新疆伊犁州新華醫(yī)院 第頁(yè)姓名 性別 年齡 科室 床位 病區(qū) 號(hào)———————————————————————————————————————住院病歷姓名王XX 單位：性別男 住年齡：60歲婚否婚民族族籍貫疆寧職業(yè)：司機(jī)

過(guò)：無(wú)病述者人可度，：1268入期：2009-1-01，12：00記錄日期209-1-01，13：00主訴：陣發(fā)性胸痛月，再發(fā)天?，F(xiàn)病史患者一月來(lái)常于勞累或情緒激動(dòng)后則感胸骨后疼痛不適手掌范圍大約3-5化“硝酸甘油”后癥狀可緩解，曾就診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“冠心病、心絞痛，予患約3癥我、。既往史既往自訴“血病史5年余壓時(shí)達(dá)18010mg，平時(shí)自服“鹽酸貝那普利、美托洛爾，血壓控制在正常范圍。否認(rèn)“糖尿病、食。個(gè)人史從冶煙0，0支/天,殊?；橛?1年6一。家族史：父母及一兄健在，家族中無(wú)類似患者，無(wú)遺傳性及家族性疾病患者。新疆伊犁州新華醫(yī)院 第頁(yè)姓名 性別 年齡 科室 床位 病區(qū) 號(hào)———————————————————————————————————————以上病史記錄屬實(shí)，家屬或患者簽名：體格檢查T(mén)36.℃ 次72 R分8 BP150/80mmHg一般情況發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)良好神志清楚精神萎靡正常面容步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，回答切題。皮膚粘膜全身皮膚顏色正常濕度中等皮溫正常彈性尚可粘膜無(wú)黃染，潰。。眼角膜透明、反射正常，瞳孔等大等圓，直徑約3對(duì)光及集合反射正常。耳廓正鼻紫瘍。靜不腫大軟未觸及震顫未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟：視：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第肋間，肩胛線第肋間，左側(cè)肩胛線第1肋間，移動(dòng)度3m。：視心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.m搏動(dòng)范圍直徑約1.cm觸：尖動(dòng)置上心部震、擦抬樣動(dòng)。新疆伊犁州新華醫(yī)院 第頁(yè)姓名 性別 年齡 科室 床位 病區(qū) 號(hào)———————————————————————————————————————叩心不，臟對(duì)界下：右側(cè)（c） 肋間 左側(cè)（c）2.5 II 32.5 III 43 IV 6V 8注：鎖骨中線距前正中線約8.cm聽(tīng)：心率8次分，心律齊，S無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或水沖脈，血管彈性正常，脈率8次分，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部：視：腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。觸：腹軟，無(wú)肌衛(wèi)，劍突下無(wú)壓痛及反跳痛，Mur性，肝、脾肋下未觸及。無(wú)液波震顫。未觸及包塊。叩：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)：腸鳴音正常，4分，無(wú)血管雜音。肛門(mén)、直腸、外生殖器：未查。下。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射、肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffman征、Babi征、Ker征陰性。?？魄闆rBP150精神萎靡，口唇不紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.搏動(dòng)范圍直徑約1.尖部無(wú)震顫、摩擦感、抬舉樣搏動(dòng)。心界不大，心率8次分，心律齊，S無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。無(wú)圍管腹，、下觸雙肢可水。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果新疆伊犁州新華醫(yī)院 第頁(yè)姓名 性別 年齡 科室 床位 病區(qū) 號(hào)———————————————————————————————————————心圖（2009-1001，本院：竇性心律，電軸不偏T。病史小結(jié)患者王XX男性，6歲，司機(jī)，漢族。以“陣發(fā)性胸痛一月，再發(fā)兩天”為，約3-5硝史5達(dá)180/100mmHg，平時(shí)自服“鹽酸貝那普利、美托洛爾，血壓控制在正常范圍。入院查體：B150/80mmHg，經(jīng)靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.心界不大，心率8次分，心律齊，S無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。無(wú)周圖（200-1001，本院：竇性心律，電軸不偏，T。：.病痛級(jí).病3）鋒：XXX新疆伊犁州新華醫(yī)院 第頁(yè)姓名 性別 年齡 科室 床位 病區(qū) 號(hào)———————————————————————————————————————首次病程記錄2009-10-01，12：20患者王X，男性，6歲，司機(jī)，漢族，以“陣發(fā)性胸痛一月，再發(fā)兩天”為。該患者病史特點(diǎn)如下：1患者老年男性，慢性病程，急性起病2患者一月，動(dòng)約3-5狀可緩解，曾就診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“冠心病、心絞痛，予以“腸溶阿司匹林、速效救心丸等口服后胸痛癥狀發(fā)作次數(shù)減少兩天前患者體力活動(dòng)后胸痛癥約3求無(wú)腹；.史5，血壓最高時(shí)可達(dá)180/100mmHg，平時(shí)自服“鹽酸貝那普利、美托洛爾壓控病吸煙00支/天4.入院查體T36.℃P次分R次分BP50/8，mmHg位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.心界不大，心率8次分，心律齊，S1下未觸及，雙下肢不可凹性水腫。5輔助檢查：心電圖（2009-10-0，本院：竇性心律，電軸不偏T。：.臟痛級(jí).病3）：新疆伊犁州新華醫(yī)院 第頁(yè)姓名 性別 年齡 科室 床位 病區(qū) 號(hào)———————————————————————————————————————1）者年性，60歲，慢病，性；2自血病病史5年余血壓最高時(shí)可達(dá)180/100mmHg，煙00支/。3胸骨后疼痛不適，手掌范圍大小，呈緊縮感，活動(dòng)后癥狀明顯加重，每次持續(xù)約35分，休或含“酸油后可解。4）電示：T。：1時(shí)，梗聯(lián)ST段明顯太高或下斜型壓低心肌酶譜多高于正常上限的兩倍以上，時(shí)?？砂橛行菘?、心律失常及心力衰竭。結(jié)合該患者情況，目前暫不考慮。2）心臟神經(jīng)官能癥：患者常訴有胸痛，但為短暫的刺痛或持續(xù)的隱痛，常喜歡不自主的吸一大口氣或做嘆息性呼吸胸痛部位多變動(dòng)癥狀可在疲勞后出現(xiàn)，做輕體力活動(dòng)后反覺(jué)舒服，常有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。3計(jì)1-2刺，。：1；2、G明；3氯吡格雷