通過(guò)麻醉及其它醫(yī)療技術(shù)將中心靜脈壓（CVP）控制在0～5cmH2O水平，同時(shí)維持動(dòng)脈收縮壓≥90mmHg和心率穩(wěn)定，從而使術(shù)中出血量明顯減少的一門(mén)技術(shù)目前多用于肝葉切除手術(shù)，減少術(shù)中出血21

4、肝臟手術(shù)麻醉：

提高手術(shù)與麻醉安全的關(guān)鍵：控制失血和保護(hù)肝功能（1）肝臟手術(shù)病人的特點(diǎn)肝臟血供極為豐富，組織脆弱，術(shù)前應(yīng)給予高糖、高熱量、低脂肪、多種維生素糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂。有凝血功能障礙補(bǔ)充維生素K

22（2）麻醉選擇及處理原則要求：鎮(zhèn)痛完全，肌肉松弛滿意防止長(zhǎng)時(shí)間低血壓、缺氧麻醉選擇：方式全麻及氣管內(nèi)插管藥物盡量選擇對(duì)肝影響小的藥物對(duì)要阻斷肝門(mén)應(yīng)注意：①阻斷時(shí)間≤30分鐘②阻斷前注意

—擴(kuò)容膠體500—1000ml晶體500ml

—防止再灌注損傷地塞米松或?yàn)跛舅、圩钄嗪笞⒁饧涌燧斠憾喟桶发芨伍T(mén)開(kāi)放即刻緩慢放開(kāi)阻斷鉗防止心衰⑤加強(qiáng)監(jiān)測(cè)CVPABP血?dú)夥治瞿蛄康龋?）術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備23*245、腎、輸尿管手術(shù)麻醉該類手術(shù)需采用特殊體位側(cè)臥位側(cè)臥腎墊升起位膀胱截石位特殊體位影響呼吸循環(huán)麻醉選擇硬膜外麻醉常用于腎切除輸尿管切開(kāi)取石腎移植穿刺間隙：T10~T11椎間隙麻醉范圍：T5~L2麻醉藥物：1.5%~2%利多卡因0.75%~1%羅派卡因全身麻醉用于復(fù)雜腎、腎上腺手術(shù)或老年和并存嚴(yán)重心肺疾患的病人術(shù)中注意氣胸的發(fā)生和出血的處理24*256、盆腔手術(shù)的麻醉處理范圍：主要是子宮、膀胱、直腸腫瘤的手術(shù)注意特殊體位對(duì)呼吸循環(huán)的影響（頭低位、截石位等）麻醉選擇硬膜外麻醉、硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉最常用，麻醉平面達(dá)T6水平對(duì)創(chuàng)傷大的手術(shù)、惡病質(zhì)病人、并存內(nèi)科疾病嚴(yán)重的病人可以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，如宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)、全膀胱切除結(jié)腸（或回腸）膀胱成形術(shù)、直腸癌根治術(shù)等術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持出入量平衡25*267、急腹癥病人手術(shù)的麻醉處理（1）急腹癥特點(diǎn)：

起病急，病情重常常飽胃多繼發(fā)感染、出血性休克或感染性休克準(zhǔn)備時(shí)間倉(cāng)促難以做全面檢查麻醉危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥高涉及病種多：消化道大出血、穿孔、腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、腸梗阻、肝脾破裂、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)26*27

（2）麻醉處理要點(diǎn)抓緊時(shí)間術(shù)前訪視抽血待檢為麻醉期間病人的處理提供原始參考。對(duì)于大量出血的