心肌炎

病因和診治(zhěnzhì)現(xiàn)狀

北京大學第一醫(yī)院李小梅第一頁，共四十五頁。精選ppt心肌炎是指感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細胞(xìbāo)浸潤，心肌纖維壞死或退行性變。以病毒感染最多見。本節(jié)重點討論病毒性心肌炎。概論第二頁，共四十五頁。精選ppt病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變。病毒性心肌炎可以流行(liúxíng)發(fā)病或散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括心肌局灶性炎癥的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。輕癥病程1～3個月，重癥病程約需半年。多數(shù)患者可完全恢復健康，部分病毒性心肌炎可以進入慢性期，甚至發(fā)展為擴張型心肌病。第三頁，共四十五頁。精選ppt病因?qū)W主要病原是病毒，腸道病毒最常見柯薩奇病毒B1-6型（CVB1-6型）(43.6%)腺病毒(21.1%)?？虏《?10.9%)其他(qítā)病毒(14.3%)其他如細菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒或過敏等。第四頁，共四十五頁。精選ppt病毒柯薩奇病毒、腺病毒、風疹病毒、合胞病毒、巨細胞病毒、蟲媒病毒、ECHO病毒、EB病毒、肝炎病毒、腦心肌病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、水痘、鸚鵡熱、脊髓灰質(zhì)炎病毒支原體

立克次體斑疹傷寒、Q熱、恙蟲病、落基山斑疹熱細菌性白喉、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、沙門氏桿菌、感冒桿菌、淋球菌、結(jié)核桿菌、兔熱病螺旋體鉤端螺旋體、Lyme病、梅毒、回歸熱真菌病白色念珠菌、放線菌、曲霉菌、酵母菌寄生蟲弓形體、隱球菌、旋毛蟲、球孢子菌、組織胞漿菌、錐蟲、蟲幼內(nèi)臟移行癥第五頁，共四十五頁。精選ppt發(fā)病機制第六頁，共四十五頁。精選ppt病毒性心肌炎的發(fā)病機制：病毒直接損傷心肌；細胞性和體液性免疫反應(fǎnyìng)介導的細胞毒作用；可能與遺傳有關(guān)。發(fā)病過程可分為兩個階段：感染早期（感染后五天以內(nèi)）；亞急性期或慢性期（感染后六天以上）第七頁，共四十五頁。精選ppt感染早期（感染后五天以內(nèi)(yǐnèi)）病毒直接損傷心?。翰《疚接谛募〖毎ど系脑摬《臼荏w，開始脫衣殼，進入心肌細胞復制和釋放病毒。損傷機制包括：①損傷心肌細胞膜功能；②干擾心肌代謝；③心肌細胞溶解。第八頁，共四十五頁。精選ppt感染后早期即出現(xiàn)：B細胞產(chǎn)生IgM中和抗體，可迅速清除病毒—病變早期恢復；若中和抗體產(chǎn)生遲緩（部分與遺傳有關(guān)），病毒大量復制—暴發(fā)性心肌炎；感染持續(xù)，繼而有明顯心肌細胞浸潤(jìnrùn)，以自然殺傷細胞（NK細胞）、巨噬細胞等免疫效應細胞為主要浸潤(jìnrùn)細胞，并釋放殺傷靶細胞（病毒感染心肌細胞）的效應分子—心肌炎繼續(xù)。第九頁，共四十五頁。精選ppt亞急性期或慢性期（感染后六天以上）免疫系統(tǒng)破壞，細胞毒性(dúxìnɡ)T細胞（CTL）為主要浸潤細胞（CTL活化）。主要組織相容性復合體（MHC）是使病毒抗原呈遞至T細胞的重要分子。I類MHC抗原與病毒抗原結(jié)合后，成為致敏的CD8+細胞毒性T細胞的靶細胞；II類MHC抗原刺激CD4+輔助性T細胞，接觸病毒性抗原后釋放大量炎癥性因子，引起炎癥。第十頁，共四十五頁。精選ppt遺傳決定的中和抗體產(chǎn)生遲緩，病毒復制↑，心肌廣泛壞死，“暴發(fā)性心肌炎”病毒性心肌炎的發(fā)病機制

親心肌的病毒感染（病毒血癥）中和抗體（B細胞）病毒清除，無炎癥現(xiàn)象大多完全恢復少數(shù)因自身免疫機制所致進行性心肌炎極少數(shù)死亡病毒所致細胞損害抗病毒抗體與心肌抗原有交叉反應心肌抗原暴露+心肌細胞膜改變自然殺傷（NK）細胞浸潤MHCI類抗原表達↑CD8+細胞毒T細胞↑

MHCII類抗原表達↑CD4+輔助性T細胞↑CD8+抑制性T細胞↓B細胞抗心肌自身抗體↑心肌細胞壞死淋巴細胞浸潤感染早期亞急性期或慢性期第十一頁，共四十五頁。精選ppt臨床表現(xiàn)

第十二頁，共四十五頁。精選ppt多數(shù)病人有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)(qiánqū)病毒感染史。臨床表現(xiàn)取決于病變的范圍和嚴重程度：輕型可無自覺癥狀，或表現(xiàn)乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白等。重癥起病急，可有以下類型出現(xiàn)：急性泵衰竭引起的心力衰竭型阿-斯綜合征發(fā)作型心動過速型第十三頁，共四十五頁。精選ppt急性泵衰竭引起的心力衰竭型

多突然發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，繼而(jìér)可發(fā)展為肝、胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。

阿-斯綜合征發(fā)作型

起病急，突然暈厥，重者意識喪失，常伴有抽搐及大小便失禁。聽診(tīngzhěn)心動過緩（完全房室傳導阻滯）或心動過速（室性心動過速），以前者多見。心電圖可明確心律失常的類型。

心動過速型

房性心動過速，亦可發(fā)生(fāshēng)心房撲動、心房顫動，多為一過性，預后一般良好。室性心動過速病情危重，可發(fā)生猝死，但多為一過性，預后較好。第十四頁，共四十五頁。精選ppt急性期心電圖改變(gǎibiàn)

ST段及T波改變；各種快速性心律失常，室性早搏最常見，亦可見房性/室性心動過速、心房撲動/顫動等；傳導阻滯：竇房阻滯、房室傳導阻滯、左或右束支阻滯、雙束支甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導阻滯最重要。多數(shù)傳導阻滯為暫時性，經(jīng)1～3周后消失，少數(shù)病例可長期存在，需要安裝永久起搏器；QRS波群低電壓，QT間期延長(yáncháng)及異常Q波（假性心肌梗死）等。

第十五頁，共四十五頁。精選ppt實驗室檢查(jiǎnchá)心肌(xīnjī)酶學改變肌酸激酶（CK）極其同功酶CK-MB乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶LDH1、2心肌肌鈣蛋白

第十六頁，共四十五頁。精選pptCK有4種同功酶：CK-MM（骨骼肌型）CK-MB（心肌型）CK-BB（腦型）CK-Mt（線粒體同功酶）心肌受損時，早期CK-MB升高，多數(shù)2周內(nèi)恢復正常，早期診斷心肌炎價值(jiàzhí)較大。CK-MB質(zhì)量分析（單位ng/ml）較活力分析（單位U/ml）更精確，不受年齡的影響。第十七頁，共四十五頁。精選ppt乳酸脫氫酶及其同功酶LDH1、LDH2

LDH1主要存在于心肌中，病毒性心肌炎時LDH1、LDH2增高，以LDH1增高為主，LDH1>LDH2。心肌受損時，多在發(fā)病24～48小時開始(kāishǐ)上升，3～6天達高峰，8～14天逐步恢復，長者2個月左右才恢復。第十八頁，共四十五頁。精選ppt心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮和舒張過程中的一種調(diào)節(jié)蛋白，由三種亞單位（cTnT、cTnI和cTnC）組成。評價(píngjià)心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性，出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，有助于心肌損傷范圍和預后的判斷。第十九頁，共四十五頁。精選ppt心肌損傷時血清生化標記(biāojì)物的特征

項目特異性敏感性早期診斷晚期診斷CK-MB活性CK-MB質(zhì)量LDH1cTnTcTnI+++++++++++++++++++++++～+++～++±±+++++第二十頁，共四十五頁。精選ppt放射性核素心肌(xīnjī)顯影放射性核素心肌顯影可顯示心肌炎特征改變(gǎibiàn)：炎癥或壞死灶顯像。炎癥顯像—67Ga（鎵-67）壞死灶顯像—99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌灌注顯像—99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）第二十一頁，共四十五頁。精選ppt炎癥顯像67Ga（鎵-67）心肌(xīnjī)顯像：67Ga具有被心肌炎癥細胞攝取的性能，并以離子或轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形式聚集到炎癥部位而顯影。67Ga心肌顯像對心肌炎有較高的診斷價值。第二十二頁，共四十五頁。精選ppt壞死灶顯像99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌壞死灶顯像：心肌壞死時，鈣離子迅速進入心肌細胞內(nèi)，形成羥基磷灰石結(jié)晶。99mTc-PYP靜脈注射后2～3小時被吸附在心肌羥基磷灰石結(jié)晶上，使心肌壞死灶顯像。其濃集程度與下列因素有關(guān)(yǒuguān)：①血流量；②壞死發(fā)生時間；③壞死組織數(shù)量。心肌炎時可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。第二十三頁，共四十五頁。精選ppt心肌灌注顯像

以99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）最為常用：99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細胞攝取(shèqǔ)使心肌顯影。心肌炎時，炎性細胞浸潤、間質(zhì)纖維組織增生、退行性變等，使心肌缺血，正常心肌細胞減少，呈正常與減淡相間的放射性分布（花斑樣改變），可做出心肌炎傾向性診斷，特異性差。

第二十四頁，共四十五頁。精選ppt心內(nèi)膜心肌(xīnjī)活檢對診斷很有幫助，但有創(chuàng)性檢查限制了臨床應用(yìngyòng)。病理組織學診斷免疫組織學診斷第二十五頁，共四十五頁。精選ppt病理(bìnglǐ)組織學診斷Dallas病理組織學診斷標準定義(dìngyì)為心肌炎性細胞浸潤，并伴鄰近心肌細胞壞死和/或退行性變。可分為：活動性心肌炎炎性細胞浸潤，伴鄰近心肌細胞不同程度損害和壞死。臨近心肌炎炎性細胞浸潤，但無心肌細胞損害和壞死。無心肌炎組織學正常。

第二十六頁，共四十五頁。精選ppt免疫(miǎnyì)組織學診斷近年，免疫組織化學檢查法已成功應用于心肌炎的診斷。心肌炎時免疫組織學特征：各種標記的激活免疫細胞、主要組織相容性復合體抗原和黏附(niánfù)分子表達增強。特異單克隆抗體（如抗-CD2、抗-CD3、抗CD4和抗CD8抗體等）直接結(jié)合人淋巴細胞表面抗原對心肌組織浸潤炎癥細胞做定量分析。主要組織相容性復合體（MHC），人的MHC則稱為HLA（人類白細胞抗原）基因或HLA基因復合體，包括HLA-I類和HLA-II類基因。細胞黏附分子（CAM），根據(jù)結(jié)構(gòu)特點分為粘合素家族、選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。

病毒性心肌炎時有MHC及CAM表達質(zhì)與量的異常。

第二十七頁，共四十五頁。精選ppt有資料（SchultheissandKühl）對臨床診斷疑似心肌炎359例進行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學及免疫組織學分析(fēnxī)，結(jié)果顯示免疫組織學檢查對心肌炎的診斷陽性率顯著高于組織學檢查方法。第二十八頁，共四十五頁。精選ppt活動性心肌炎(3.3%)疑似心肌炎（n=359）組織學

免疫組織學

陽性(n=12)疑似(n=24)陰性(n=323)陽性(n=198)陰性(n=161)臨界心肌炎(6.7%)無心肌炎(90%)活動性心肌炎(55%)無心肌炎(45%)臨床疑似心肌炎，心內(nèi)膜心肌活檢-組織學及免疫組織學分析第二十九頁，共四十五頁。精選ppt診斷病毒性心肌炎的診斷病毒性心肌炎缺乏(quēfá)特異性診斷方法，主要依靠綜合臨床資料和輔助檢查，并需排除其他疾病。心內(nèi)膜心肌活檢提供了可靠的病理診斷依據(jù)，但系創(chuàng)傷性檢查，不作為常規(guī)檢查。第三十頁，共四十五頁。精選ppt成人急性病毒性心肌炎診斷(zhěnduàn)參考標準

（1999年中華心血管病學會擬定）（1）由病毒感染所致，病程在3個月以內(nèi)者為急性病毒性心肌炎。診斷要點如下：1.在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)。2.上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列(xiàliè)心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。（2）多源、成對室早，自主性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速，心房或心室撲動或顫動。（3）二個以上導聯(lián)ST段改變或有異常Q波。第三十一頁，共四十五頁。精選ppt

3.心肌損傷的參考指標（1）血清心肌肌鈣蛋白（TnI或TnT）明顯增高；（2）CK-MB明顯增高；（3）超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常(yìcháng)；（4）核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。成人急性病毒性心肌炎診斷(zhěnduàn)參考標準

（1999年中華心血管病學會擬定）（2）第三十二頁，共四十五頁。精選ppt4.病原學依據(jù)(yījù)（1）在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗體；（2）病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第一份升高4倍（相隔2周），或一次抗體效價≥640為陽性，320為可疑陽性。（3）病毒特異性IgM：≥1:320為陽性。成人(chéngrén)急性病毒性心肌炎診斷參考標準

（1999年中華心血管病學會擬定）（3）第三十三頁，共四十五頁。精選ppt對同時(tóngshí)具有上述1、2（(1)(2)(3)中任何一項）、3中任何二項，排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(tóngshí)具有4中一項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

（1999年中華(Zhōnghuá)心血管病學會擬定）（4）第三十四頁，共四十五頁。精選ppt慢性心肌炎的診斷急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個月以上；不顯性發(fā)病，呈現(xiàn)原因不明的慢性心力衰竭和心律不齊并證實有活動性心肌炎者（日本循環(huán)學會，1996）；表現(xiàn)為擴張型心肌(xīnjī)?。―CM）的慢性心肌(xīnjī)炎：心內(nèi)膜心肌(xīnjī)活檢-免疫組織學標準（ISFC，國際心臟病協(xié)會）：>14個淋巴細胞或巨噬細胞/mm2并具有免疫分子學和病毒學診斷的確認。第三十五頁，共四十五頁。精選ppt有資料(zīliào)（SchultheissandKühl）對臨床診斷擴張型心肌病299例，進行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學及免疫組織學分析，結(jié)果提示43%為慢性心肌炎。第三十六頁，共四十五頁。精選ppt擴張型心肌?。╪=299）組織學

免疫組織學

陽性(n=4)陰性(n=295)陽性(n=129)陰性(n=170)活動性心肌炎(1.4%)臨界心肌炎(4.3%)擴張型心肌病(94.3%)慢性心肌炎(43%)擴張型心肌病(57%)

擴張型心肌病，心內(nèi)膜心肌活檢(huójiǎn)-組織學及免疫組織學分析第三十七頁，共四十五頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷β受體功能(gōngnéng)亢進甲狀腺功能亢進風濕性心肌炎中毒性心肌炎結(jié)締組織病代謝性疾病等

第三十八頁，共四十五頁。精選ppt治療目前尚無特效治療，應結(jié)合病人病情采取有效的綜合措施，可使大部分病人痊愈或好轉(zhuǎn)。休息免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑改善心肌代謝(dàixiè)藥物控制心力衰竭搶救心源性休克心律失常的治療中藥治療慢性心肌炎的治療第三十九頁，共四十五頁。精選ppt休息休息十分重要(zhòngyào)。急性期至少臥床3～4周，心功能不全或心臟擴大者絕對臥床休息3個月，以減輕心臟負荷，減少心肌氧耗量。免疫抑制劑潑尼松龍或潑尼松，少數(shù)病例加用硫唑嘌呤。主要用于有心力衰竭、心源性休克或高度房室傳導阻滯的危重病人。第四十頁，共四十五頁。精選ppt免疫調(diào)節(jié)劑靜脈注射丙種球蛋白，用于病毒性心肌炎顯示良好療效。治療機制可能為：①多克隆GG直接提供針對病毒的中和抗體；②阻斷了IgFc段與心肌細