肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞定義 PE：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的特點(diǎn)發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓病易漏診及誤診，國內(nèi)對PE的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高，達(dá)20-30%，死亡率占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的發(fā)病誘因創(chuàng)傷骨折中15%患者發(fā)生PE外科術(shù)后的深靜脈血栓形成更重要，有50%以上發(fā)生PE長期臥床或不活動（乘機(jī)、乘車）慢性心肺疾病、腎病綜合癥惡性腫瘤、血液病肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的發(fā)病誘因吸煙性別年齡（每大10歲，PE發(fā)生可能性增高3倍）遺傳缺陷-抗ATⅢ缺陷、遺傳性凝血異常、纖溶酶原缺乏、有關(guān)凝血因子突變等第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的臨床類型PE的臨床譜廣取決于PE的范圍和心肺功能狀態(tài)1-2個肺段栓塞無癥狀，到十幾個肺段栓塞引起急性肺原性心臟病，甚至猝死第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的臨床類型常見的臨床類型：猝死型急性肺原性心臟病型不能解釋的呼吸困難型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)癥狀（三聯(lián)征）：呼吸困難胸痛咯血患者不到1/3，多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的臨床表現(xiàn)體征：（不能忽視）呼吸次數(shù)（>20次/分）心率次數(shù)（>100次/分）頸靜脈充盈、搏動（反映右心室負(fù)荷增加）下肢靜脈檢查（患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬度增加、腫脹，若一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1公分，即有診斷意義）第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的診斷 一般講，有癥狀的PE通常會出現(xiàn)某種程度的實驗室檢查改變，如X-線胸片、心電圖、UCG及動脈血?dú)獾?，?jù)此可做出初步的診斷第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的心電圖表現(xiàn)非特異性，非診斷性，但卻有價值。急性PE的心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)：急性右心室擴(kuò)張，其心電圖變化常是一過性的，多變的，需動態(tài)比較觀察。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的心電圖表現(xiàn)常見的心電圖表現(xiàn)：電軸右偏SⅠQⅢTⅢ型（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，>1.5mm即有意義，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波和T波倒置）右心前導(dǎo)聯(lián)V1-2及Ⅱ、Ⅲ、aVF

T波倒置即有意義順鐘向轉(zhuǎn)位至V5；完全性或不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，有時僅有V1-V3R-5RS波粗頓、挫折。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的心電圖表現(xiàn)急性PE的心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得好有助與PE的診斷，反之，將誤診為其他心臟病，如冠心病、心肌炎等。應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的胸片表現(xiàn)有癥狀的PE患者胸X-線平片可能正常，但多有改變，如區(qū)域性肺血減少或肺血分布不均；肺容積縮小，患側(cè)膈肌抬高；肺陰影不多見，對肺部陰影伴或不伴咯血，或伴胸腔積液者，在鑒別診斷中要考慮到肺梗死的可能。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)直接征象：肺動脈主干及其左右分支栓塞間接征象：右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，呈D字形，右室運(yùn)動減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流及肺動脈高壓第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查High-probabilityscanNondiagnosticscan Intermediate-probabilityscan Low-probabilityscan Very-low-probabilityscanNormalscan第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查Normalventilationandperfusionlungscans(V/Q)ruleoutPE.Anormalscanshowsnoperfusiondefects,withnormallungoutlinesonthechestx-ray.第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查Ahigh-probabilityscanisdefinedasascanshowingthefollowing:>2largesegmentalperfusiondefectswithoutventilationorchestx-rayabnormalities;oronelargesegmentalperfusiondefectand>=2moderatesegmentalperfusiondefectsandnormalventilation;or>=4moderatesegmentalperfusiondefectsandnormalventilation.第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查Anintermediate-probabilityscanisdefinedasonewhichhasthefollowing:1moderateor<=2largesegmentalperfusiondefectswithnormalventilationV/Qdefectsandchestx-rayparenchymalopacityinthelowerlung;第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查Anintermediate-probabilityscanisdefinedasonewhichhasthefollowing:singmoderatematchedV/Qdefectswithnormalchestx-rayfindings;V/Qdefectsandsmallpleuraleffusions;andscanthatisdifficulttocategorizeasanormal-,low-,orhigh-probabilityscan.第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查Anlow-probabilityscanisdefinedasonewhichhasthefollowing:multiplematchedV/Qdefects,regardlessofsize,withnormalchestx-rayfindings;correspondingV/Qdefectsandchestx-rayparenchymalopacityinupperormiddlelungzone;correspondingV/Qdefectsandlargepleuraleffusion;第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查anyperfusiondefectswithsubstantiallylargerchestx-rayabnormality;defectssurroundedbynormallyperfusedlung(stripesign)>3small(<25%ofsegment)segmentalperfusiondefectswithanormalchestx-raynonsegmentalperfusiondefects(cardiomegaly,aorticimpression,enlargedhila)第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的V/Q核素檢查Avery-low-probabilityscanisdefinedashaving<=3small(<25%ofsegment)segmentalperfusiondefectswithanormalchestx-ray.第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的可能性ScanCategory ProbabilityofPE(%)High 87Intermediate 30Low 14JAMA1990;263:2753-2759第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的其他檢查血?dú)夥治觯篜aCO2減少，pH升高，伴有或不伴PaO2下降，均有利于PE的診斷。血清D-二聚體測定<5ug/L，有除外急性PE的意義。對下肢深靜脈血栓的檢查（是診斷PE的重要標(biāo)志）第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五肺栓塞的其他檢查對下肢深靜脈血栓的檢查（是診斷PE的重要標(biāo)志）：靜脈造影血