淺談血液透析導(dǎo)管并發(fā)癥的原因及護(hù)理【摘要】總結(jié)32例61例次血液透析應(yīng)用雙向?qū)Ч馨l(fā)生并發(fā)癥的原因及護(hù)理。并發(fā)癥的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主。嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防置管部位感染，導(dǎo)管相關(guān)感染加強(qiáng)導(dǎo)管血栓的預(yù)防，正確掌握肝素封管劑量，預(yù)防局部滲血，加強(qiáng)健康宣傳教育，預(yù)防導(dǎo)管脫落等減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】血液透析導(dǎo)管并發(fā)癥護(hù)理

血管道路是行血液透析治療病人必不可少的前提條件，穩(wěn)定而可靠的血管道路是HD治療正常進(jìn)行的保證，經(jīng)皮深靜脈雙腔導(dǎo)管是建立HD血管道路的主要方法之一，但隨之出現(xiàn)的血液透析導(dǎo)管感染，栓塞，血流不足滲血，脫落等并發(fā)癥也相應(yīng)增加，建立一整套預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的有效措施非常重要。我科自2009年12月-2010年12月使用血液透析導(dǎo)管32例發(fā)生并發(fā)癥36例次，先對(duì)其原因及護(hù)理也進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組32例，男23例，女9例，年齡14-74歲，平均44歲。原發(fā)?。郝阅I功能衰竭16例，急性腎功能衰竭3例，糖尿病，腎病7例，高血壓腎病3例，狼瘡腎1例，血管條件較差2例，導(dǎo)管置管時(shí)間2-18個(gè)月平均9個(gè)月，進(jìn)行血液透析共2050次。

結(jié)果本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥共61例次，具體情況見(jiàn)表1，其中傷口感染,導(dǎo)管血栓形成及血流量不足為最常見(jiàn)并發(fā)癥。

表1血液透析導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況分布

并發(fā)癥發(fā)生例次發(fā)生率

傷口及導(dǎo)管相關(guān)感染13％

血栓形成18％

血流量不足25％

插管處滲血3％

導(dǎo)管脫落2％

2并發(fā)癥原因及護(hù)理

感染：包括導(dǎo)管出口皮膚感染與導(dǎo)管相關(guān)感染

原因分析：由于環(huán)境污染或無(wú)菌操作不嚴(yán)格等因素導(dǎo)致：導(dǎo)管經(jīng)常使用時(shí)，導(dǎo)管開(kāi)口反復(fù)暴露，導(dǎo)管入口容易受到環(huán)境中物品和空氣的污染等，導(dǎo)管直接接觸或細(xì)菌的煙霧樣作用，導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌定植而導(dǎo)致導(dǎo)管感染,插管操作的熟練程度也感染有關(guān),，置管困難，體表定位盲穿,操作者技能生疏,操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部感染的發(fā)生率。另外其他因素如局部因素包括病人衛(wèi)生習(xí)慣不良，敷料周?chē)睗?。全身因素包括病人抵抗力低下，糖尿病，低蛋白血癥等也是造成導(dǎo)管感染的因素。本組報(bào)道顯示導(dǎo)管出口皮膚感染及相關(guān)感染的發(fā)生率為％，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道基本一致。國(guó)外報(bào)道顯示導(dǎo)管留置引起局部感染和全身感染的發(fā)生率為%-%，是導(dǎo)管使用中最重要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

護(hù)理：首先加強(qiáng)血液凈化室管理，血液凈化室應(yīng)每日2次空氣消毒機(jī)消毒2小時(shí)，物體表面及地面每日用含氯消毒劑消毒3次。每月對(duì)操作人員的手，凈化室空氣及透析用水進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，確保各種檢測(cè)達(dá)標(biāo)。指導(dǎo)患者保持內(nèi)衣清潔，置管部位不能用手撓癢，擦洗注意遠(yuǎn)離創(chuàng)口。

血液透析操作時(shí)，工作人員及患者均應(yīng)戴口罩，防止導(dǎo)管被口鼻氣體污染，避免家屬團(tuán)聚，減少飛沫傳播以及病菌種植的機(jī)會(huì)。加強(qiáng)無(wú)菌操作，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，同時(shí)要求操作者熟練掌握插管技術(shù)，減少操作時(shí)間及操作對(duì)局部組織的損壞程度。導(dǎo)管使用前，每次透析時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，鋪無(wú)菌巾，透析前打開(kāi)敷料，觀察傷口有無(wú)紅腫，用%安爾碘消毒創(chuàng)口、導(dǎo)管動(dòng)靜脈管口各2次，用10ml注射器分別吸出動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)上次封管的肝素及血凝塊，確認(rèn)管腔通暢，無(wú)血凝塊后，連接血液凈化管路，進(jìn)行血液透析。本組12例導(dǎo)管出口反映感染。導(dǎo)管出口及周?chē)霈F(xiàn)紅腫疼痛，采用%安爾碘紗布濕敷管口及周?chē)つw30min，每天定時(shí)消毒，更換敷料保持創(chuàng)口局部干燥?？诜股?，直至炎癥消退。血透結(jié)束下機(jī)后，用安爾碘棉球消毒動(dòng)、靜脈管口各2次，先用生理鹽水各10ml分別將動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)的殘留血液沖洗干凈，然后注入封管的肝素鹽水或抗生素肝素液封管。擰緊無(wú)菌肝素帽，再用無(wú)菌紗布包裹膠布固定。導(dǎo)管相關(guān)感染3例，在血透開(kāi)始一小時(shí)左右出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱在排除全身其他感染灶的情況下，立即減慢血流量，檢測(cè)體溫變化，立即做血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查，遵醫(yī)囑給地塞米松5mg靜脈注入，使用抗生素。下機(jī)后先用慶大要素原液封管，四小時(shí)后再用肝素封管。2例有效，1例無(wú)效拔管后癥狀消失。

導(dǎo)管血栓形成

原因：導(dǎo)管血栓形成多由于肝素的濃度及封X期較長(zhǎng)而引起，是血液透析導(dǎo)管最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在本組患者中的發(fā)生率為％?；颊吒吣隣顟B(tài)，常規(guī)肝素封管液相對(duì)不足，均易在導(dǎo)管的內(nèi)壁上形成微小的血粒栓。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。用導(dǎo)管輸高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，脂類(lèi)陽(yáng)離子復(fù)合物易黏附導(dǎo)管內(nèi)而導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。如果導(dǎo)管沖洗不徹底，亦易造成阻塞。

護(hù)理：導(dǎo)管一旦出現(xiàn)堵塞，抽吸不暢時(shí)，可向?qū)Ч軆?nèi)注入與導(dǎo)管等容量的尿激酶與肝素混合溶液。30min后當(dāng)抽吸仍不通時(shí)應(yīng)考慮拔管。24h內(nèi)觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。透析期間，囑病人不要做劇烈活動(dòng)，避免過(guò)度彎腰或用力打噴嚏，防止血倒流堵塞管道，保持大便通暢，睡覺(jué)時(shí)盡量取平臥位。一般不采用導(dǎo)管輸液，減少堵塞發(fā)生率，本組病人16例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，與封管技術(shù)，封管過(guò)度活動(dòng)及導(dǎo)管受肢體壓迫所致，高凝患者發(fā)生堵塞后用尿激酶與肝素混合液溶栓，其中9例不完全堵塞者溶栓成功，1例溶栓無(wú)效拔管。2例半永久留置導(dǎo)管，每2個(gè)月在透析間期用尿激酶溶栓，保留四小時(shí)之后再將導(dǎo)管中的尿激酶抽吸處出來(lái)，再用生理鹽水60ml注入管腔后用肝素鹽水封管，獲得理想效果。4例是部分側(cè)孔堵塞且都是在動(dòng)脈端，暫時(shí)選擇導(dǎo)管靜脈端--外周靜脈建立血管通路，給予尿激酶溶栓成功后，恢復(fù)正常的血流量。

血流量不足血液透析時(shí)當(dāng)血流速200ml/為血量不足

原因分析：血透患者在透析時(shí)血流量不足現(xiàn)象較為常見(jiàn)，常與患者在透析期間水?dāng)z入過(guò)多，透析時(shí)超濾量過(guò)大，血壓下降至外圍血量收縮而引起，患者臥姿不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲或移位；部分側(cè)孔堵塞，患者血管條件較差，靜脈狹窄等均可導(dǎo)致血管流量不足。

護(hù)理：首先，患者在透析期間讓其盡量保持適當(dāng)?shù)呐P床姿勢(shì)。改變體位時(shí)動(dòng)作要放慢封管時(shí)采用彈丸法生理鹽水快速?zèng)_洗雙腔導(dǎo)管，以驅(qū)凈管腔內(nèi)的血液，注入與導(dǎo)管等容量的肝素封管液，并立刻夾住夾子，以防血液回流導(dǎo)致頂端的血栓形成，叮囑患者嚴(yán)格控制攝水量，每次超標(biāo)不可過(guò)多,保持血壓平穩(wěn)，防止血流不足的發(fā)生，患者透析期間應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)，盡量避免導(dǎo)管扭曲或移位、堵塞。透析時(shí)，若出現(xiàn)血流不足，首先應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管的位置以了解導(dǎo)管是否打折，調(diào)整患者的體位，以防導(dǎo)管貼壁。本組病例25例，改變體位后均能獲得正常血流量，其中3例低血壓患者因超濾過(guò)多，導(dǎo)致血壓下降，引起血流量不足，給與50%GS200ml加生理鹽水200ml后，在血壓漸上升的情況下，血流量恢復(fù)正常。

局部滲血

原因分析：透析時(shí)肝素用量過(guò)多，插管對(duì)組織的損壞，病人凝血機(jī)制較差均易造成滲血。

護(hù)理：首先要正確掌握肝素劑量，封管肝素液要準(zhǔn)確，封管的肝素容量要能大于導(dǎo)管腔容量，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽拉導(dǎo)管，穿刺口有血痂避免強(qiáng)行剝下，以免引起出血，血壓較高的患者要及時(shí)降壓，置管前應(yīng)糾正病人貧血，血小板過(guò)低改善凝血功能，本組有3例病人局部滲血，與肝素劑量不適量及病人凝血機(jī)制有關(guān)，因此，關(guān)健在于預(yù)防，出現(xiàn)滲血后應(yīng)給與局部適當(dāng)加壓，減少局部活動(dòng)，必要時(shí)給與局部冷敷，積極治療原發(fā)病，密切觀察生命體征及局部出血情況，其中2例為插管后立即進(jìn)行HD，插管處傷口出現(xiàn)滲血，立即停止肝素用量，改用無(wú)肝素透析，局部沙袋壓迫，2小時(shí)后，滲血停止。其中1例因血管條件較差，插管時(shí)對(duì)組織損壞較大，插管后出現(xiàn)大量滲血，經(jīng)過(guò)做壓迫，魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素等措施后，仍效果不佳，最終給與拔管，壓迫局部，直至滲血停止。

導(dǎo)管脫落

原因：導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、人體對(duì)縫線(xiàn)的排斥作用和過(guò)度牽拉導(dǎo)管都會(huì)造成導(dǎo)管脫落。

護(hù)理：在導(dǎo)管使用過(guò)程中,禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管,如發(fā)現(xiàn)縫線(xiàn)斷開(kāi)或脫落,給予立即再次縫線(xiàn)固定,讓病人理解置管的重要性，在日常生活中注意勿牽拉導(dǎo)管，盡量減少導(dǎo)管局部的活動(dòng)范圍，以防脫落，門(mén)診病人一旦導(dǎo)管在院外脫落,囑其立即按壓傷口20min以上,并盡快到醫(yī)院就醫(yī)處理。

3小結(jié)

通過(guò)觀察分析，感染、血栓形成、血流量不足、局部滲血、導(dǎo)管脫落為血液透析導(dǎo)管的主要并發(fā)癥，通過(guò)加強(qiáng)血透過(guò)程中導(dǎo)管管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和遵循消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，保持必須的蛋白質(zhì)，熱量，增加患者的抵抗力，定期檢測(cè)凝血時(shí)間，正確掌握肝素封管質(zhì)量，預(yù)防血栓。嚴(yán)密觀察透析導(dǎo)管是否通暢一旦出現(xiàn)血流不暢，應(yīng)采用尿激酶溶栓或改變體位，發(fā)現(xiàn)