）（aelmAPE）是的致死性心血管疾病之一PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)。近年來，對PE的認(rèn)識不斷提高，但臨床實踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時，以及溶栓和抗凝治療等不規(guī)范問題。提高診斷意識避免誤診、漏診的關(guān)鍵。1.急性肺栓塞的危險分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，因此，一旦懷疑急性肺栓塞應(yīng)立即進(jìn)行危險分層。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對PE進(jìn)行初始危險度分層，以識別早期死亡高?；颊摺Ｈ缁颊哐簞恿W(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊撸⒓催M(jìn)入緊急診斷流程，一旦確診P，迅速啟動再灌注治療。休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓＜90mmH或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。不伴休克或低血壓為非高危患者，需應(yīng)用（pulmonarebolismyxPESI本sPESI。超聲心動圖或血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危，中低危和低危病人只給與抗凝治療。2.建立多學(xué)科合作的肺栓塞專家反應(yīng)團(tuán)隊(pulmonaryembolismresponseteams，PERT），開辟肺栓塞治療綠色通道，是救治重癥肺栓塞的有效途徑。在過去的數(shù)十年中相對于嚴(yán)重心血管疾病如急性心肌梗死等的現(xiàn)代（atemPE段和治療結(jié)局仍沒太大改變。但這種狀況正在改變，各國指南相繼更新，新的治療策略和治療手段不斷探索中。就像已經(jīng)在許多醫(yī)院建立的胸痛中心一樣，成立一個管理段抬高心肌梗死（ST－segmentelevationmyocardialinfarction，SEMI）的團(tuán)隊，能夠更科學(xué)更有效地管理病人，提高規(guī)范化治療水平，減少并發(fā)癥，降低死亡率。隨著國際上肺栓塞的救治理念、技術(shù)與臨床研究不斷推陳出新，為提高PE的救治水平，規(guī)范化管理PE也需要建立一個多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊（pulmonaryembolismresponseteams，PERT），美國學(xué)者KennethRosenfield教授于2015年發(fā)起成立了美國肺栓塞救治團(tuán)隊聯(lián)盟，旨在指導(dǎo)PRT團(tuán)隊的建設(shè)與發(fā)展，提高嚴(yán)重肺栓塞的診斷與治療水平。近兩年我國部分醫(yī)療中心已成立了自己的PRT團(tuán)隊，開展自己的工作，中國PERT聯(lián)盟于2017年10月日在北京成立，標(biāo)志著我國急性肺栓塞開啟多學(xué)科團(tuán)隊救治的新模式。一個PERT的建立需要包括以下各方面訓(xùn)練有素的專家：血管醫(yī)學(xué)、呼吸急診醫(yī)學(xué)、急救護(hù)理、藥學(xué)、介入心臟病學(xué)、放射科、核醫(yī)學(xué)科超聲科血液科血管外科和心胸外科通過跨學(xué)科的交流協(xié)作、現(xiàn)PERT合行動、正確決策”的救治目標(biāo)。治療決策的制定需要了解所有治療方法的風(fēng)險和獲益，PERT的職責(zé)是及時評估每一個病例，全面檢查，審閱所有可得到的臨床資料，認(rèn)真討論分析，制定一個最佳治療方案。在某些高危PE患者，病情惡化迅速，是決定給予靜脈溶栓，還是直接送導(dǎo)管室接受介入治療，或是接受外科血栓清除手術(shù)，需要迅速由有經(jīng)驗的PERT成員來決定。PERT團(tuán)隊理關(guān)是能迅激整團(tuán)隊要定效的斷處理流程。必須有一個可以方便進(jìn)入的在線系統(tǒng)，方便所有成員調(diào)閱所有相關(guān)醫(yī)療信息，包括CT、超聲心動圖、心電圖和實驗室數(shù)據(jù)。應(yīng)該盡量利用現(xiàn)有系統(tǒng)，如醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、虛擬會議室、胸痛中心或急性卒中應(yīng)急系統(tǒng)。此外，應(yīng)該有一個合適的區(qū)域，以便能更好地管理高危和中高危PE患者。這個區(qū)域的定義是能夠方便各專業(yè)團(tuán)隊醫(yī)生參與PE患者管理一個有血管外科或心胸外科專家心血管病專家和急救護(hù)理專家共同組成的心血管病重癥監(jiān)護(hù)病房是一個理想的選擇。3.基于PERT團(tuán)隊管理的PE診治策略除非有禁忌證當(dāng)懷疑PE時在進(jìn)行其他檢查之前應(yīng)盡快啟動抗凝治療，靜脈注射普通肝素是一個很好的初始選擇。PE確診后，需要進(jìn)行危險分層和PESI評分，PERT能夠幫助臨床醫(yī)生對每一個病人做危險分層和選擇最佳治療策略。低?；颊卟恍枰獑覲ERT，可以只接受抗凝治療。僅有高危PE患者需要考慮介入治療或外科栓子清除術(shù)。當(dāng)PERT啟動，團(tuán)隊成員要進(jìn)行會診，全面查閱病人的所有相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，包括現(xiàn)T實驗室檢查，團(tuán)隊成員要充分討論溶栓治療、介入治療和外科血栓清除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，遴選出最佳治療方案。4.急性肺栓塞的溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶迅速降解纖維蛋白使血栓溶解通過清除和滅活纖維蛋白原凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。多項隨機(jī)臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。高危PE患者，靜脈溶栓被作為首選治療，而單獨在中高危PE者應(yīng)用的證據(jù)支持不多但許多臨床研究篩選的患者包括了中高危患。一項包括了高危E人群的薈萃分析顯示靜脈溶栓降低了PE復(fù)發(fā)和死亡復(fù)合終點。中高危PE患者接受溶栓治療存在爭議MAPPET－3研究入組了256名伴有肺動脈高壓或右心功能不全患者，隨機(jī)靜脈注射阿替普酶100mg或安慰劑，輸注時間小時以上，強(qiáng)化抗凝治療。結(jié)果顯示，靜脈注射阿替普酶與進(jìn)一步需要升級治療的低危患者擁有相似的死亡風(fēng)險。兩死均于（普組4組2.2％P=0.7O（PE溶栓試驗），隨機(jī)入組了1006例中高危PE患者（血壓正常、右心室增大、肌鈣蛋白水平升高），接受替奈普酶或安慰劑治療，結(jié)藥礙了出血性腦卒（大多數(shù)患者年齡超過75歲死亡率兩組相似MOPETT研究(改良的PE溶栓治療研究)入組了121例中危PE者使用半量阿替普酶（最大劑量50m，使用時間超過2）加抗凝治療與單獨抗凝治療對比，隨訪時間28個月，結(jié)果顯示低劑量阿替普酶溶栓能夠降低肺動脈壓力，并且沒有重大出血事件。1700例溶栓臨床研究的薈萃分析，包括了導(dǎo)管指引溶栓治療的中危E患者，顯示了溶栓帶來有統(tǒng)計學(xué)意義的死亡率降低，但出血風(fēng)險顯著增加，而當(dāng)分析排除了年齡超過歲的患者人群后，似乎收益大于風(fēng)險。因此，臨床上對于中高危PE患者是否進(jìn)行溶栓尚未有定論，應(yīng)評估出血風(fēng)險和臨床獲益，嚴(yán)密觀察其血流動力學(xué)指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)惡化，及時溶栓治療。5.介入治療除非有禁忌證當(dāng)懷疑PE時應(yīng)盡快啟動抗凝治療靜脈注射普通肝素是一個很好的初始選擇。PE確診后，需要進(jìn)行危險分層和PESI評分，PERT能夠幫助臨床醫(yī)生對病人做危險分層和選擇最佳治療策略。低危者不需要啟動PERT，可以只接受抗凝治療。僅有高危PE患者需要考慮介入治療而這種治療的合理性仍在被評估當(dāng)PERT啟動組成人員全面查閱病人所有相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，討論溶栓治療、介入治療和外科血栓清除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，并和病人及其家屬討論每種治療方案的風(fēng)險和益處。高心輸出量和逆轉(zhuǎn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。需要指出的是介入治療不能追求影像學(xué)上的完美，而應(yīng)以血流動力學(xué)穩(wěn)定為目標(biāo)。對于病情不穩(wěn)定的患者，或者有溶栓禁忌證、需要立即進(jìn)行介入治療。經(jīng)導(dǎo)管介入治療（catheter－direcsT）包括血。國AHA/ACC將基于導(dǎo)管的介入治療寫入PE指南，但由于缺乏隨機(jī)臨床研究的證據(jù)支持，作為先進(jìn)的治療方法，其推薦級別有限。（1）血栓搗碎血栓搗碎是基于血流動力學(xué)，將質(zhì)量較大的栓子轉(zhuǎn)化為較小的栓子，然后將其運送至遠(yuǎn)測較小的肺動脈，從而改善肺栓塞癥狀的治療方法。它有助于大面積PE患者穩(wěn)定病情，特別是當(dāng)全身溶栓有禁忌證或溶栓失敗時，這些技術(shù)已經(jīng)有一些成功的經(jīng)驗。通過在肺動脈栓塞部位旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管，血栓能夠被搗碎，其目的是在主要的肺動脈分支部分減輕阻塞，減少右心室負(fù)擔(dān)。單獨搗碎血栓可引起遠(yuǎn)端栓塞并可能惡化遠(yuǎn)端分支阻塞。因此，血栓搗碎通常與小劑量溶栓劑局部輸注聯(lián)合使用，例如：4－gt－PA同時輸注，或者通過保留在原處的導(dǎo)管先輸注藥物，隨之進(jìn)行血栓抽吸，能夠降低栓塞進(jìn)一步惡化的風(fēng)險。血栓搗碎可以通過旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管將FOGARTY脹球囊，結(jié)合應(yīng)用血栓吸引系統(tǒng)或CDT完成。（2）導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）將低劑量溶栓藥物直接運送到肺動脈的血栓處。由于血流模式的不同，區(qū)分是將溶栓藥物注入血栓內(nèi)，還是先碎栓后再注入藥物很重要。多數(shù)中心采用CDT與碎栓結(jié)合，最常用的是豬尾導(dǎo)管。溶栓藥物有輸注導(dǎo)管給藥，目前可以獲得的輸注導(dǎo)管均是超適應(yīng)癥用于P，EkoSonic導(dǎo)管（EKOSCorp.，Brothell，Washington）是目前唯一被FDA批準(zhǔn)用于高危PE的一種導(dǎo)管接近或進(jìn)入肺動脈血栓的局部小劑量溶栓的做法越來越受關(guān)注。遺憾的是，支持這種治療方法的證據(jù)有限并且大多數(shù)是小樣本的研究。一個研究入組了34例患者，血管造影顯示大面積PE采用靜脈注射或?qū)Ч軆?nèi)注射t－PAg用藥時間2h以上，兩種治療方法顯示相近的血管造影結(jié)果血流動力學(xué)指標(biāo)和安全性然而，這個研究中局部溶栓用藥的劑量是傳統(tǒng)的劑量，遠(yuǎn)比現(xiàn)在使用的劑量要高。在一個新近的前瞻性注冊登記研究中，入組了101例高危和中高危PE患者，使用CDF方法治療，研究顯示肺動脈壓力明顯降低、右心室功能改善，沒有報告主要并發(fā)癥、大出血或腦卒中。僅出現(xiàn)低危的并發(fā)癥，因此可以考慮CDF用于有全身溶栓禁忌證、高危的、病情已經(jīng)穩(wěn)定的PE患者，以及中高危的伴有右心功能不全、生物標(biāo)志物升高的PE患者，特別是那些認(rèn)為全劑量全身溶栓增加出血風(fēng)險的患者。（3）血栓抽吸系統(tǒng)第一個血栓抽吸導(dǎo)管是格林菲爾（greenfield的血栓清除術(shù)導(dǎo)管，其復(fù)雜性及需要外科切口進(jìn)入阻止了它被廣泛采用。其他專門用在外周血栓的設(shè)備也被超適應(yīng)證用在PE的治療。這包括0－F的Aspirex血栓切除術(shù)導(dǎo)管，它是旋轉(zhuǎn)搗碎血栓和抽吸相結(jié)合。另一個7－FHelixClotBuster和－F到14－FPontoXL導(dǎo)管被批準(zhǔn)用于透析移植血管血栓形成治療其他的栓子清除裝置包括AngioVac血栓清除裝置FlowTriever裝置PenumbraIndigo血栓清除系統(tǒng)。Angiojet流體血栓抽吸系統(tǒng)是通過導(dǎo)管前端水流壓力變化產(chǎn)生負(fù)壓，將周圍的血栓吸引下來，是一種應(yīng)用于外周血管除栓的流變導(dǎo)管。病例報告顯示，該裝置的應(yīng)用可減少血栓負(fù)荷和休克指數(shù)，但與慢性心律失常、血紅蛋白尿、腎功能不全、咳血、出血相關(guān)。因此，該裝置受到了FDA的“黑框警告”。但仍有部分歐洲中心使用。（4）干預(yù)后抗凝治療介入治療的患者，存在穿刺口出血的風(fēng)險，可能降低出血風(fēng)險的一個策略是在鞘管拔出后維持肝素靜脈滴注－2h，靜脈用抗凝藥需與華法林重疊，直至INR值達(dá)到－3至少24h。低分子肝素可以替代普通肝素。另外，非維生素依賴的新型口服抗凝藥（NOACs）包括利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班、依度沙班可用于PE。然而，沒有指南明確指出介入治療后什么時候、怎么啟動這個治療，特別是在停用溶栓藥物時。如果正在服用另一種抗凝藥，建議介入治療后第一個24－48h這個策略不包括達(dá)比加群和依度沙班，這兩種藥與普通肝素至少重疊5天。PE患者的門診隨訪很重要，可將其納入PERT管理中，后續(xù)的處理如INR出血風(fēng)險，回收下腔靜脈濾器，篩查進(jìn)展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的風(fēng)險。目前尚沒有足夠的證據(jù)強(qiáng)烈支持非高危和中高危PE患者常規(guī)使用數(shù)PE高危和中高危沒有禁忌證的患者可選擇有創(chuàng)性治療。目前，F(xiàn)DA唯一批準(zhǔn)用于PE介入治療的是EKOS導(dǎo)管。盡管缺乏足夠的研究支持，其他的介入治療方法，關(guān)注的是直接的血栓清除，而不使用或少用溶栓藥，這對一些不能接受溶栓治療或不能等待其生效的病人，或許是一種選擇。有報道外科血栓切除術(shù)作為中危和高危PE患者一線治療措施的獲益。這對于有溶栓禁忌證或其他治療失敗的高危和中高危PE患者或伴隨有心臟內(nèi)血栓或反常血栓的患者選擇是合理的。6.體外輔助裝置（血氧和右室功能輔助裝置）體外膜肺（ECMO）已經(jīng)用于大面積E患者，它可以減輕右心室負(fù)荷，更重要的是它能夠進(jìn)行氧合作用，改善右心室功能。經(jīng)皮穿刺右室輔助裝置的技（IaPAbiomedDanversMassachusetts等，作為一種橋接治療方法，或可用于支持血栓清除后右心室功能恢復(fù)，相信有一天會被用于大面積PE。7.外科血栓切除術(shù)外科血栓切除術(shù)被認(rèn)為是PE患者最后的治療方法，既往常在患者情況緊急時才被考慮心臟外科技術(shù)的明顯進(jìn)步使得手術(shù)死亡率明顯降低。此外，有證據(jù)支持接受外科栓子切除術(shù)的患者，其長