肺外科的思考第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五任何手術(shù)都可以理解為破壞和重建兩個(gè)部分。破壞相對(duì)簡(jiǎn)單，重建則顯復(fù)雜。不僅手術(shù)如此，世間萬(wàn)事萬(wàn)物都是這樣，我們隨意都能很容易的摔碎一個(gè)陶瓷瓶，但它的制造和生產(chǎn)不知道經(jīng)過(guò)多少工序。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五外科手術(shù)作為醫(yī)生在單位時(shí)間內(nèi)精心完成的一件藝術(shù)品，其本身就是對(duì)手術(shù)工匠的考核，二次手術(shù)恰如陶瓷品的回爐再煉。俗話說(shuō)：臺(tái)上十分鐘，臺(tái)下十年功。用來(lái)形容手術(shù)臺(tái)也是恰如其分。外科醫(yī)生如同梨園弟子一樣，手術(shù)臺(tái)就是我們的舞臺(tái)。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五廣義的破壞與重建所有的手術(shù)都包含，切皮，縫合，開(kāi)胸，關(guān)胸，不論你胸腔進(jìn)行了什么操作，哪怕僅僅是開(kāi)胸探查。狹義的破壞與重建僅僅包括袖式切除，胃食管吻合等胸腔內(nèi)的主要操作。肺外科是以破壞為主的工序,涉及到重建不論是手術(shù)難度還是術(shù)后并發(fā)癥都會(huì)顯著增加。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五作為外科醫(yī)生，我們?cè)噲D通過(guò)解剖學(xué)的重建，也就是形態(tài)學(xué)的改變，來(lái)完成功能學(xué)的重建。例如我們應(yīng)用胃代食管的弓上吻合來(lái)完成消化道的重建，解剖學(xué)的重建完成了，功能學(xué)的重建完成了沒(méi)有，顯然很多病人沒(méi)有完成，否則就不會(huì)出現(xiàn)反流性食管炎了。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五但是，對(duì)于呼吸外科情況就好的多，我們通過(guò)袖式切除完成解剖學(xué)重建，只要術(shù)后沒(méi)有肺不張，功能學(xué)的重建也就完成了。因?yàn)榍谐哪嵌沃夤艿墓δ芫褪峭?，換氣是不受影響的這里講的是氣管支氣管的袖式切除，如果是肺葉袖式切除再接上的肺葉的換氣功能也必須考慮。如果是肺移植，情況就更糟糕，不僅考慮通氣、換氣，還要排斥的問(wèn)題。第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五肺外科的入門(mén)簡(jiǎn)單，提高很難。做到爐火純青的地步更是需要多年的修煉，有句話叫“眼高手低”用在這里最合適不過(guò)了。出血了真是讓你立馬下不了臺(tái)，醫(yī)生作業(yè)的后果立竿見(jiàn)影，威懾力甚大。這也是基層醫(yī)院肺外科開(kāi)展的不太滿意的重要原因之一。第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五還有在破壞的進(jìn)程中隨時(shí)需要重建更加重了上述難度。眾所周知，大多數(shù)支氣管成型術(shù)前能評(píng)估到，而肺動(dòng)脈的袖式切除80%需要手術(shù)臺(tái)上臨時(shí)決定。所以一個(gè)成手的能在外院獨(dú)立會(huì)診開(kāi)刀的胸外科醫(yī)生的對(duì)術(shù)前術(shù)中的判斷力是要求相當(dāng)高的。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五先討論一下肺外科的破壞。肺切除手術(shù)包括不規(guī)則切除、肺段切除、肺葉切除、聯(lián)合肺葉切除、全肺切除以及它們的組合。第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五太大的手術(shù)不好做，太小的手術(shù)也不好做。不能走極端，這就是儒家說(shuō)的“中庸之道”。體現(xiàn)在我們肺外科：全肺切除甚至隆突切除不好做；而楔型切除同樣也不好做。換個(gè)說(shuō)法，直徑大于5cm的中央型肺癌或直徑大于10cm的周圍型肺癌手術(shù)不好做；而我們手所摸不到的GGO樣病灶同樣很棘手。所以，肺葉切除加淋巴結(jié)清掃就成為肺癌外科的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。（不大也不?。。┑谑?yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五整個(gè)的西醫(yī)是圍繞解剖展開(kāi)的科學(xué)，如系統(tǒng)解剖、局部解剖、斷層解剖、病理解剖（病理學(xué)）、生理解剖（生理學(xué)、組織胚胎學(xué)）、病原生物解剖學(xué)（微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)）等；進(jìn)而通過(guò)解剖的研究來(lái)闡述對(duì)功能的影響，如免疫學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)等等。外科更是如此。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五而目前我們國(guó)家或者說(shuō)我們醫(yī)院我們科室來(lái)說(shuō)最有用的是系統(tǒng)、局部和斷層解剖學(xué)。而其中對(duì)于肺切除手術(shù)來(lái)說(shuō)最有用的又是斷層解剖學(xué)。它可以精確的對(duì)我們所要爆破的目標(biāo)，所要展開(kāi)的“肺切除”戰(zhàn)斗提供精確的二維、三維評(píng)估，要多少“子彈”，要流多少“血”，要花多少“錢(qián)”。古語(yǔ)所言：知彼知己，百戰(zhàn)不殆。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五要切除一塊肺組織，必須切斷肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管以及與之相連的胸壁粘連或葉裂才能達(dá)到目的。所以對(duì)于術(shù)前評(píng)估來(lái)說(shuō)，你必須知道是因?yàn)槟囊粋€(gè)因素有難度不能順利完成操作。動(dòng)脈？靜脈？支氣管？粘連？葉裂？第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)1右肺上葉前段病灶以此圖片為例，病灶位于右肺上葉前段，應(yīng)該想到可能行中上葉切除，而不是單純中葉切除。因?yàn)樗赡芸拷搅眩瑹o(wú)法單獨(dú)切除一個(gè)肺葉；還有一個(gè)原因就是中葉靜脈可能受累及，因?yàn)樗诜伍T(mén)前方匯流入肺上靜脈，所以在右肺上靜脈周圍的病灶，不論腫瘤主體在上葉前段還是中葉內(nèi)側(cè)段都應(yīng)該引起大家重視。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)2跨裂肺癌跨裂肺癌的處理：若是跨右肺上中葉或中下葉，那好辦，直接中下葉切除或者中上葉切除就行了。如果是跨右肺上下葉或左肺上下葉怎么辦？手術(shù)切除的方法有三：上下葉分別楔型切除；上葉切除+下葉楔切；下葉切除+上葉楔切。具體選擇哪種方式視情況來(lái)定，腫瘤主體位于哪個(gè)肺葉是我們首先考慮的，還有就是能做R1切除決不做R2切除，能做R2切除決不肉眼殘留。切除不徹底的原因就是肺門(mén)血管、支氣管影響進(jìn)一步切除，所以病灶越靠肺門(mén)的哪個(gè)肺葉應(yīng)該優(yōu)先切除。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)3右肺中葉的中央型肺癌右肺中葉的中央型肺癌病期一晚就很棘手。中下葉支氣管同時(shí)開(kāi)口，需要行下葉切除；而由于水平裂或肺上葉靜脈受累及需上葉切除；最后成了右全肺切除。如病人術(shù)前評(píng)估能耐受還可以，術(shù)中臨時(shí)決定那就狼狽了。如下圖：第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)4起源于中間支氣管中央型肺癌起源于中間支氣管的中央型肺癌處理棘手。至少需要中下葉切除，若距離上葉開(kāi)口很近，則需要中下葉袖切，甚至右全肺切除。除此以外還要考慮腫瘤是否累及“葉裂匯總區(qū)”，甚至后段靜脈受累及，這兩種情況也需要右全肺切除。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)5左肺的中央型病灶左肺的中央型病灶，由于左上下葉支氣管同時(shí)開(kāi)口的解剖學(xué)特點(diǎn)，使得左側(cè)的袖狀肺葉切除和全肺切除的幾率都比較高，這并不矛盾，二者是一碼事，因?yàn)樾錉罘稳~切除實(shí)際就是對(duì)全肺切除的一種替代手術(shù)。對(duì)于技術(shù)水平高，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生袖狀肺葉切除多，相反水平低的人，本該袖狀肺葉切除的做了全肺切除，后者的幾率就高。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五如圖所示：第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)6楔型切除楔型切除可別要小看，陰溝里真能翻船。上文說(shuō)過(guò)肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，需要楔切肯定不是隨機(jī)樣本，已經(jīng)高選了，比如良性病灶、肺功能不耐受、彌漫病變需要活檢、不能根治性切除等等原因。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切緣陽(yáng)性、肺泡腔出血、喀血、復(fù)查CT病灶仍存在的假象等等。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五需要楔切的病灶基本都是靠周圍。上葉好辦，中葉不用楔切，直接肺葉切除，就是下葉不好辦，有TA、GIA、ENDO-GIA也困難。確切來(lái)說(shuō)就是下葉內(nèi)、外、后基底段，盡管靠周邊，手術(shù)不好做。如下圖：第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五體會(huì)7全肺切除1.支氣管原因：主支氣管病變過(guò)長(zhǎng)不能用袖式切除替代，只能行全肺切除．第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)于右側(cè)，也是中下葉切除常見(jiàn)的原因，由于在三個(gè)肺葉里，中下葉的支氣管開(kāi)口離的太近了。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.肺動(dòng)脈原因：肺動(dòng)脈根部受腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)浸潤(rùn)，不能應(yīng)用袖式動(dòng)脈切除或因技術(shù)原因不能袖式動(dòng)脈切除，必須全肺切除．第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.葉裂原因：腫瘤體積較大，跨葉生長(zhǎng)，多見(jiàn)于左肺，右側(cè)少見(jiàn)，這種情況出現(xiàn)在右側(cè)多為雙肺葉切除，即中下葉切除或中上葉切除。有人會(huì)問(wèn)那上下葉切除呢？這太罕見(jiàn)了，我在胸外科工作七年了，只和羅老師做過(guò)一例。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五4.肺靜脈原因：此種情況少見(jiàn)，如肺上、下靜脈共干，切斷肺靜脈前沒(méi)有仔細(xì)探查，被迫行全肺切除，左側(cè)尤其多見(jiàn)。還有腫瘤通過(guò)肺靜脈侵犯左房袖，需要左心房部分切除很可能肺上肺下靜脈都要切除，從而全肺切除。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五提到靜脈畸形，我提醒大家一個(gè)問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道舌段靜脈匯流如肺下靜脈的幾率是4.2%，分兩支分別匯流如肺上、肺下靜脈的幾率是2.4%；中葉靜脈匯流入肺下靜脈的幾率是8%。當(dāng)然在全肺切除時(shí)，這些問(wèn)題都不用考慮。在腔鏡肺葉切除、小切口開(kāi)胸的情況下，這就是很大的問(wèn)題，暴露不清楚的情況下副損傷后將會(huì)導(dǎo)致更大的副損傷。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期五5.胸膜全肺切除：壁層、臟層胸膜病變，需行胸膜全肺切除，這是胸膜間皮瘤的最常見(jiàn)的手術(shù)方式。第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，