外科患者液體治療的應用現狀及展望詳解演示文稿本文檔共62頁；當前第1頁；編輯于星期日\12點14分（優(yōu)選）外科患者液體治療的應用現狀及展望本文檔共62頁；當前第2頁；編輯于星期日\12點14分二十世紀醫(yī)學

的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術進步器官移植重癥監(jiān)護營養(yǎng)支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967本文檔共62頁；當前第3頁；編輯于星期日\12點14分營養(yǎng)不良影響外科患者的臨床結局感染率增加至3倍住院時間延長院內感染率%住院天數SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004本文檔共62頁；當前第4頁；編輯于星期日\12點14分營養(yǎng)支持對外科營養(yǎng)不良患者結局的影響傷口愈合手術并發(fā)癥感染病死率住院時間醫(yī)療費用本文檔共62頁；當前第5頁；編輯于星期日\12點14分*IMS數據庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）腸外營養(yǎng)在中國迅速發(fā)展萬人次萬人次本文檔共62頁；當前第6頁；編輯于星期日\12點14分目前外科患者腸外營養(yǎng)比例過高

陳鄢津，傅強，汪立今等。城市大醫(yī)院外科患者接受腸外營養(yǎng)或糖電解質輸液的比例及其內容組分調查。中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，14(4):256－259朱明煒，唐云，陳鄢津等。京津三級甲等醫(yī)院普外科術后患者液體治療現狀初步調查。中華老年醫(yī)學雜志，2008，11天津北京（外科術后禁食3天以上患者600例）本文檔共62頁；當前第7頁；編輯于星期日\12點14分腸外營養(yǎng)可能增加感染并發(fā)癥10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

對象：

腹部和普胸手術患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

本文檔共62頁；當前第8頁；編輯于星期日\12點14分腸外營養(yǎng)不縮短住院時間AGA系統(tǒng)評價25年，109

RCT對比腸外營養(yǎng)糖電解質輸液KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率本文檔共62頁；當前第9頁；編輯于星期日\12點14分腸外營養(yǎng)相對有益PN可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術后并發(fā)癥，不增加感染率；PN可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（營養(yǎng)藥費、感染相關費用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.對象：重度營養(yǎng)不良（不足）患者本文檔共62頁；當前第10頁；編輯于星期日\12點14分原因：可能為高血糖外因：腸外營養(yǎng)給予較多葡萄糖（200-300g/d）內因：胰島素抵抗（糖代謝異常）糖尿?。喊l(fā)生率全球約2.8%，中國3.2％老年人（>60）美國20％，中國6.77％創(chuàng)傷、感染和大手術導致機體應激狀態(tài)本文檔共62頁；當前第11頁；編輯于星期日\12點14分胰島素抵抗(insulinresistance,IR)胰島素抵抗:正常數量的胰島素不足以產生對脂肪細胞、肌肉細胞和肝細胞的正常的胰島素響應的狀況病因：嚴重創(chuàng)傷、感染、手術、失血、休克等危重癥患者的應激狀態(tài)，IR是一種表現IR表現:胰島素的敏感性和作用下降臨床癥狀：血糖異常升高DM發(fā)病機制：歐洲肥胖患者以IR為主

中國以IR和胰島β細胞功能障礙本文檔共62頁；當前第12頁；編輯于星期日\12點14分胰高血糖素應激狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷,手術,感染...下丘腦、垂體、腎上腺皮質交感、腎上腺髓質糖皮質激素兒茶酚胺促蛋白分解

促糖異生

胰島素敏感性生長激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

應激性高血糖應激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體

機體負氮平衡

能量需求增加10%-20%，組織修復再生緩慢促糖異生

機體能量消耗、營養(yǎng)物質消耗----------------營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）RI本文檔共62頁；當前第13頁；編輯于星期日\12點14分外科術后胰島素抵抗術后IR與創(chuàng)傷的程度正相關與術中出血量正相關與術前胰島素的敏感性、性別、年齡關系不明顯ThorellA,NygrenJ,LjungqvistO.Insulinresistance:amarkerofsurgicalstress.CurrOpinClinNutrMetabCare,1999,2(1):69－781本文檔共62頁；當前第14頁；編輯于星期日\12點14分手術后胰島素敏感性下降Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999術后天數

胰島素敏感性(%)20181614121086420-2020406080100

Op***本文檔共62頁；當前第15頁；編輯于星期日\12點14分手術創(chuàng)傷對機體影響術后血糖、胰島素、炎癥細胞因子均↑肌肉葡萄糖下降↓陳宏，李非，賈建國等。擇期腹部手術后胰島素抵抗相關因素研究。中國實用外科雜志，2009，29（5）：428本文檔共62頁；當前第16頁；編輯于星期日\12點14分胰島素敏感指數（ISI）與手術的相關性研究陳宏，李非，賈建國等。擇期腹部手術后胰島素抵抗相關因素研究。中國實用外科雜志，2009，29（5）：428本文檔共62頁；當前第17頁；編輯于星期日\12點14分應激狀態(tài)的危重癥患兒存在明顯的胰島素抵抗P<0.01P<0.01倪世寧，顧英霞，劉倩琦等。應激狀態(tài)下危重癥患兒胰島功能及胰島素抵抗指數的變化。實用兒科雜志。2005,20（6）：508FBCI:空服胰島?細胞功能指數=FINS/FBGIR：胰島素抵抗指數=FINS/22.5eISI：胰島素敏感性指數=1/FBG×FINS本文檔共62頁；當前第18頁；編輯于星期日\12點14分胰島素抵抗的危害引起高血糖，導致并發(fā)癥↑胰島素是合成激素，IR導致蛋白質丟失↑IR可加重機體炎癥反應IR導致術后肌肉強度的下降而影響康復肌肉對葡萄糖的攝入↓糖元貯備↓肌肉的蛋白質丟失↑vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed,2001,45(19):1359-13671CrowePJ,DennisonA,RoyleGT.Theeffectofpre-operativeglucoseloadingonpostoperativenitrogenmetabolism.BrJSurg,1984,71(8):635-637本文檔共62頁；當前第19頁；編輯于星期日\12點14分嚴重創(chuàng)傷后患者的血糖變化水平（516例）LairdAM,MillerRR,KilqoPD,etal.Relationshipofearlyhyperglycemiatomortalityintraumapatients.JTrauma,2004,56(5):1058-1062.本文檔共62頁；當前第20頁；編輯于星期日\12點14分高血糖對危重癥患兒死亡率的影響Srinivasan,VijayMD,DrottHR,etal.Associationoftiming,duration,andintensityofhyperglycemiawithintensivecareunitmortalityincriticallyillchildren.PediatricCriticalCareMedicine,2004,5(4):329-336本文檔共62頁；當前第21頁；編輯于星期日\12點14分急性血糖升高（Acuteglucoseelevation,AGE）評分系統(tǒng)基礎血糖是否升高？0分<20%；1分20-30%；2分31-50%；3分51-75%；4分>75%隨后48h的血糖控制模式

1分：血糖小幅變化（連續(xù)兩次檢測的血糖變化最大值不超過20%）2分：中度變化（連續(xù)兩次檢測的血糖變化最大值超過20-50%）3分：血糖明顯變化

（連續(xù)兩次檢測的血糖變化最大值>50%或大幅波動或沒有持續(xù)一致的變化趨勢）AGE評分系統(tǒng)I級：0-1分II級：2-3分III級：4-5分IV級：6-7分

GrantV.Bochicchio,MDMph,etal.AGEishighlypredictiveofinfectionandoutcomeincriticallyinjuredtraumapatients.AnnSurg2010;252:597-602本文檔共62頁；當前第22頁；編輯于星期日\12點14分嚴重AGE導致臨床結局惡化AGE分級住院天數機械通氣天數ICU住院時間感染（N=316）死亡率（N=156）I級15±109±812±115(0.4%)12(5%)II級16±1310±1314±126(0.5%)18(7%)III級22±1313±1115±14111(9%)71(13%)IV級29±1718±1421±12194(16%)55(26%)2200例ICU患者，鈍性創(chuàng)傷，年齡44±20；創(chuàng)傷嚴重評分（ISS）29±13；APECHE評分13±7，入院血糖：141±36mg/dlGrantV.Bochicchio,MDMph,etal.AGEishighlypredictiveofinfectionandoutcomeincriticallyinjuredtraumapatients.AnnSurg2010;252:597-602本文檔共62頁；當前第23頁；編輯于星期日\12點14分入院時血糖>200mg/dl影響臨床預后Sung等，非糖尿病創(chuàng)傷患者252例，是術后感染、住院時間、ICU時間和死亡率的危險因素；Yendamuri等，普通創(chuàng)傷患者738例，入院血糖>200mg/dl，ICU停留時延長，死亡率升高；Bochicchio等，1003例患者的前瞻性研究，總感染率升高（52%vs.32%）Laird等，517例創(chuàng)傷患者，感染并發(fā)癥和死亡率升高，血糖<110or150mg/dl，未發(fā)現感染率升高SungJ,etal.Jtrauma.2005,59:80-83YendamuriS,etal.JTraumo.2003,55:33-38BochicchioGV,etal.JTraumo,2005,58:921-924LairdAM,etal.JTraumo,2004,56:1058-1062本文檔共62頁；當前第24頁；編輯于星期日\12點14分高血糖增加心腦血管風險圍手術期增加：中風并發(fā)癥急性心梗后：心血管事件發(fā)生率上升加重中風患者腦損害加重已有顱腦外傷患者的神經功能損害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795本文檔共62頁；當前第25頁；編輯于星期日\12點14分急重癥患者控制血糖的益處減少機械通氣時間；降低血源性感染的發(fā)生率；降低病死率；縮短住院時間。國際11個醫(yī)學學術組織倡議：控制血糖<8.3mmol/LRobShulman,simonJF,CaoimheOS,etal.TightGlycaemiccontrol:aprospectiveobservationalstudyofacomputeriseddecisionsupportedintensiveinsulintherapyprotocol.CritCare,2007,11(4):1本文檔共62頁；當前第26頁；編輯于星期日\12點14分控制血糖：減少和預防IR麻醉：使用中胸段硬膜外麻醉(胸8以上)，顯著地減少兒茶酚胺和皮質醇等的釋放,術后IR可下降約40%。術后硬膜外鎮(zhèn)痛腹腔鏡微創(chuàng)技術,術后IR程度下降約50％術前口服碳水化合物進行代謝準備本文檔共62頁；當前第27頁；編輯于星期日\12點14分糖預處理可減輕IR胰島素敏感性（⊿）P<0.05隊列研究，121例擇期膽道手術，

方法：術前1d輸注葡萄糖>150g，2h口服50g，術后RI控制血糖在章希，劉志蘇。糖預處理減輕剖腹膽道手術后胰島素抵抗的價值。腹部外科，2009，22(4):206本文檔共62頁；當前第28頁；編輯于星期日\12點14分胰島素治療控制血糖5100(%)8.0%4.6%總例數：1548強化胰島素治療：死亡風險減少32％，95%可信區(qū)間,2％－55％,P<0.04p<0.04對照組:目標血糖10-11mM研究組:目標血糖VandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361本文檔共62頁；當前第29頁；編輯于星期日\12點14分其他控制血糖的措施糖尿病患者，術前調整血糖減少手術創(chuàng)傷和出血合理應用抗生素，預防和治療感染合理選擇腸外營養(yǎng)和糖電解質輸液應用果糖類輸液替代部分葡萄糖本文檔共62頁；當前第30頁；編輯于星期日\12點14分營養(yǎng)風險篩查結果決定手術后液體治療方式！CSPEN指南推薦本文檔共62頁；當前第31頁；編輯于星期日\12點14分營養(yǎng)狀態(tài)評價方法BMI、ALB、其他人體測量指標預后營養(yǎng)指數(PNI)－1991主觀全面評定(SGA)－實為篩查性。1987微型營養(yǎng)評定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)－用于住院患者。2003本文檔共62頁；當前第32頁；編輯于星期日\12點14分營養(yǎng)風險篩查評分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構成：營養(yǎng)受損(體重或營養(yǎng)攝入變化)得分；BMI<18.5記錄3分疾病（包括手術）嚴重程度得分年齡調整得分（大于70歲加1分）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition;2003,22(3):321–336本文檔共62頁；當前第33頁；編輯于星期日\12點14分營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者本文檔共62頁；當前第34頁；編輯于星期日\12點14分NRS有關適應證來源于128RCT研究結果

灰色：營養(yǎng)支持使患者受益黑色：營養(yǎng)支持無益

≥3有營養(yǎng)風險，有適應證應用營養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無益的比例即使是有適應癥的應用，營養(yǎng)支持的有效性仍然是相對的KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)本文檔共62頁；當前第35頁；編輯于星期日\12點14分我國13個大城市三甲醫(yī)院住院患者的營養(yǎng)風險調查結果（15098例）營養(yǎng)不足(BMI<18.5)營養(yǎng)風險(NRS評分≥3)蔣朱明等。我國東。中。西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查。中華床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335本文檔共62頁；當前第36頁；編輯于星期日\12點14分NRS2002是唯一與臨床結局相關的篩查工具；結合到近期接受治療的創(chuàng)傷程度；簡單、易行、準確、方便評分≧3分，結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃<

3沒有營養(yǎng)風險，建議給予糖電解質輸液。CSPEN推薦對住院患者進行NRS本文檔共62頁；當前第37頁；編輯于星期日\12點14分【國家基本醫(yī)療保險目錄】，2009年版-29本文檔共62頁；當前第38頁；編輯于星期日\12點14分術后糖電解質輸液中，應用果糖替代部分葡萄糖，有效控制血糖本文檔共62頁；當前第39頁；編輯于星期日\12點14分碳水化合物

Cm（H2O）n臨床常用的糖類輸液：葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液果糖注射液麥芽糖注射液轉化糖注射液混合糖注射液本文檔共62頁；當前第40頁；編輯于星期日\12點14分葡萄糖葡萄糖注射液最常用機體主要的能量提供者大腦、紅細胞和睪丸等唯一能源缺點：輸注葡萄糖會使血糖↑利用限度：5mg/kg/min本文檔共62頁；當前第41頁；編輯于星期日\12點14分果糖（D—Fructose）果糖和葡萄糖互為同分異構體；分子式C6H12O6；分子量180.16；果糖天然存在于蜂蜜及菊芋等菊科植物中。本文檔共62頁；當前第42頁；編輯于星期日\12點14分果糖的代謝特點糖酵解中，需己糖激酶(HK)及6-磷酸果糖激酶-1(PFK1)兩個關鍵酶的催化生成1,6-二磷酸果糖；果糖主要在肝、腎和小腸中經果糖激酶催化生成1-磷酸果糖，可繞過糖酵解中的限速酶（PFK1）進入糖酵解途徑，在肝內的分解速度快于葡萄糖，且果糖的凈吸收率高于葡萄糖，更易轉化成能量；果糖可促進脂肪儲存及氧化,有效地減少體內游離脂肪酸氧化,從而減少酮體的生成。果糖的主要優(yōu)勢是代謝穩(wěn)定，且不依賴胰島素介導進入細胞內代謝，引起高血糖反應較??；本文檔共62頁；當前第43頁；編輯于星期日\12點14分果糖的缺點遺傳性果糖不耐受者輸注果糖后可致致命性低血糖（約1/16萬）；口服果糖攝入量大大超過葡萄糖時，會致吸收不良；果糖大量進入細胞內快速代謝，使ATP的生成小于消耗速度，隨著ATP的分解，增加嘌呤、嘧啶降解，使血漿中尿苷和尿酸濃度增高。果糖的靜脈輸注速度>1.0g/(kg·h)，有高尿酸血癥的可能過量輸注果糖可使其中間代謝產物乳酸升高。朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7

MayesPA.Intermediarymetabolismoffructose.AmJClinNutr,1993,58(5):754-765.本文檔共62頁；當前第44頁；編輯于星期日\12點14分輸注不同濃度的果糖和葡萄糖對血糖的影響朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7本文檔共62頁；當前第45頁；編輯于星期日\12點14分健康受試者INS和C-P變化INSC-P適量輸注果糖較少影響INS和C-P水平朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7本文檔共62頁；當前第46頁；編輯于星期日\12點14分5％果糖和葡萄糖對血糖的影響腹部手術，120例，盲法，多中心，RCT韋軍民，朱明煒，張忠濤等。果糖對創(chuàng)傷后患者血糖、胰島功能的影響及其安全性的臨床研究。消化外科雜志，2005，6。本文檔共62頁；當前第47頁；編輯于星期日\12點14分5％果糖和葡萄糖對血糖的影響腹部手術，120例，盲法，多中心，RCTP<0.01用藥前后血糖變化值韋軍民，朱明煒，張忠濤等。果糖對創(chuàng)傷后患者血糖、胰島功能的影響及其安全性的臨床研究。消化外科雜志，2005，6。本文檔共62頁；當前第48頁；編輯于星期日\12點14分INSC-P輸注果糖對胰島功能較少影響韋軍民，朱明煒，張忠濤等。果糖對創(chuàng)傷后患者血糖、胰島功能的影響及其安全性的臨床研究。消化外科雜志，2005，6。本文檔共62頁；當前第49頁；編輯于星期日\12點14分

LACTURIC輸注果糖和葡萄糖前后對血乳酸和尿酸的均無明顯影響朱明煒等。果糖注射液對健康受試者血糖和胰島功能的影響。中國臨床營養(yǎng)雜志。2005，13(1)：4-7韋軍民，朱明煒，張忠濤等。果糖對創(chuàng)傷后患者血糖、胰島功能的影響及其安全性的臨床研究。消化外科雜志，2005，6。本文檔共62頁；當前第50頁；編輯于星期日\12點14分混合糖：葡萄糖60g（6％）、果糖30g、木糖醇15g

復方電解質葡萄糖注射（100g,10％）

腹部手術，63例，RCT,1500ml/d王新穎?；旌咸请娊赓|注射液在腹部中等以上手術病人術后補液中的應用。中國實用外科雜志，2007，12。輸注混合糖或葡萄糖后血糖的變化值P<0.05本文檔共62頁；當前第51頁；編輯于星期日\12點14分葡萄糖6磷酸脫氫酶的變化(G6Pase)

木糖醇作用：激活磷酸戊糖途徑，促進G6Pase的合成減少葡萄糖代謝對肝臟G6Pase產生的抑制利于葡萄糖的氧化供能王新穎?；旌咸请娊赓|注射液在腹部中等以上手術病人術后補液中的應用。中國實用外科雜志，2007，12。本文檔共62頁；當前第52頁；編輯于星期日\12點14分混合糖電解質注射液對老年腹部手術后患者血糖的影響RCT，盲法，40例，>60歲，混合糖對比10％葡萄糖加電解質1000ml/d,POD1-3安琦，朱明煒等?；旌咸菍夏旮共渴中g后患者糖代謝、胰島功能和臨床結局影響的隨機對照研究。中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，18(3.):149-152P=0.008P=0.001本文檔共62頁；當前第53頁；編輯于星期日\12點14分混合糖對胰島功能的影響安琦，朱明煒等。混合糖對老年腹部手術后患者糖代謝、胰島功能和臨床結局影響的隨機對照研究。中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，3.P>0.05P>0.05本文檔共62頁；當前第54頁；編輯于星期日\12點14分混合糖對術后老年患者炎癥反應因子影響IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)P=0.034P=0.043謝東輝，朱明煒，韋軍民等?；旌吞菍夏陝?chuàng)傷后患者糖代謝和炎癥反應影響的隨機對照研究。中華老年醫(yī)學雜志，2011，1.本文檔共62頁；當前第55頁；編輯于星期日\12點14分混合糖對臨床結局指標影響謝東輝，朱明煒，韋軍民等。混和糖對老年創(chuàng)傷后患者糖代謝和炎癥反應影響的隨機對照研究。中華老年醫(yī)學雜志，2011，1.本文檔共62頁；當前第56頁；編輯于星期日\12點14分混合糖在日本的研究14C標記的Gs進行的同位素示蹤實驗：混合糖在術后早期可增加葡萄糖的利用；15N標記的甘氨酸進行的同位素示蹤實驗：混合糖比單獨使用葡萄糖明顯增加術后肝臟的蛋白質合成。研究表明：混合糖有更好的