住在富人區(qū)的她2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能歷年考題摘選答案題目一二三四五六總分得分卷I一.綜合考核題庫(kù)(共25題)1.病歷摘要男性，65歲，間斷咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱、呼吸困難3天。患者10年前開始每于秋冬季出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多白粘，有時(shí)黃痰。一般經(jīng)抗感染、止咳及祛痰治療后癥狀可緩解。近2年連續(xù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肺功能提示“阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性”。間斷使用氨茶堿等治療，呼吸困難可改善，幾天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色膿性，伴發(fā)熱和呼吸困難，最高體溫38.7℃，上二樓即感氣短。自服阿奇霉素、氨茶堿等藥物，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來(lái)飲食正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史。吸煙30余年，每天20支，已戒1年，愛人及子女身體健康否認(rèn)遺傳病家族史。查體：T38.4℃，P84次/分，R22次/分，BP135/70mmHg，輕度發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜無(wú)怒張。輕度桶狀胸，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺可聞及散在干濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，未及雜音及附加音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb145g/L，WBC12.5×10/L，N0.85，血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧1L/min）：pH7.40，PaCO42mmHg，PaO60mmHg，胸部X線片示雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀陰影。2.肱二頭肌反射（須口述檢查結(jié)果）（2分）3.病歷摘要女性，30歲。左乳房紅腫痛5天，伴畏寒、發(fā)熱1天?；颊哂?天前感覺左乳脹滿、疼痛不適，逐漸加重，左乳房?jī)?nèi)側(cè)紅腫、觸痛。范圍約鴨蛋大小。未予處理。逐漸增大，疼痛加重。昨日下午開始畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。在此期間曾間斷服用“消炎藥”，無(wú)明顯效果?；颊邽槌醍a(chǎn)婦，產(chǎn)后2個(gè)月，哺乳中。既往體健，無(wú)乳腺病史。查體：T38℃，P84次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，心肺及腹部檢查未見異常。乳腺檢查：左乳房?jī)?nèi)下象限明顯紅腫，邊界不清，范圍約6cm×5cm，觸痛，波動(dòng)感（-）。左乳頭輕度匹陷，皮膚未見明顯破損，左腋窩可觸及淋巴結(jié)數(shù)枚，最大者約1.5cm×1cm，輕度觸痛。右乳房及右腋窩未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC15.0×10/L，N0.80。4.病歷摘要女性，50歲，多關(guān)節(jié)腫痛12個(gè)月?；颊?2個(gè)月前開始無(wú)明顯原因出現(xiàn)全身多個(gè)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。關(guān)節(jié)疼痛以雙手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)為主，伴有明顯晨僵：時(shí)間大于1小時(shí)，3個(gè)月前曾到醫(yī)院檢查，診斷為“關(guān)節(jié)炎”（具體不詳），未予治療。病后無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍，光過(guò)敏，大小便及睡眠均正常。既往體健，無(wú)胃病和痔瘡史，無(wú)外傷病史。無(wú)煙酒嗜好，不偏食。子女身體健康，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。輕度貧血貌，皮膚未見皮疹和出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫。雙手腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性。雙手2、3掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性。余關(guān)節(jié)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC7.5×10/L，Plt345×10/L，尿常規(guī)（-），類風(fēng)濕因子110IU/ml（正常值0～20IU/ml）?？弓h(huán)胍氨酸肽抗體60RU/ml（正常值0～5RU/ml）。5.臨床情景：患者，女性，38歲，煤氣中毒急診入院。要求：請(qǐng)用簡(jiǎn)易呼吸器為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行輔助呼吸（面罩給氧）注：從安全角度考慮，最后的放電步驟，僅口述，不施行放電操作！考試時(shí)間：11分鐘6.病歷摘要女性，23歲，已婚。自服藥物流產(chǎn)后2周，清宮術(shù)后1周，下腹痛4天，發(fā)熱2天。患者2周前因停經(jīng)50天自服藥流產(chǎn)，3天后排出肉樣組織，之后一直陰道出血，量時(shí)多時(shí)少。1周前患者出現(xiàn)下腹不適，陰道出血較前增多，次日在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所行清宮術(shù)，4天前患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛，2天前發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃，陰道分泌物增多。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5～6天，量中等痛經(jīng)。患者末次月經(jīng)2個(gè)月前。生育史：G1P1。查體：T39℃，P100次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。心肺檢查未見異常。腹平坦，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型；陰道黏膜潮紅，膿性分泌物，混有血絲，穹窿觸痛明顯；宮頸舉痛陽(yáng)性，宮體前位，稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0×10/L，N0.91，Plt285×10/L。7.右肺下界移動(dòng)度檢查（須向考官報(bào)告檢查結(jié)果）（8分）8.病史摘要女性，57歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P98次／分，BP140／80mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，心肺未見異常。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb150g／L，WBC29．7×10／L，總膽紅素30μmol／L，直接膽紅素24．90μmol／L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘9.簡(jiǎn)要病史：男孩，2歲，發(fā)熱1天，驚厥1次急診入院。10.該X片可診斷為：A、氣腹B、腸梗阻C、正常腹平片D、尿路結(jié)石E、液氣腹11.男，46歲。近5年來(lái)，每年冬天有咳嗽、氣喘發(fā)作。近4天來(lái)又有類似發(fā)作，不發(fā)熱。此病例的胸部聽診可聞及何種異常：A、支氣管肺泡呼吸音B、支氣管呼吸音C、呼氣性哮鳴音D、吸氣性哮鳴音E、支氣管肺泡呼吸音+濕啰音12.簡(jiǎn)要病史：男性，39歲，大便后滴鮮血2周13.病歷分析[病歷摘要]男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6個(gè)月余。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約1小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予"氟哌酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包／天；飲酒10年，半斤／天。家族史無(wú)特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白(++)，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20～30個(gè)／高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）。靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。14.簡(jiǎn)要病史：男性，44歲，左季肋部撞傷，伴口渴、心悸、面色蒼白和煩躁不安4小時(shí)15.病史摘要男性，49歲，因大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天入院。患者近3個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天4～6次，便中帶黏液，有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現(xiàn)食欲不振、乏力、低熱等癥狀。體重下降2．5kg。其父于10年前死于大腸癌。體格檢查：T36℃，P82次／分，BP98／65mmHg，貧血貌。下腹部中度膨隆，可見腸型。腹軟，左下腹可捫及包塊，質(zhì)韌，壓痛陽(yáng)性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，偶聞及氣過(guò)水聲。直腸指診未見異常。血常規(guī)：WBC11．0×10／L，Hb80g／L，糞便隱血試驗(yàn)(++)。氣鋇灌腸示降結(jié)腸有充盈缺損。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘16.簡(jiǎn)要病史：男性，52歲，嘔血，黑便5小時(shí)急診入院，既往有“乙型肝炎”病史18年。17.脾臟觸診（雙手觸診）（8分）18.簡(jiǎn)要病史：女性，70歲，間斷性雙膝關(guān)節(jié)疼痛15年，加重伴雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形5年。19.病歷摘要男性，45歲，乏力，腹脹3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因感乏力、腹脹。伴食欲下降，無(wú)惡心，嘔吐，未就診。1周前上述癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，遂來(lái)門診就診。發(fā)病以來(lái)尿量少，尿色深，大便正常，體重增加5Kg。20年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），抗HBc（+），無(wú)高血壓，心臟病及慢性腎臟病史、無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)煙酒嗜好，母親死于“慢性乙肝，肝硬化”，無(wú)遺傳家族史。查體：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查體合作。面色晦暗，皮膚和鞏膜輕度黃染，頸部及前胸見數(shù)個(gè)蜘蛛痣，肝掌陽(yáng)性。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次份，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，Hb105g/L，WBC6.5×10/L，N0.85，L0.15，Plt33×10/L，肝功能，ALT62U/L，AST85U/L，A30g/L，G38g/L，TBil45.3μmol/L，DBil35.5μmol/L，HBV-DNA6.25×10coples/ml。腹水檢查：外觀為黃色、稍混濁、比重1.016，WBC660×10/L，中性粒細(xì)胞0.75，腹水細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，抗酸染色（+），未見腫瘤細(xì)胞。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘20.簡(jiǎn)要病史：男性，35歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛10余年，突發(fā)劇烈疼痛2小時(shí)。21.簡(jiǎn)要病史：女性，68歲，發(fā)熱、腹瀉5天，伴意識(shí)障礙4小時(shí)，既往有糖尿病病史多年，未系統(tǒng)治療22.病史摘要女性，41歲，間斷性雙下肢水腫4年余，乏力、頭暈半年。近4年無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，夜尿2～3次，期間測(cè)血壓波動(dòng)于140～150mmHg，未曾就醫(yī)，未予治療。半年前漸出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、食欲減退。無(wú)發(fā)作性頭痛，尿量正常，睡眠可，無(wú)明顯體重下降。既往：幼時(shí)患"腎炎"，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)史。無(wú)高血壓病史和高血壓家族史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36．8℃，P92次／分，R19次／分，BP150／100mmHg。神志清，貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上未聞及血管雜音，心肺未見異常。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙踝部可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb87g／L，WBC7．8×10／L，PLT190×10／L，尿常規(guī)：蛋白(++)，糖(-)，RBC4～6／HP，SCr309．4μmol／L，BUN16．4mmol／L，血K+5．8mmoL／L，空腹血糖5．7mmol／L，總膽固醇5．8mmol／L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘23.臨床情景：患者，女性，50歲，因門靜脈高壓癥，食管胃底曲張靜脈破裂出血入院，現(xiàn)平臥于病床上。要求：請(qǐng)用三腔二囊管為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）止血?？荚嚂r(shí)間：11分鐘24.病史摘要男嬰，9個(gè)月，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天，昏睡、無(wú)尿6小時(shí)。3天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38．5℃，伴嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，每日6～7次；伴腹瀉，大便呈黃色蛋花湯樣，量較多，每日10余次，于社區(qū)衛(wèi)生站靜脈輸液治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近6小時(shí)無(wú)尿，并逐漸昏睡。既往健康，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T38．0℃，P160次／分，R46次／分，BP60／40mmHg，昏睡。皮膚發(fā)花，彈性極差。眼窩及前囟深凹陷，眼瞼不能閉合，口唇黏膜極干燥。雙肺呼吸音清，心率160次／分，心音低鈍。腹軟，腸鳴音12次／分。四肢濕冷。Kernig征、Brudzinsky征、Babinski征均陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞9．5×10／L，淋巴細(xì)胞63％，紅細(xì)胞5．6×10／L，血紅蛋白165g／L，血小板310×10。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘卷I參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）（一）初步診斷1.慢性阻塞性肺疾?。?.5分）2.雙下肺炎（1分）3.ⅰ型呼吸衰竭（1.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病（1）老年男性，慢性病程（0.5分）（2）間斷咳嗽、咳痰10年，近2年出現(xiàn)勞力性呼吸困難（0.5分）（3）長(zhǎng)期大量吸煙史（0.5分）（4）體檢示桶狀胸，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺可聞及干濕性啰音（0.5分）（5）阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性（1分）2.雙下肺炎（1）3天來(lái)發(fā)熱、咳黃痰（0.5分）（2）血常規(guī)示wbc增加，中性粒細(xì)胞比例升高（0.5分）（3）胸部x線片雙肺下滲出性病變（0.5分）3.ⅰ型呼吸衰竭（1）copd及肺炎病史（0.5分）（2）血?dú)夥治鍪緋ao顯著降低，paco正常（1分）二、鑒別診斷（3分）1.支氣管哮喘（1分）2.支氣管擴(kuò)張（1分）3.左心衰竭（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（1分）2.血生化+電解質(zhì)（0.5分）3.ecg、ucg（0.5分）4.病情緩解后復(fù)查肺功能（1分）5.病情緩解后復(fù)查血?dú)夥治觯?分）四、治療原則（5分）1.鼻導(dǎo)管吸氧（0.5分）2.休息、止咳、祛痰治療（0.5分）3.靜脈點(diǎn)滴抗生素（1.5分）4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑（1分）5.靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素（0.5分）6.必要時(shí)機(jī)械通氣治療（0.5分）7.c0pd健康教育（0.5分）2.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取坐位或仰臥位，坐位時(shí)被檢者雙上肢自然懸垂于軀干兩側(cè)，仰臥位時(shí)雙上肢自然伸直置于軀干兩旁、雙下肢自然伸直，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-6-9）。（二）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（兩種體位檢查任選一種）（1分）坐位檢查：考生左手托起被檢者肘部并使被檢者屈肘，前臂稍內(nèi)旋置于考生前臂上（0.5分），考生左手拇指置于胲二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊考生拇指（0.5分）（如圖2-6-10、2-6-11）。（考生須檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣0.5分）（三）口述檢查結(jié)果和正常表現(xiàn)（0.5分）肱二頭肌反射表現(xiàn)為叩擊肱二頭肌肌腱時(shí)引發(fā)肱二頭肌收縮、前臂屈曲動(dòng)作，反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5～6節(jié)。3.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷急性乳腺炎（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.產(chǎn)后近期左乳紅腫熱痛，伴發(fā)熱等全身中毒癥狀。（2分）2.局部檢查所見：左乳紅、腫、熱、觸痛，伴左腋淋巴結(jié)腫大。（2分）3.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高。（2分）二、鑒別診斷（4分）1.其他類型炎癥（如漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺結(jié)核）（2分）2.炎性乳腺癌（1分）3.乳腺囊性增生癥（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.乳腺B超。（2分）2.必要時(shí)行診斷性穿刺。（2分）四、治療原則（5分）1.抗感染治療：應(yīng)用抗菌藥物為主。（2分）2.注意吸凈患側(cè)乳汁，防治淤積。（1分）3.膿腫形成后：（1）作膿腫切開引流，膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)停止哺乳，藥物退乳（服用溴隱亭或己烯雌酚）。（2分）4.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（3分）（二）主要診斷依據(jù)1.中年女性（0.5分）2.多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛（1分）3.晨僵大于1小時(shí)（1.5分）4.輕度貧血貌、結(jié)膜略蒼白雙手2、3掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)、腫脹、壓痛陽(yáng)性（1.5分）5.類風(fēng)濕因子+血常規(guī)示貧血和血小板增高（1.5分）二、鑒別診斷（4分）1.骨關(guān)節(jié)炎（2分）2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡三、進(jìn)一步檢查（5分）1.糞隱血2.骨髓檢查和鐵染色3.雙手部X線片4.HLA-B275.抗核抗體，CoomBs試驗(yàn)四、治療原則（4分）1.應(yīng)用非甾體類抗炎藥緩解癥狀2.應(yīng)用改變病情風(fēng)濕藥治療3.免疫及生物治療5.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、簡(jiǎn)易呼吸器操作過(guò)程（16分）（一）考生站于患者頭頂側(cè)（2分）。（二）清除口、鼻腔的分泌物及異物，保持呼吸道通暢（2分）。（三）患者去枕頭后仰，托起患者下顎（2分）（四）將簡(jiǎn)易呼吸器連接面罩（2分）。（五）將簡(jiǎn)易呼吸器連接輸氧管，氧流量8～10l/分鐘（2分）。（六）一手以“ec”手法（拇指和示指按壓面罩，其余三指提起下顎）固定面罩，另一手有規(guī)律地捏放呼吸囊（3分）。（七）每次送氣400～600ml，捏放呼吸囊頻率為每分鐘10～12次（或12～20次）（2分）。（八）聽診雙肺呼吸音，隨捏放呼吸囊觀察胸廓起伏情況？（1分）二、提問(wèn)（2分）（一）若患者有自主呼吸，你應(yīng)如何進(jìn)行操作（1分）？答：若患者有自主呼吸，應(yīng)與之同步，即患者吸氣初順勢(shì)擠壓呼吸囊，達(dá)到一定潮氣量便完全松開氣囊，讓患者自行完成呼吸動(dòng)作。（二）使用簡(jiǎn)易呼吸器的適應(yīng)證有哪些（1分）？答：1.各種原因所致的呼吸停止，呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理；2.臨時(shí)替代呼吸機(jī)；如呼吸機(jī)故障、停電等特殊情況時(shí)或機(jī)械氣患者作特殊檢查，可臨時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器替代。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時(shí)動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果以及下一步處理意見（1分）（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，操作認(rèn)真細(xì)致規(guī)范，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。6.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷急性盆腔炎（4分）（二）主要診斷依據(jù)1.藥物流產(chǎn)后出血多且時(shí)間長(zhǎng)，又行清宮術(shù)，術(shù)后持續(xù)下腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增多。（1分）2.陰道黏膜潮紅，膿性分泌物，混有血絲，穹窿觸痛明顯；宮頸舉痛陽(yáng)性，體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯（3分）3.血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高（1分）二、鑒別診斷（5分）1.急性闌尾炎（2分）2.異位妊娠（2分）3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.宮頸管分泌物涂片行格蘭染色，找淋病奈瑟菌，宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)2.B超檢查盆腔情況四、治療原則（4分）1.半臥位臥床休息2.靜脈滴注足量有效抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，兼顧需氧與厭氧菌7.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢查者取坐位，充分暴露胸背部，考生站在被檢者后面（如圖2-3-35）。（二）檢查方法正確，動(dòng)作規(guī)范（6.5分）1.間接叩診方法（3分）考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍抬起，勿與體表接觸（0.5分），右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠(yuǎn)端（0.5分）。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診（0.5分），叩肩胛間區(qū)時(shí)，扳指應(yīng)與脊柱平行（0.5分）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷（1分）。同一部位可連續(xù)叩擊2～3下（1分）。2.右肺下界移動(dòng)度檢查（3.5分）先于平靜呼吸時(shí)在右肩胛線上叩出肺下界（1分），然后囑被檢者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，在清音變實(shí)音時(shí)做一標(biāo)記（1分）恢復(fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上而下叩至實(shí)音，做標(biāo)記（1分）。測(cè)量?jī)蓸?biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度（0.5分），最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（如圖2-3-38、2-3-39、2-3-40）。（三）口述檢查結(jié)果（1分）考生向考官報(bào)告被檢者肺下界移動(dòng)度（正常人為6～8厘米）（如圖2-3-41）。1.提問(wèn)（2分）：敘述正常胸部叩診音分布情況。答：正常肺野為清音（1分），心肺和肝肺重疊處為濁音（0.5分），肝、心臟部位是實(shí)音（0.5）。2.肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）答案：查接和間接叩診。3.右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病還要做什么體檢鑒別？（1分）答案：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。4.肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明件么問(wèn)題？（1分）答案：6～8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等8.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得4分)1．急性梗阻性化膿性膽管炎3分2．膽總管結(jié)石(肝外膽管結(jié)石)1分(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)1．反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)ChArCot三聯(lián)征2分2．DBIL(直接膽紅素)及WBC升高1分3．有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史1分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得4分)1．膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2分2．膽道下段腫瘤2分三、進(jìn)一步檢查(5分)1．腹部B超、CT或MRCP(發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC)4分(助理醫(yī)師答出B超或CT即得4分)2．血、尿常規(guī)和凝血功能檢查1分四、治療原則(3分)1．抗感染措施，積極術(shù)前準(zhǔn)備1分2．急診開腹探查，總膽管探查，引流2分9.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)接觸其他發(fā)熱病人，有無(wú)外傷。（1分）②發(fā)熱程度，體溫升高及變化情況，有無(wú)寒戰(zhàn)。（2分）③驚厥發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙，大小便失禁。口周發(fā)青，肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù)，持續(xù)時(shí)間。（2分）④發(fā)熱與驚厥的關(guān)系，發(fā)熱多久后出現(xiàn)驚厥，當(dāng)時(shí)體溫度數(shù)，發(fā)作后精神意識(shí)狀態(tài)（1分）⑤伴隨癥狀：有無(wú)咽痛，咳嗽，流涕，有無(wú)頭痛，嘔吐。（1分）⑥發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及大小便情況。（1分）2.診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)。（1分）②治療情況：是否用過(guò)退熱及止驚藥物，哪些藥物，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.出生時(shí)有無(wú)窒息，生長(zhǎng)發(fā)育情況，喂養(yǎng)情況。（1分）2.有無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史。（1分）3.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)發(fā)熱驚厥史，有無(wú)發(fā)熱驚厥家族史。（1分）二、問(wèn)診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）10.正確答案:A11.正確答案:C12.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，小記分)：內(nèi)痔評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)①便血的誘因，有否飲食不潔、進(jìn)食生冷、辛辣刺激食物史2分②便血的量和排便的關(guān)系2分③伴隨癥狀：是否伴有腹痛、肛門痛、里急后重、腹部包塊2分④飲食、睡眠、體重變化等一般情況2分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查(如肛門指診、直腸鏡)?1分②治療用藥情況?1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)痔、肛裂史、胃腸手術(shù)史、服用抗凝藥物史2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分13.正確答案:（20分）（一）診斷及診斷依據(jù)（8分）1．診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮。（4分）2．診斷依據(jù)（4分）①男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿。（1分）②尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效。（1分）③左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大，質(zhì)硬，不光滑。（1分）④胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶。（0.5分）⑤B超、IVP提示左腎結(jié)核。（0.5分）（二）鑒別診斷（5分）1．非特異性膀胱炎。（2分）2．泌尿系腫瘤。（2分）3．泌尿系外傷。（1分）（三）進(jìn)一步檢查（4分）晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)3天。（4分）（四）治療原則（3分）1．聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除。（1分）2．術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療。（1分）3．左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除。（1分）14.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：出血性休克，脾破裂評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)①愛傷確切部位、暴力程度和方向2分②是否伴有腹痛、腹脹及嘔血、便血和愛傷局部出血2分③有無(wú)呼吸困難或咯血2分④伴隨癥狀出現(xiàn)時(shí)間及有無(wú)頭部損傷2分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①腹腔穿刺、影象學(xué)(B超、X線平片)、初步檢查情況(血壓、脈率、血紅蛋白)1分②治療情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．藥物過(guò)敏史1分2．有無(wú)高血壓、心臟病史，寄生蟲病史，有無(wú)肝硬變門脈高壓和脾功能亢進(jìn)病史2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分15.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：(4分)(助理醫(yī)師答腸梗阻即給4分)急性單純性機(jī)械性腸梗阻2分結(jié)腸癌2分(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答第1、3項(xiàng)即給3分)1．大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天1分2．大腸癌家族史0．5分3．體格檢查：貧血貌。下腹部中度膨隆，可見腸型。左下腹可捫及包塊，質(zhì)韌，壓痛陽(yáng)性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，偶聞及氣過(guò)水聲1．5分4．wbc11．0×10／l，hb80g／l，糞便隱血試驗(yàn)(++)。氣鋇灌腸示降結(jié)腸有充盈缺損1分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出任意3項(xiàng)者給4分)1．潰瘍性結(jié)腸炎1分2．crohn病(克羅恩病)1分3．結(jié)腸息肉1分4．腸結(jié)核1分三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答第1項(xiàng)加另二項(xiàng)中任一項(xiàng)得4分)1．結(jié)腸鏡+病理檢查2分2．b超和ct檢查：了解腹部腫塊和腹腔淋巴結(jié)，了解肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移1分3．血清癌胚抗原(cea)1分四、治療原則(4分)(助理醫(yī)師對(duì)第2項(xiàng)僅答手術(shù)治療即給2分)(一)支持治療1分(二)手術(shù)治療(2分)1．結(jié)腸造口術(shù)1分2．結(jié)腸癌根治術(shù)1分(三)化學(xué)藥物治療1分16.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)飲酒，進(jìn)食硬或帶渣滓食物，服用藥物。（1分）②嘔血的顏色（鮮新紅，暗紅或咖啡色）量。（2分）③黑便的性狀，次數(shù)，量。（2分）④伴隨癥狀：有無(wú)腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無(wú)發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識(shí)障礙。（2分）⑤發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，肝功能，腹部B超檢查。（1分）②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作史，乙型肝炎診治情況。有無(wú)消化性潰瘍，膽道疾病病史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)腫瘤家族史。（2.5分）二、問(wèn)診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）17.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被檢查者右側(cè)（0.5）（如圖2-4-18）。被檢者取右側(cè)臥位時(shí)，雙腿屈曲或右下肢伸直，左下肢屈曲（0.5分）（如圖2-4-19）（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（7分）1.仰臥位觸診（4分）考生左手掌置于被檢查者左腹部第9～11肋骨處，將其脾從后向前托起（1分），右手掌平放于臍部（1分），右手三指（示、中、環(huán)指）伸直并攏，與肋緣大致呈垂直方向（1分），從臍水平開始，配合被檢查者腹式呼吸，用示、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診，直至觸及脾緣或左肋緣（2分）（如圖2-4-20、2-4-21）。2.側(cè)臥位觸診（3分）考生左手掌置于被檢查者左腹部第9～11肋骨處，將其脾臟從腰背部向腹部推（1分），右手三指（示、中、環(huán)指）伸直并攏，與肋緣大致呈垂直方向（1分），配合呼吸，用示、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診，直至觸及脾緣或左肋緣（1分）（如圖2-4-22）。（三）臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm，為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者（1分）（如圖2-4-23）。18.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)①關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)、變化特點(diǎn)，每次發(fā)病的誘因，是否與勞累和受涼有關(guān)2分②疼痛發(fā)作的頻率，是否與季節(jié)和天氣變化有關(guān)，其他關(guān)節(jié)是否有類似發(fā)作1分③疼痛與行走活動(dòng)和休息之間的關(guān)系，是否有長(zhǎng)時(shí)間休息后關(guān)節(jié)僵硬2分④是否伴有發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫脹，每次患病后如何使病情得到緩解。關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程2分⑤二便、睡眠、飲食1分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史，大骨節(jié)病地區(qū)居住史，家族中是否有類似患病史1分2．與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕，大骨節(jié)病等病史2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分19.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）（1分）脾功能亢進(jìn)（0.5分）2.自發(fā)性腹膜炎（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹脹。（0.5分）（2）20年前體檢發(fā)現(xiàn)：HBsAG（+），抗HBC（+），HBEAG（+）（1分）（3）查體：慢性病容，皮膚和鞏膜輕度黃染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫。（1.5分）（4）輔助檢查：肝功能：ALT、AST升高，膽紅素升高、A/G倒置。HBV-DNA陽(yáng)性。血紅蛋白及血小板降低。（1.5分）2.自發(fā)性腹膜炎：（1）肝硬化患者繼發(fā)腹水加重，出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛。（0.5分）（2）查體：體溫升高，移動(dòng)性濁音（+）腹部有壓痛反跳痛。（1分）（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例增高，腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌。（1分）二、鑒別診斷（3分）1.其他類型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害等。（1.5分）2.引起腹水的其他疾??；腫瘤性疾病、結(jié)核性腹膜炎等。（1.5分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.尿常規(guī)糞常規(guī)糞隱血、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血氨。?.5分）2.甲胎蛋白（AFP）。（1分）3.丙肝病毒標(biāo)志物。（1分）4.腹部B超或CT。（1.5分）四、治療原則（5分）1.一般治療：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白，軟食。（1分）2.應(yīng)用抗菌藥物。（1分）3.腹水治療：限鈉，利尿，輸注白蛋白，必要時(shí)穿刺抽液。（1分）4.抗病毒治療。（1分）5.保肝治療及對(duì)癥處理。（1分）20.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：消化性潰瘍穿孔評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)①發(fā)病誘因，勞累?精神緊張?進(jìn)餐不當(dāng)?shù)?分②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系2分③有無(wú)排便、排氣，腹膜炎表現(xiàn)2分④近期發(fā)作是否頻繁2分⑤二便、飲食、睡眠、體重1分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分21.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：糖尿病高滲性昏迷評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)①發(fā)病誘因，飲食、受涼等情況2分②意識(shí)障礙發(fā)生的急緩、程度，是否伴有嘔吐、抽搐，肢體運(yùn)動(dòng)障礙2．5分③排便次數(shù)、性狀，有無(wú)腹痛、里急后重，發(fā)熱的程度，熱型1．5分④多飲、多食及體重變化情況2分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)高血壓病、心臟病、肝、腎、胃腸疾病及內(nèi)分泌疾病史2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分22.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分，第1項(xiàng)為必答)慢性腎小球腎炎1分慢性腎功能不全失代償期1分高血壓腎性1分腎性貧血0．5分高鉀血癥0．5分(二)診斷依據(jù)(3分)(助理醫(yī)師答出蛋白(++)，rbc4～6／hp得3分)1．慢性病程，有腎炎病史，無(wú)高血壓病史和高血壓病家族史1分2．間斷水腫、乏力、食欲減退、夜尿增多0．5分3．血壓增高、貧血貌、雙踝部可凹性水腫0．5分4．化驗(yàn)檢查：尿蛋白(++)，rbc4～6／hp，scr309．4μmol／l，bun16．4mmol／l，血k5．8mmol／l。二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得2分，第2項(xiàng)1分)1．原發(fā)性高血壓1分2．繼發(fā)性腎炎1分3．巨幼細(xì)胞貧血0．5分4．缺鐵性貧血0．5分三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得2分，第2項(xiàng)得2分，其余任意一項(xiàng)得1分)1．腎功能：包括腎小球及腎小管功能，ccr、尿比重(或尿滲透壓)，血、尿β微球蛋白檢查等1．5分2．血電解質(zhì)：k，na，ca，血?dú)夥治?分3．免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜，補(bǔ)體，免疫球蛋白1分4．腎b超1分5．胸片、心電圖0．5分四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出前3項(xiàng)得5分)1．一般治療：避免勞累、感染及腎毒性藥物的使用1分2．飲食治療：低鹽、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食1分3．糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡1．5分4．對(duì)癥治療0．5分5．必要時(shí)透析治療1分23.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、操作前一般準(zhǔn)備（2分）（一）詢問(wèn)患者是否有嚴(yán)重冠心病、高血壓和心力衰弱（0.5分），向患者及家屬解釋操作目的和配合方法（0.5分）。（二）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露），洗手（口述），戴手套（0.5分）；檢查患者鼻腔，用濕棉簽清洗鼻孔（0.5分）。二、器械、材料準(zhǔn)備（6分）（一）準(zhǔn)備三腔二囊管、50ml注射器、血管鉗3把、石蠟油、無(wú)菌紗布、沙袋或鹽水瓶等（2分）。（二）檢查三腔二囊管有無(wú)漏氣，充氣后氣囊是否偏移以及通暢程度（2分）。（三）抽盡雙囊中的氣體，涂抹石蠟油（2分）。二、插管及固定操作（8分）（一）將三腔二囊管前端自患者一側(cè)鼻孔插入，到達(dá)咽部時(shí)囑患者吞咽配合，直至50～65cm處（2分）。（二）用注射器向胃囊注入容氣150～200ml（或參照產(chǎn)品說(shuō)明書），使胃囊充氣，即用血管銀將此管腔鉗閉，然后將三腔二囊管向外牽引，壓迫于胃底，適度拉緊三腔二囊管（2分）。（三）在三腔二囊管末端系上牽引繩，再以0.5kg重的沙袋（或鹽水瓶）通過(guò)固定于床架上的滑輪牽引。（2分）。（四）經(jīng)觀察仍未能止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～150ml（或參照產(chǎn)品說(shuō)明書），隨即鉗閉此管腔（2分）。四、提問(wèn)（2分）（一）三腔二囊管拔管前為何要給患者喝石蠟油（1分）？答：喝石蠟油可以減輕食管黏膜，胃黏膜與氣囊的粘連，避免拔管時(shí)引起出血。（二）三腔二囊管置管后，牽引過(guò)程中為避免黏膜糜爛、損傷，要采取哪些措施？（1分）答：要定期放氣減壓（0.5分），要避免牽引力過(guò)火（0.5分）。五、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者本次治療的目的，以便取得患者的配合，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。（1分）。（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。24.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(7分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得3分，第2、3項(xiàng)之一得2分，不超過(guò)4分)小兒腹瀉(急性腸炎或輪狀病毒腸炎)2分重度脫水1分休克1分(二)診斷依據(jù)(3分)1．發(fā)熱、嘔吐、腹瀉(蛋花湯樣)，無(wú)尿、昏睡1．5分2．重度脫水貌，休克體征1．5分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得4分)1．細(xì)菌性痢疾1分2．壞死性腸炎1分3．生理性腹瀉1分4．導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1．大便常規(guī)2分2．血電解質(zhì)、cocp(或碳酸氫根)2分四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得3分，其余任1項(xiàng)得2分，不超過(guò)5分)1．飲食療法：合理調(diào)整飲食0．5分2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：首先快速擴(kuò)容(按20ml／kg等張含鈉液，1小時(shí)內(nèi)輸入，第1天補(bǔ)液總量150～180ml／kg，2／3張含鈉液，其中累計(jì)損失量8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，繼續(xù)損失量和生理需要量12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完)。第2天及以后補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量2分3．糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂1．5分4．藥物治療：控制感染、微生態(tài)療法、腸黏膜保護(hù)劑1分25.男性，胸骨后隱痛一年，請(qǐng)選擇25.正確答案：A、食管癌B、食道靜脈曲張C、食管憩室D、食道賁門失遲緩綜合征E、食道異物正確答案:B卷II一.綜合考核題庫(kù)(共25題)1.此心電圖診斷為：A、心房纖顫B、心室纖顫C、心律不齊D、心動(dòng)過(guò)速E、以上都不對(duì)2.頜下淋巴結(jié)觸診3.簡(jiǎn)要病史：女性，48歲，心悸，氣短1周，加重1天。4.臨床情景：患者，男性，49歲，因急性胃腸炎、嚴(yán)重腹瀉入院，須進(jìn)一步檢查血生化。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行四肢淺靜脈穿刺采血?？荚嚂r(shí)間：11分鐘5.簡(jiǎn)要病史：女性，39歲，間斷咯血12年，再發(fā)1天急診入院。6.簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，意識(shí)不清，嘔吐物有大蒜氣味半小時(shí)急診入院。7.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。8.病歷摘要男性，59歲。項(xiàng)部紅腫10天，伴發(fā)熱、流膿3天。10天前項(xiàng)部小片紅腫，觸摸疼痛，未予處理。隨后數(shù)目病變范圍逐漸增大。紅腫加重，并出現(xiàn)多個(gè)小膿點(diǎn)。疼痛加重。開始間斷服用“消炎藥”，局部涂藥治療。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部破潰、流膿。患者多年來(lái)，每于熱天，軀干部常發(fā)“毛囊炎”或“癤腫”。患糖尿病10余年。服用降糖藥物治療。吸煙20年，30支/日。查體：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清，鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。外科情況：項(xiàng)背部有一扁圓形隆起的腫塊，約12cm×8cm，呈暗紅色蜂窩狀，皮面可見多個(gè)凸出的膿頭。其中多數(shù)已破潰、流膿，形成潰瘍、糜爛面。腫塊周邊軟組織亦發(fā)紅，呈現(xiàn)水腫。雙側(cè)頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查，WBC28.9×10/L，N0.86。尿糖（++）。9.簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，面色蒼白，乏力2周，鞏膜黃染3天門診入院。10.簡(jiǎn)要病史：女性，24歲，右側(cè)胸痛伴呼吸困難1周11.測(cè)量血壓（間接測(cè)量法，報(bào)告測(cè)量結(jié)果）（6分）12.此心電圖診斷為：A、左心室肥厚B、左束枝傳導(dǎo)阻滯C、右心室肥厚D、右束支傳導(dǎo)阻滯E、大致正常心電圖13.病歷摘要男性，28歲，咳嗽伴右側(cè)胸悶10天，加重并活動(dòng)后氣促5天?；颊?0天前無(wú)明確誘因出現(xiàn)干咳，伴右側(cè)胸悶咳痰，多出現(xiàn)于深吸氣時(shí)，右側(cè)臥位時(shí)加重，伴盜汗，無(wú)咳痰、咳血、發(fā)熱，經(jīng)頭孢呋啶抗感染治療無(wú)效。5天前始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，不伴喘息。自患病以來(lái)，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未見異常，自覺體重有所減輕（未具體稱重），平素體健，否認(rèn)傳染病接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)酗酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。查體：T37.5℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓基本對(duì)稱，右側(cè)呼吸動(dòng)度減小，語(yǔ)顫減弱，右側(cè)肩胛線第8肋間以下叩診呈濁音，右下肺呼吸音消失，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心率93次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb128g/L，RBC4.68×10/L，WBC7.0×10/L，N0.68，L0.28，Plt348×10/L，ESR75mm/h，肝腎功能未見異常。胸部X線示“右側(cè)中等量胸腔積液”，胸水常規(guī)示“外觀黃色微濕，Rivalta實(shí)驗(yàn)（+），細(xì)胞總數(shù)9.1×10/L，有核細(xì)胞數(shù)1.2×10/L，單核細(xì)胞0.86”，胸水ADA57U/L。14.此心電圖診斷為：A、前壁心肌梗死B、后壁心肌梗死C、側(cè)壁心肌梗死D、心包炎E、以上都不對(duì)15.簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，上腹部不適、嘔血1天16.簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，持續(xù)性上腹痛3天，加重伴惡心、嘔吐6小時(shí)。既往有慢性膽囊炎、膽石癥病史。17.簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)18.病歷摘要男性，45歲，右側(cè)腰痛一月余，加重2小時(shí)?；颊哂?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，與體位無(wú)關(guān)，可以忍受，未予診治。2小時(shí)前奔跑時(shí)突感右側(cè)腰痛加劇，呈劇烈絞痛，難以忍受，并向右側(cè)腹部及右側(cè)腹股溝區(qū)放射，伴尿頻、惡心，無(wú)嘔吐。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困難，大便正常。既往史：3個(gè)月前曾于飲酒后伴左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自服“止痛藥”癥狀緩解，此后未再發(fā)作，未進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等病史，吸煙20年，10支/日，飲酒10余年。查體：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮膚未見出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面、眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），右腎區(qū)叩痛（+）。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb145g/L，RBC4.21×10/L。WBC6.9×10/L，N0.70，Plt225×10/L。尿常規(guī)：pH5.0，蛋白微量，RBC滿視野/HP，WBC2～4/HP，血肌酐101μmol/L，尿素氮6.7mmol/L尿酸542μmol/L（正常208～428μmol/L）。19.簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，咳嗽、發(fā)熱3天，咳大量濃痰1天。20.簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時(shí)急診就診。21.臨床情景：患者，女性。38歲，因患結(jié)腸癌，準(zhǔn)備行結(jié)腸癌根治術(shù)，需留置導(dǎo)尿要求：請(qǐng)用普通導(dǎo)尿管為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）留置導(dǎo)尿?？荚嚂r(shí)間：11分鐘22.此心電圖診斷為：A、房性期前收縮B、竇性心律不齊C、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯D、室性期前收縮E、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯23.移動(dòng)性濁音檢查（6分）24.病歷摘要男孩，11個(gè)月，發(fā)熱，咳嗽3天?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.1～38.9℃，伴咳嗽，為連聲咳，有痰，咳嗽劇烈時(shí)有嘔吐。無(wú)腹瀉、抽搐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”。服藥效果不佳，1天前咳嗽加重，氣促明顯，患兒精神差，食欲下降，為進(jìn)一步診治收入院?；純浩綍r(shí)體健。生長(zhǎng)發(fā)育同正常兒。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，生后按計(jì)劃接種疫苗。無(wú)遺傳病家族史。1.0cm×1.0cm，張力正常，唇周發(fā)紺，咽部充血。三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及固定中細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，頸無(wú)抵抗，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb127g/L，RBC5.3×10/L，WBC15.8×10/L，N0.67，L0.33，Plt300×10/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）20mg/L。25.病史摘要男性，33歲，半小時(shí)前左上胸部被汽車撞傷后呼吸困難急診入院。既往體健。查體：P148次／分，R40次/分，BP80／50mmHg。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)，局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，未聞及啰音，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率148次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘卷II參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:B2.正確答案:檢查方法：考生用左手扶被檢查者頭部，使頭向左前下方，用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)（圖2-1-44）。在用右手扶頭部，使頭向右前下方，再用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。1.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化2.肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。3.頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾?。浚?分）答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤4.腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤5.滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么病？（1分）答：非霍杰金淋巴瘤6.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化3.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)上呼吸道感染，劇烈運(yùn)動(dòng)，精神因素。（1分）②心悸：發(fā)作情況，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素，是否為突發(fā)突止。（2分）③呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素。（2分）④伴隨癥狀：有無(wú)頭暈，昏厥，胸痛，有無(wú)發(fā)熱，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有無(wú)關(guān)節(jié)痛，有無(wú)易饑，消瘦，多汗，有無(wú)雙下肢水腫。（2分）⑤發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：心電圖，胸部X線片，心肌壞死標(biāo)志物。（1分）②治療情況：是否用過(guò)抗心律失常藥物，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)反復(fù)扁桃體炎和關(guān)節(jié)炎病史，有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，月經(jīng)史。（2.5分）二、問(wèn)診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）4.正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣12分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。二、體位：局部肢體放置妥當(dāng)，暴露采血部位（1分）。三、扎止血帶：在采血部位近心端用止血帶繞扎肢體（2分）。四、消毒：用消毒棉球?qū)o脈穿刺區(qū)域由內(nèi)向外消毒2～3遍（1分）五、靜脈穿刺采血（11分）（一）用左手固定好肢體及穿刺部位（2分）。（二）右手持注射器，在預(yù)定穿刺點(diǎn)穿刺，穿刺針向靜脈近心端呈30～45度角緩慢刺入（2分）。抽出暗紅色血液（1分）。（三）抽取需用量血液（1分）。（四）左手放松止血帶（2分）。（五）迅速拔出穿刺針，用消毒棉球壓迫止血（1分），穿刺點(diǎn)覆蓋敷料（1分）。（六）靜脈血標(biāo)本送檢（1分）。六、提問(wèn)（2分）（一）淺靜脈炎有哪些表現(xiàn)？（1分）答：局部紅腫熱痛，沿靜脈走行，呈條索狀硬化改變。（二）如果數(shù)次四肢淺靜脈穿刺術(shù)成功，通常還有哪些靜脈可以選擇？（1分）答：股靜脈、頸外靜脈。七、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者靜脈穿刺的目的，取得患者的配合，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）5.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累，上呼吸道感染。（1分）②以往咯血情況：咯血的發(fā)作頻率、咯血的性狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)。（2分）③本次咯血的情況：起病急緩，咯血的性狀和量。（1.5分）④伴隨癥狀：有咳嗽，咳痰，發(fā)熱，盜汗，有無(wú)胸痛，呼吸困難，有無(wú)大汗，心悸，意識(shí)障礙，有無(wú)下肢水腫，有無(wú)皮膚黏膜出血。（2.5分）⑤發(fā)病以來(lái)飲食，睡眠，大小便及體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：胸部X線片，支氣管鏡檢查。（1分）②治療情況：有無(wú)使用抗生素，止血治療，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無(wú)肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無(wú)心臟病，肝病，腎病、下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。（2.5分）二、問(wèn)診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）6.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。（1分）②意識(shí)不清：發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況。（2分）③嘔吐的時(shí)間，有無(wú)惡心，嘔吐物的性狀及有無(wú)其他氣味。（2分）④伴隨癥狀：有無(wú)多汗，呼吸困難，腹瀉，有無(wú)肌肉震顫。（2.5分）⑤有無(wú)大小便失禁。（0.5分）2.診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：類常規(guī)，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，腹部B超，血或嘔吐物病理檢查。（1分）②治療情況：是否用過(guò)阿托品，膽堿能酶復(fù)活劑、療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)胃腸疾病史，肝膽疾病及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。（2.5分）二、問(wèn)診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）7.正確答案:初步診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）①關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛。（2分）②關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑。（3分）③發(fā)病前上呼吸道感染病史。（1分）④小關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛和晨僵。（1分）⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）2．診療經(jīng)過(guò)（2分）①是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)結(jié)核病、風(fēng)濕病史。（2分）（三）問(wèn)診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問(wèn)。（0.5分）(3)問(wèn)診的語(yǔ)言恰當(dāng)。（0.5分）8.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.癰（3分）2.Ⅱ型糖尿?。?分）（二）主要診斷儂據(jù)1.癰：（1）明確的病史：局部炎癥伴發(fā)熱。（1分）（2）典型的病灶：蜂窩狀感染病灶，潰瘍，糜爛、積膿。（2分）（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC升高，中性粒細(xì)胞升高。（1分）2.Ⅱ型糖尿?。海?）既往糖尿病史。（0.5分）（2）尿糖陽(yáng)性。（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.急性蜂窩織炎（2分）2.癤或癤?。?分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能檢查。（1分）2.膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。（2分）3.血糖檢查（1分）四、治療原則（5分）1.藥物治療：經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素。（2分）2.局部處理：麻醉下切開引流。（2分）3.控制血糖：應(yīng)用胰島素。（1分）9.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)①發(fā)病誘因：有無(wú)感染或服用藥物。及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。（1分）②面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無(wú)慢性失血（如月經(jīng)過(guò)多，痔出血或黑便）。（1.5分）③乏力：起病急緩，有無(wú)頭暈和心悸，能否勝任平時(shí)的工作。（1.5分）④鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無(wú)尿色的變化，皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。（1.5分）⑤伴隨癥狀：有無(wú)牙關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏、和發(fā)熱，腹痛，惡心，嘔吐及厭油膩食物。（1.5分）⑥發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過(guò)①是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能和抗人球蛋白試驗(yàn)。（1分）②治療情況：是否用過(guò)糖皮質(zhì)激素等治療，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)膽道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史。二、問(wèn)診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）10.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：結(jié)核性胸膜炎評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)①呼吸困難發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法2分②胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間(持續(xù)性或發(fā)作性)與呼吸及體位的關(guān)系2分③有無(wú)發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無(wú)盜汗2分④伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)下肢水腫1分⑤發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化1分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況?1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史1分2．與該疾病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分11.正確答案:（一）方法正確（3分）1.檢查血壓計(jì)水銀柱“0”點(diǎn)及血壓計(jì)位置放置正確（1分）（如圖2-1-6）。檢查血壓計(jì)水銀柱是否在“0”點(diǎn)，被檢查者肘部、血壓計(jì)“0”點(diǎn)與心臟在水平（被檢查者坐位時(shí)肘部平右前第4肋間、平臥位時(shí)平腋中線）（如圖2-1-7、2-1-8、2-1-9）。2.血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確（1分）氣袖均勻緊貼皮膚，纏于右上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上納2～3cm，氣袖的中央位于肱動(dòng)脈表面，其松緊度適宜（如圖2-1-10、2-1-11、2-1-12、2-1-13）。3.考生觸診確定肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置后，左手持聽診器體件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處聽診動(dòng)脈搏動(dòng)音（如圖2-1-14、2-1-15、2-1-16）（1分）。（二）測(cè)量過(guò)程流暢（1分）向袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動(dòng)脈音消失后，水銀柱在升高20～30mmhg，然后緩慢放氣（使水銀柱下降速度約為2～3mm/秒）并雙眼平視觀察水銀柱，根據(jù)聽診動(dòng)脈搏動(dòng)音變化和水銀柱位置讀出收縮壓、舒張壓數(shù)值（如圖2-1-17）。（三）讀數(shù)正確（2分）考生向考官報(bào)告測(cè)得實(shí)際血壓，讀數(shù)正確（1分），先報(bào)收縮壓、后報(bào)舒張壓（1分）?？脊俦仨殢?fù)測(cè)、驗(yàn)證考生測(cè)定的血壓是否正確。1.提問(wèn)（2分）：間接測(cè)量成人（上肢）血壓的正常值是多少？低血壓、高血壓的界線值是多少？答：成人血壓正常值范圍為90～139/60～89mmhg（1分），低于90/60mmhg稱低血壓（0.5分），高血壓是指收縮壓多140mmhg和/或舒張壓>90mmhg（0.5分）。2.提問(wèn)（2分）：何謂脈壓？脈壓減小常見于哪些臨床病癥？答：收縮壓與舒張壓之差稱脈壓（1分），脈壓減小常見于主動(dòng)脈瓣狹窄，嚴(yán)重心力衰竭，心包積液（答出2項(xiàng)即可，1分）3.提問(wèn)（2分）：什么是高血壓危象？答：高血壓患者因各種誘因致使血壓急劇上升，影響重要臟器的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危機(jī)狀態(tài)（1分），并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、咳暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等（答出2項(xiàng)即可，1分）。4.如果聽診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（1分）答：應(yīng)記錄為140～150/80～90mmhg5.肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。6.為什么聽診器頭不能塞入袖下？（1分）答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，使真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。12.正確答案:A13.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（7分）（一）初步診斷：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎（僅答出“結(jié)核性胸膜炎”得1.5分）（2分）（二）主要診斷依據(jù)1.青年男性咳嗽胸痛為主要表現(xiàn)伴盜汗消瘦等結(jié)核中毒癥狀抗感染治療無(wú)效（1.5分）2.體檢及胸部X線片均提示右側(cè)胸腔積液體征。（1分）3.血沉明顯增快。（0.5分）4.胸水檢查示滲出液，有核細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，ADA>45U/L，RivAltA試驗(yàn)（+）。2分二、鑒別診斷（3分）1.右側(cè)肺炎伴胸腔積液（1.5分）2.右側(cè)惡性胸腔積液（1.5分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.PPD皮試（1分）2.胸水細(xì)菌學(xué)檢查，包括胸水涂片革蘭染色，抗酸染色，胸水培養(yǎng)（1分）3.胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）4.胸水及血清癌胚抗原（CEA）檢測(cè)。（1分）5.必要時(shí)胸腔活檢。（1分）四、治療原則：（7分）1.休息，加強(qiáng)支持治療。（1分）2.積極胸腔穿刺積液。（2分）3.按“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則行抗結(jié)核治療（僅答出“抗結(jié)核治療”得2分抗結(jié)核治療五原則”少答或打錯(cuò)一項(xiàng)扣0.5分）（2分）4.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和胸部X線片。（2分）14.正確答案:A15.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：上消化道出血評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中4項(xiàng)得8分)①誘因：食用粗糙食物、大量酗酒或服藥物1分②嘔血的量及顏色：鮮紅、咖啡樣、暗紅色、有無(wú)血塊，是否混有痰液、食物2分③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：頭暈、大汗、口渴、尿少、心悸、意識(shí)障礙2分④伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、胸痛、規(guī)律性上腹部疼痛，有無(wú)黃疸2分⑤大便情況：是否有黑便，尿量及尿色1分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史、飲酒史、發(fā)病前用藥史1分2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似、有無(wú)糖尿病、肝病、全身出血性疾病史2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分16.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性胰腺炎評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)①發(fā)病誘因，是否進(jìn)食油膩食物及飲酒，有無(wú)服用激素或其他藥物2分②腹痛的部位、性質(zhì)及程度，與進(jìn)食的關(guān)系，有無(wú)放射，嘔吐物的內(nèi)容及量，緩解因素3分③伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染、尿黃；反酸、燒心、嘔血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛2分④二便、睡眠1分2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①是否曾到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史1分2．與該病有關(guān)的其他病史；有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血脂癥史，有無(wú)胃腸道疾病史，有無(wú)心、肺疾病史2分二：、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分17.正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：上呼吸道感染、高熱驚厥單純型評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)①發(fā)病誘因：有無(wú)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀?②體溫多少度?是否持續(xù)發(fā)熱?有無(wú)寒戰(zhàn)?③驚厥表現(xiàn)(全身抽搐)發(fā)作時(shí)間、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作過(guò)后意識(shí)狀況、共發(fā)作次數(shù)④一般情況：生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)情況。2．診療經(jīng)過(guò)(2分)①曾否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?1分②治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1．是否有藥物過(guò)敏史1分2．與該病相關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病、接觸史、接種史、生產(chǎn)情況2分二、問(wèn)診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)1分18.正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.上尿路結(jié)石（右側(cè)尿酸結(jié)石）（2分）2.痛風(fēng)（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.上尿路結(jié)石（右側(cè)尿酸結(jié)石）（1）中年男性，右側(cè)腰部脹痛，急性加重。（0.5分）（2）活動(dòng)后呈絞痛性質(zhì)、程度加重，向右下腹及右腹股溝區(qū)放射。（1分）（3）既往有疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。（1.5分）（4）查體：右腎區(qū)叩擊痛，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛。（1.5分）（5）尿檢示鏡下血尿，酸性尿。（0.5分）2.痛風(fēng)：（1）飲酒后急性發(fā)作足部單發(fā)關(guān)節(jié)炎（跖趾關(guān)節(jié)）。（0.5分）（2）血尿酸升高。（1.5分）二、鑒別診斷（3.5分）1.急性闌尾炎（1分）2.膽石?。?.5