癌痛規(guī)范化治療

當(dāng)前第1頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國(guó)家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一WHO把一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)當(dāng)前第2頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)癌痛的現(xiàn)狀全世界每年約有1700萬(wàn)新發(fā)腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數(shù)的85%。新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀當(dāng)前第3頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨(dú)、絕望，導(dǎo)致自殺對(duì)于晚期病人鎮(zhèn)痛是提高患者生活質(zhì)量極為重要的手段當(dāng)前第4頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出將疼痛列為第五大生命體征2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛當(dāng)前第5頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛患者說(shuō)痛就是痛！第十屆世界疼痛大會(huì)2002當(dāng)前第6頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)疼痛控制不好的原因世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍，疼痛控制依舊未達(dá)到最佳狀態(tài)足量使用鎮(zhèn)痛藥物的障礙缺乏規(guī)范化鎮(zhèn)痛的理念慢性疼痛的治療單一化由衛(wèi)生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國(guó)）協(xié)辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執(zhí)行當(dāng)前第7頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)疼痛的常見(jiàn)分類(lèi)按照疼痛時(shí)間和性質(zhì)分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理學(xué)分為傷害感受性疼痛（軀體痛和內(nèi)臟痛）和神經(jīng)病理性疼痛。

當(dāng)前第8頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料當(dāng)前第9頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理；病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對(duì)疼痛的評(píng)估和處理，有疼痛護(hù)理單，病床旁有疼痛評(píng)分臉譜圖；能夠根據(jù)患者病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案。對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率不低于90%。當(dāng)前第10頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

疼痛評(píng)分法數(shù)字分級(jí)法臉譜法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)當(dāng)前第11頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。當(dāng)前第12頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)無(wú)可以睡眠

無(wú)法

劇痛入睡受影響入睡痛0123

45678910

當(dāng)前第13頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛評(píng)分量表如下：當(dāng)前第14頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為：輕度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛：疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛：疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位當(dāng)前第16頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)評(píng)估、滴定、再評(píng)估對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過(guò)程中的當(dāng)前第17頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛患者疼痛評(píng)分

≤3分24小時(shí)爆發(fā)性疼痛頻率≤3次目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時(shí)內(nèi)控制疼痛最終目標(biāo)是：無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)癌痛藥物的規(guī)范化使用物理治療心理治療藥物治療神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯植入設(shè)備外科治療非甾體抗炎藥甾體類(lèi)藥物麻醉藥抗抑郁藥和抗驚厥藥（輔助止痛藥）當(dāng)前第19頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn) 非阿片類(lèi)藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±NSAIDs±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±NSAIs±輔助藥物輕度疼痛1-3分中度疼痛4-6分重度疼痛7-10分至疼痛消失0分WHO癌痛三階梯原則當(dāng)前第20頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)WHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容口服給藥（首選）按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)當(dāng)前第21頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)三階梯鎮(zhèn)痛的原則

不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類(lèi)消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類(lèi)藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯一階梯可以和三階梯聯(lián)合當(dāng)前第22頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多、可待因由于：曲馬多即使達(dá)到每日最大劑量400mg，鎮(zhèn)痛作用依然弱于其他阿片類(lèi)藥物?？纱虮旧頉](méi)有鎮(zhèn)痛作用，其依靠進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)該避免。當(dāng)前第23頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴。對(duì)其體內(nèi)過(guò)程、作用機(jī)制了解研究較深:藥代動(dòng)力學(xué)方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可隨時(shí)增加劑量起作用時(shí)間與半衰期相等可經(jīng)多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等當(dāng)前第24頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

為什么要推薦口服首選？口服簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴(lài)易于調(diào)整劑量患者最易接受，長(zhǎng)期應(yīng)用依從性高，獨(dú)立性高當(dāng)前第25頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見(jiàn)的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑當(dāng)前第26頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)原則：

盡量采用創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑

NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！芬太尼只能用于嗎啡耐受（即釋嗎啡片60mg/d）的患者當(dāng)前第27頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過(guò)敏—紅、腫、癢貼片上需要標(biāo)記時(shí)間才記住的煩惱貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響當(dāng)前第28頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)芬太尼透皮貼劑相關(guān)的信息：

定位：晚期不能口服患者的最后選擇禁用于急性痛和術(shù)后痛禁用于發(fā)熱患者，因?yàn)榘l(fā)熱或局部加熱會(huì)促進(jìn)芬太尼貼劑的吸收芬太尼透皮貼劑只能用于阿片類(lèi)藥物耐受的患者只能用于穩(wěn)定疼痛的控制說(shuō)明書(shū)指出：〉6貼即超過(guò)300ug/h時(shí)建議改換其它的藥物止痛當(dāng)前第29頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)芬太尼透皮貼劑說(shuō)明書(shū)相關(guān)的信息：皮膚部位：芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。體溫或外界溫度：溫度增高可增加皮膚滲透性，增強(qiáng)芬太尼的代謝及消除；藥代動(dòng)力學(xué)模擬研究顯示：患者體溫40℃時(shí)，芬太尼血藥濃度可升高約33%皮膚水化程度、pH值、種屬及對(duì)貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變。貼前清潔皮膚時(shí)若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會(huì)影響藥物吸收，直接影響止痛效果當(dāng)前第30頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)劑量轉(zhuǎn)換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸嗎啡注射液：?jiǎn)岱燃瘁屍?1:3鹽酸羥考酮緩釋片：硫酸嗎啡緩釋片=2.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片當(dāng)前第31頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)未使用阿片類(lèi)藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類(lèi)藥物當(dāng)前第32頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)未使用阿片類(lèi)藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類(lèi)藥物口服嗎啡即釋片5-10mg（5-15mg）給藥60分鐘后評(píng)估療效：

1.評(píng)分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評(píng)分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評(píng)分降至1-3分→觀察，最初24小時(shí)內(nèi)按當(dāng)前有效劑量按需給藥

計(jì)算24小時(shí)總量，次日換算成長(zhǎng)效嗎啡片

分2次q12h口服，按時(shí)給藥當(dāng)前第33頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)未使用阿片類(lèi)藥物患者初始應(yīng)用

短效阿片類(lèi)藥物皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg給藥30分鐘或15分鐘后評(píng)估療效：

1.評(píng)分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評(píng)分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評(píng)分降至1-3分→觀察，最初24小時(shí)內(nèi)按當(dāng)前有效劑量按需給藥

計(jì)算24小時(shí)總量，次日換算成長(zhǎng)效嗎啡片

分2次q12h口服，按時(shí)給藥當(dāng)前第34頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)CCN指南劑量滴定中

當(dāng)前有效劑量是什么？

當(dāng)前有效劑量指的是：前一次控制疼痛的有效劑量當(dāng)前第35頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)阿片類(lèi)藥物耐受患者的疼痛處理當(dāng)前第36頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)阿片類(lèi)藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發(fā)痛）

第一次爆發(fā)痛處理計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類(lèi)藥總量，換算成速效嗎啡制劑，給予總量的10%-20%（注意靜脈制劑與口服制劑比例，靜脈：口服=1:3）口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評(píng)估療效：1.評(píng)分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評(píng)分降至4-6分→重復(fù)前劑量3.評(píng)分降至1-3分→觀察，等下次爆發(fā)痛再給，24小時(shí)內(nèi)按照當(dāng)前有效劑量給藥當(dāng)前第37頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)阿片類(lèi)藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發(fā)痛處理(前24小時(shí)所需嗎啡總量+第一次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)第三次爆發(fā)痛處理(前24小時(shí)所需嗎啡總量+前2次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)第四次爆發(fā)痛處理(前24小時(shí)所需嗎啡總量+前3次爆發(fā)痛解救量)*(10%-20%)當(dāng)前第38頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛，下一個(gè)24小時(shí)長(zhǎng)效嗎啡制劑需調(diào)整為：

前24小時(shí)長(zhǎng)效嗎啡總量+前24小時(shí)爆發(fā)痛時(shí)所有嗎啡的用量當(dāng)前第39頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)24小時(shí)爆發(fā)痛兩次是否需要增量

24小時(shí)爆發(fā)痛兩次，根據(jù)3-3-3原則，原則上不需要處理，但如果連續(xù)3天一直出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，建議根據(jù)NCCN指南要求增加常規(guī)劑量，以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果.（如果患者要求無(wú)痛生活，那么就算只有一次爆發(fā)痛也可酌情增加25%的劑量）

當(dāng)前第40頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)阿片類(lèi)藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)

嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估當(dāng)前第41頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)“劑量個(gè)體化”

是成功控制癌痛的關(guān)鍵當(dāng)前第42頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類(lèi)抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類(lèi)抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類(lèi)藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理當(dāng)前第43頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)鹽酸哌替啶不能長(zhǎng)期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時(shí)。短：作用時(shí)間僅小時(shí)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)鹽酸哌替啶不能長(zhǎng)期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產(chǎn)生副作用，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性增強(qiáng)了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發(fā)作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快

負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓納洛酮不能拮抗哌替啶WHO不把哌替啶作為推薦用藥

當(dāng)前第45頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)對(duì)乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程？

中國(guó)藥典：對(duì)乙酰氨基酚不宜超過(guò)2g/天,鎮(zhèn)痛不宜超過(guò)10日對(duì)乙酰氨基酚有嚴(yán)重的肝腎損害！當(dāng)前第46頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)及時(shí)、有效干預(yù)阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜呼吸抑制尿潴留瘙癢眩暈體位性低血壓其中只有便秘不能耐受，余不良反應(yīng)1周后大部分可緩解當(dāng)前第47頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)中便秘如何處理便秘是所有阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)中唯一不能耐受的，應(yīng)以預(yù)防為主。預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥＋大便軟化劑（果導(dǎo)片、杜秘克、通便靈）阿片類(lèi)藥物增加，瀉藥劑量也應(yīng)增加

增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理當(dāng)前第48頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)嗎啡過(guò)量→呼吸抑制呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少針尖樣瞳孔心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降BP<80/50mmHgPaCO2＞50mmHg持續(xù)氧飽和度低于90%當(dāng)前第49頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)嗎啡過(guò)量藥物解救如何解救？停用阿片類(lèi)藥物

通暢呼吸道，立即給氧10L/min，心電監(jiān)護(hù)，9mlNS+0.4mg納洛酮慢推，每隔30秒—60秒給予患者1ml-2ml（），直至癥狀改善，一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用重復(fù)給藥三次，如