射頻消融術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床觀察【摘要】目的探討射頻消融術(shù)對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的療效及安全性。方法選擇57例OSAHS患者行軟腭射頻消融術(shù)，觀察術(shù)中及術(shù)后主要反應(yīng)。并于術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。結(jié)果術(shù)中僅輕微疼痛及吞咽不適，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，包括出血、感染、組織糜爛，未出現(xiàn)腭咽閉合不全，無發(fā)音和吞咽障礙。所有患者于術(shù)后1周基本恢復(fù)正常。6個月內(nèi)總有效率為93%。結(jié)論溫控射頻消融術(shù)是治療OSAHS的一種安全有效方法，與其他外科手術(shù)一樣，隨著時間延長，其療效減弱，但由于射頻消融術(shù)的微創(chuàng)特性，患者易于接受再次手術(shù)，從而改善打鼾癥狀。

【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征軟腭射頻消融術(shù)多導(dǎo)睡眠描記儀

【Abstract】ObjectiveToexplorethetherapeuticeffectandsaftyoftreatmentforobstructivesleepapnea-hypopneasyndromewithsoftpalateradiofrequencycatheterablation．MethodsAll57caseswereoperatedonuvula，softpalateand/ortonsilwithcoblatorplasmasurgeryandwereexaminedbypolysomnographypreoperativeandpostoperative．ResultsThe6-monthsresponderswere%respectively．Nonecasessufferedfromseriouscomplicationssuchaspharyngealsecondaryhemorrhage，infection，pharyngealparaesthesia，velopharyngealinadequacy,stomatolalia．Allthepatientsrecoveredwellwithin1weekpostoperatively.ConclusionsTheradiofrequencycatheterablationtotreatOSAHSisaneffectiveandsafemethod,butlikeotheroperationsonOSAHS,thetherapeuticeffectsweakensastimegoeson,butthepatientsarepronetobereoperatedduetotheminimalinvasivefeatureofradiofrequencycatheterablation.

【Keywords】SoftpalateradiofrequencycatheterablationObstructivesleepapnea-hypopneasyndromePolysomnography

近年來隨著肥胖人群增多，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstractivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)其發(fā)病率有上升趨勢，作為一種有潛在危險性疾病已引起大家的廣泛關(guān)注。以軟腭平面為主要阻塞部位的OSAHS患者傳統(tǒng)行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)手術(shù)，但因需要全麻，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，危險程度高，患者不易接受。本院自2001年11月至2005年11月采用射頻消融等離子體手術(shù)系統(tǒng)治療OSAHS患者57例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

一般資料57例患者均符合2002年杭州會議修訂的關(guān)于OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［１］，所有患者無明顯舌體肥大，無小頜畸形或下頜后縮畸形。其中男54例，女3例;年齡22～51歲，平均歲。病程1～32年。體檢:軟腭及懸雍垂松弛肥厚，扁桃體Ⅰ～Ⅲ°，咽側(cè)索冗贅，軟腭平面咽后隙不＜1ｃｍ。纖維鼻咽喉鏡行Muller試驗，患者以腭咽平面阻塞為主。術(shù)前PSG結(jié)果示最低動脈血氧飽和度(SaO2)(±)%，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(±)次/h。

方法患者取坐位，局部消毒后，行咽部表面麻醉，并用1%利多卡因加數(shù)滴腎上腺素行軟腭、懸雍垂及腭扁桃體浸潤麻醉。對于扁桃體Ⅱ～Ⅲ°腫大者，先常規(guī)行扁桃體剝離切除術(shù)。再用BladeTM切割刀頭在懸雍垂兩側(cè)向上楔形進(jìn)刀，其高度約為～ｃｍ左右，在懸雍垂根部或向上～ｃｍ處，切除懸雍垂，并沿軟腭和懸雍垂邊緣向兩側(cè)呈弧形部分切除肥厚的軟腭及前后腭弓。使中央部懸雍垂殘端突出約ｃｍ左右，形成一新的懸雍垂，這有利于保留咽部的吞咽功能及外形。根據(jù)患者局部情況用55號刀頭（能量級別5～6檔)打孔刀在軟腭及懸雍垂上選取3個作用點(在懸雍垂根部上方中線處選取一點，于此點左右旁開～ｃｍ再選取兩點)行射頻消融手術(shù)，射頻頭在粘膜組織中潛行～ｃｍ，停留10ｓ左右，拔出射頻頭，關(guān)閉工作開關(guān)。術(shù)后囑患者保持口腔清潔，并使用抗生素1周預(yù)防感染。術(shù)后1周內(nèi)患者宜進(jìn)半流飲食并忌食辛辣刺激食物。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS軟件，配對t檢驗。

2結(jié)果

57例患者術(shù)后住院觀察3～5d并于第1周至第4周均進(jìn)行復(fù)診，直到完全康復(fù)；術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，包括出血、感染、組織糜爛，未出現(xiàn)腭咽閉合不全，也無食物、飲水反嗆現(xiàn)象及開放性鼻音。所有患者術(shù)后1周疼痛基本消退。5例術(shù)后水腫嚴(yán)重者予激素治療，未引起氣道阻塞。所有患者均于半年和1年后復(fù)診，可見治療部位粘膜平滑，沒有明顯的瘢痕形成。術(shù)后6個月及1年行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，OSAHS患者手術(shù)前后AIⅡ，最低SaO2和鼾聲指數(shù)測值指標(biāo)見表1。結(jié)果顯示患者術(shù)后最低血氧飽和度顯著提高，呼吸暫停低通氣次數(shù)顯著減少，術(shù)后打鼾癥狀明顯減輕，白天嗜睡消失或基本消失。57例患者中，治愈21例，顯效23例，有效9例，無效4例，6個月內(nèi)總有效率為%。

表1OSAHS患者手術(shù)前后AHI，最低SaO2和鼾聲指數(shù)測值指標(biāo)略

3討論

射頻消融術(shù)是國外近年來發(fā)展起來的以電化學(xué)為基礎(chǔ)的微創(chuàng)新技術(shù)，美國FDA早在1998年就批準(zhǔn)其應(yīng)用于上呼吸道阻塞性睡眠呼吸疾病治療［２］。它是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量將刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體層，等離子體中的帶電粒子被磁場加速后，使目標(biāo)組織中的細(xì)胞逐漸解體，導(dǎo)致局部組織凝固壞死、吸收、脫落及形成瘢痕，以減少組織體積，真正達(dá)到“消融”的效果。由于射頻能量隨距離增大迅速衰減，又在40～70℃較低溫度下實現(xiàn)的，損傷被局限于電極周圍，所以對周圍組織的熱損傷極?。郏常?。軟腭射頻消融術(shù)使組織容積縮小，咽腔擴大，改善上氣道阻塞狀況，從而能顯著改善睡眠時打鼾及呼吸暫停。

傳統(tǒng)手術(shù)治療OSAHS的主要方法是UPPP手術(shù)，術(shù)中部分切除軟腭和(或)懸雍垂、扁桃體、腭弓，造成咽腔創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，如術(shù)后大出血、咽腔狹窄、鼻咽粘連，食物反流等。且常在全麻下進(jìn)行，風(fēng)險大，費用高，患者多不易接受。而等離子體手術(shù)主要是通過粘膜下組織減容，僅在進(jìn)刀部位留有2mm左右的刀孔，對目標(biāo)外組織的損傷輕微，最大程度地保留正常生理結(jié)構(gòu)及組織的正常功能。從而既解除了OSAHS患者睡眠的上氣道狹窄，又保留咽部軟組織中存在的壓力感受器，減少了神經(jīng)系統(tǒng)的睡眠呼吸控制功能損傷，保持了咽部神經(jīng)反射弧的完整性。而且，即使在切割時，亦能邊切割邊止血，避免了大出血的可能，從而提高手術(shù)的安全性。對于扁桃體Ⅱ～Ⅲ°腫大者，行扁桃體打孔后常伴有瘢痕組織增生，使扁桃體縮小的程度不明顯，一般縮小不超過1/3，影響手術(shù)效果。因此，需先行常規(guī)扁桃體剝離切除術(shù)。對于扁桃體Ⅰ°腫大者，行扁桃體打孔后扁桃體常有不同程度的縮小，效果是肯定的。利用等離子刀切除肥大的懸雍垂、部分松弛的軟腭以及肥厚的前后咽弓，可使咽腔的橫徑擴大，同時使氣流由異常紊流恢復(fù)至正常層流。具體操作時懸雍垂兩側(cè)向上楔形進(jìn)刀，再切除懸雍垂及部分肥厚的軟腭及前后咽弓。并于楔形處重建懸雍垂。相對于傳統(tǒng)的“門”形切除的UPPP手術(shù)，可以避免攣縮的瘢痕牽拉導(dǎo)致鼻咽狹窄或鼻咽反流。并有利于在張口時保持口咽部良好的外觀。

目前PSG監(jiān)測已被公認(rèn)為診斷OSAHS以及評價OSAHS手術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)。本組57例OSAHS患者經(jīng)軟腭射頻消融術(shù)，AHI、最低SaO2及鼾聲指數(shù)術(shù)后半年與術(shù)前相比差異有顯著性，術(shù)后1年與術(shù)前相比差異有顯著性，表明軟腭射頻消融術(shù)對輕、中度OSAHS患者療效佳。表1中可見患者術(shù)后6個月與術(shù)后1年兩組相比差異無顯著性，但AHI有不同程度的增加，而最低SaO2有不同程度的減少，提示隨時間延長，軟腭射頻消融術(shù)術(shù)后患者可能有復(fù)發(fā)趨勢。該結(jié)果與UPPP及LAUP術(shù)相一致。David等［４］報道UPPP術(shù)后13個月鼾聲治愈率由87%降為46%；Wareing等［３］也報道LAUP術(shù)后18個月治愈率下降22%。以往通常認(rèn)為UPPP術(shù)和LAUP使腭咽部變硬，瘢痕化，減少其塌陷從而治療打鼾;而射頻消融術(shù)使組織凝固、壞死、纖維化，最后瘢痕收縮而達(dá)到治療目的，和所有外科手術(shù)瘢痕一樣，軟腭手術(shù)的瘢痕組織逐漸成熟軟化而導(dǎo)致了鼾聲的復(fù)發(fā)。因此，其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

軟腭射頻消融術(shù)的優(yōu)越性在于其微創(chuàng)性，病人痛苦小，并發(fā)癥少，安全性高，手術(shù)時間短，出血少，護(hù)理簡便，恢復(fù)速度快，病人易于接受，可多次重復(fù)治療。作者認(rèn)為，手術(shù)成功與否關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇，對于軟腭懸雍垂肥厚而長，舌體無明顯肥大，阻塞平面主要位于軟腭平面者，能取得較好療效。如果是小頜、舌根后墜或咽腔狹小的患者，單純施行軟腭射頻消融術(shù)一定要慎重。

【參考文獻(xiàn)】

1中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6):403～404．

2韓德民主編．耳鼻咽喉—頭頸外科學(xué)新進(jìn)展．北京：人民出版社，2005．308～319．

3WareingMJ，CallananVP，MitchellDB．Laserassisteduvulop