《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》的再解讀國(guó)際上胰腺術(shù)后并發(fā)癥的定義和共識(shí)先后發(fā)布國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)并發(fā)癥報(bào)道情況（05-10年）并發(fā)癥發(fā)生率膽瘺0%-10.6%胰瘺0%-21.8%出血0.8%-13%胃排空延遲1.3%-21%腹腔感染2%-12%總并發(fā)癥13.6%-49.6%并發(fā)癥報(bào)道的文獻(xiàn)數(shù)有并發(fā)癥定義的文獻(xiàn)數(shù)膽瘺255胰瘺3315出血245胃排空延遲249腹腔感染227《專家共識(shí)》的再解讀再解讀的背景國(guó)內(nèi)和西方的臨床實(shí)踐對(duì)胰腺術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)分別經(jīng)歷了5年和近10年的再認(rèn)識(shí)和再驗(yàn)證。國(guó)內(nèi)《專家共識(shí)》的形成，最大限度地利用了當(dāng)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)資料，現(xiàn)有新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)再解讀的意義對(duì)《共識(shí)》中模糊的部分，加以進(jìn)一步說明為進(jìn)一步的修改建言獻(xiàn)策胰瘺的定義術(shù)后3d每日吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10ml，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，并連續(xù)3d以上或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，穿刺證實(shí)液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上胰瘺的分級(jí)分級(jí)依據(jù)A級(jí)B級(jí)C級(jí)臨床表現(xiàn)良好較好較差針對(duì)性治療無可能需要需要經(jīng)超聲或CT治療無可能需要需要術(shù)后3周持續(xù)引流否可能是是再次手術(shù)否否是與術(shù)后胰瘺相關(guān)死亡無無可能有感染征象無有有敗血癥無無有再次入院否是/否是/否注：適用于術(shù)中放置引流的患者分級(jí)是動(dòng)態(tài)變化的，最終分級(jí)可能要患者出院后才能最終確定

胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之一123名Whipple手術(shù)患者，A級(jí)胰瘺15%，B級(jí)胰瘺12%，C級(jí)胰瘺3%AnnSurg2007;245:443–451胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之二A級(jí)胰瘺無臨床不良后果Kimetat.JGastrointestSurg(2011)15:2187–2192胰瘺級(jí)別與住院費(fèi)用間的關(guān)系

無胰漏A級(jí)胰漏B級(jí)胰漏C級(jí)胰漏P例數(shù)17852967

術(shù)后住院天數(shù)14.7613.7917.9840.710.000住院費(fèi)用(元)38224.6034140.1739652.18103293.840.000手術(shù)費(fèi)用(元)5936.555654.755721.097417.420.004輔助檢查(元)764.39694.04803.351593.710.003藥品費(fèi)用(元)3815.593537.833876.318234.140.000住院床位費(fèi)(元)5825.205190.045803.3813866.910.000ICU費(fèi)用(元)1910.16805.421052.1313104.240.000施晨曄、樓文暉等，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012對(duì)《共識(shí)》胰瘺部分的思考是一個(gè)好的記錄標(biāo)準(zhǔn)（ReportingSystem）胰瘺的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)“事后”標(biāo)準(zhǔn)胰瘺診斷早期，對(duì)未來嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生無法預(yù)測(cè)，不能用于指導(dǎo)胰瘺治療的臨床決策可否在分級(jí)的基礎(chǔ)上，增加預(yù)測(cè)胰瘺進(jìn)展的危險(xiǎn)因素單以術(shù)后三天引流液淀粉酶含量定胰瘺是否足夠科學(xué)遠(yuǎn)近端胰瘺使用同樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胰瘺診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修訂的建議淀粉酶檢測(cè)的時(shí)間和閾值術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)胰管的寬度MBI（腎前脂肪厚度）術(shù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)膽紅素C反應(yīng)蛋白生長(zhǎng)抑素制劑的循證醫(yī)學(xué)資料

--預(yù)防？5項(xiàng)RCT比較了術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類制劑預(yù)防腹腔并發(fā)癥的結(jié)果3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類制劑未能降低術(shù)后胰瘺和總的并發(fā)癥發(fā)生率2項(xiàng)研究認(rèn)為在高危病人中，生長(zhǎng)抑素可有效降低胰腺殘端相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。生長(zhǎng)抑素類制劑的循證醫(yī)學(xué)資料

—治療？Systematicreviewandmeta-analysisofsomatostatinanaloguesforthetreatmentofpancreaticfistula.BritishJournalofSurgery2012;99:754–760術(shù)后出血的定義部位：腹腔內(nèi)出血：腹腔內(nèi)動(dòng)靜脈斷端、創(chuàng)面、假性動(dòng)脈瘤等消化道內(nèi)出血：胰消化道吻合、膽腸、胃腸吻合口或應(yīng)激性潰瘍時(shí)間：早期出血：手術(shù)結(jié)束后24h時(shí)以內(nèi)發(fā)生的出血遲發(fā)性出血：手術(shù)結(jié)束24h以后發(fā)生的出血嚴(yán)重程度：輕度出血：臨床癥狀輕，Hb降幅<30g/L，需輸入濃縮RBC≤3個(gè)單位；非侵入性治療為主，必要時(shí)內(nèi)鏡治療重度出血：大量失血，Hb降幅≥30g/L，癥狀明顯，輸濃縮RBC>3個(gè)單位，需要侵入性治療（介入或手術(shù)）術(shù)后出血的分級(jí)和治療分級(jí)出血時(shí)間出血部位嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)A早期多見腸內(nèi)/腹腔內(nèi)輕度良好B早期/遲發(fā)性腸內(nèi)/腹腔內(nèi)輕度/重度較好/極少進(jìn)展迅速C遲發(fā)性多見腸內(nèi)/腹腔內(nèi)重度危重、危及生命分級(jí)診斷策略治療策略A觀察、復(fù)查血常規(guī)、超聲或CT不需要B觀察、復(fù)查血常規(guī)、超聲、CT或內(nèi)鏡輸血（液）、內(nèi)鏡治療、血管栓塞、早期出血可再次手術(shù)、ICU觀察C血管造影術(shù)、CT、內(nèi)鏡檢查確定出血位置、血管造影栓塞，內(nèi)鏡/再次手術(shù)，ICU觀察外科醫(yī)生傾向于低估術(shù)后出血發(fā)生率胰腺術(shù)后出血發(fā)生率：3.1%，僅記錄嚴(yán)重出血RajarathinamG.etal.HPB2008;10(5):363-7010.4%，記錄遲發(fā)性出血、Hb下降超過3克SanjayP.etalJOP.2010;5;11(3):220-2258.4%,Hb下降>2g，輸血>2單位EckardtAJ,etal.BrJSurg2011;98:1599-1607嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)/《共識(shí)》術(shù)后出血、尤以遲發(fā)性出血例數(shù)增加作者病例數(shù)PPH發(fā)生率早期遲發(fā)性出血相關(guān)因素宋軍民23633例（13%）8例（3.4%）25（10.5%）胰瘺、積液、吻合鄭巖松168(>22.6%)38（22.6%）胰瘺、腹腔感染Claudio11331例（27.4%）6例（5.3%）25（22.1%）胰瘺中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(2):108-112中國(guó)普通外科雜志，2011，20（6）：626-628JOP.2012Mar10;13(2):193-1981存在的問題：《共識(shí)》引用率不高或未嚴(yán)格按照定義診斷出血2010-2012年，國(guó)內(nèi)二年僅8/34篇文獻(xiàn)引用其中6篇文獻(xiàn)報(bào)道的出血率為6.1%～14%報(bào)道只記錄中、重度出血，導(dǎo)致數(shù)據(jù)較實(shí)際發(fā)生率偏移正確理解《共識(shí)》的定義：引流管或胃管內(nèi)有血性液體流出，伴隨外周血血紅蛋白下降超過1g，即可診斷為術(shù)后出血胃排空延遲診斷及分級(jí)定義：術(shù)后需置胃管時(shí)間超過3d、或拔管后因嘔吐等原因再次置管、或術(shù)后7d仍不能進(jìn)食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素）分級(jí)表現(xiàn)A術(shù)后置胃管4~7d、術(shù)后3d拔管后需再次置管；術(shù)后7d不能進(jìn)食固體食物，可伴嘔吐，可能需要促胃腸動(dòng)力藥物B術(shù)后置胃管8~14d、術(shù)后7d拔管后需再次置管，術(shù)后14d不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物C術(shù)后置胃管>14d、術(shù)后14d拔管后需再次置管，術(shù)后21d不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)DGE發(fā)病率上升作者手術(shù)例數(shù)DGE例數(shù)DGE相關(guān)因素發(fā)表時(shí)間Hiroshi4616（34.8%）2011Yoshihiro378188（49%）胰瘺、感染2011Wietse15485%（55%）2011Borm764340（44.5%）2010Akizuki10144（42%）胰瘺、術(shù)中失血2009李勇等32854（16.5%）2011楊尹默41286（21.9%）PPPD2010Park12943（33.3%）胰瘺、良性胰腺腫瘤2009住院天數(shù)與DGE分級(jí)間的關(guān)系BritishJournalofSurgery2010;97:1043–1050DGE分級(jí)與ICU天數(shù)間的關(guān)系DGE分級(jí)與治療手段間的關(guān)系DGE的分級(jí)反映了臨床病情的嚴(yán)重程度胃排空定義的再思考完全以胃管的放置時(shí)間界定是否合理？因其他并發(fā)癥進(jìn)入ICU的患者？是否應(yīng)區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性胃排空延遲？原發(fā)：無其他腹腔并發(fā)癥繼發(fā)：存在胰瘺、膽瘺、出血等其他并發(fā)癥是否可加入新的輔助參數(shù)？如每日攝入指數(shù)（TotalDailyIntake，TDI）胃排空延遲的防治胰腺切除術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生與術(shù)式無關(guān)無成熟的治療模式和方法維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物疏導(dǎo)患者情緒、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等胃排空延遲的防治胰腺切除術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生與術(shù)式無關(guān)？

無成熟的治療模式和方法維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物疏導(dǎo)患者情緒、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等胃腸/十二指腸-空腸的結(jié)腸前吻合可降低DGE的發(fā)生率

SurgToday(2010)40:1011–1017腹腔感染的定義手術(shù)3d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，持續(xù)24~48h以上，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、低蛋白血癥和貧血，影像學(xué)檢查見腹腔液體積聚，可基本診斷腹腔內(nèi)感染穿刺抽出膿液或液體中查出細(xì)菌可確診感染局限且形成包裹，影像學(xué)可見邊緣清晰、含/不含氣體的積液灶，則為膿腫。胰腺切除術(shù)后腹腔感染有特殊性預(yù)防并積極治療吻合口瘺和殘端瘺是預(yù)防腹腔感染的關(guān)鍵《共識(shí)》中缺乏預(yù)測(cè)腹腔感染發(fā)生的內(nèi)容胰瘺、膽瘺出血感染術(shù)后三天敏感性%特異性%陽性預(yù)測(cè)值%陰性預(yù)測(cè)值%體溫≥38.553.176.973.957.1白細(xì)胞>9.7×10990.661.574.484.4引流液淀粉酶≥300031.392.383.352.2聯(lián)合體溫和白細(xì)胞43.896.293.358.1聯(lián)合三項(xiàng)21.996.287.550術(shù)前膽道引流（PBD）胰腺手術(shù)前是否需膽道引流尚存爭(zhēng)議依據(jù)具體情況，建議如下：膽汁淤積、膽管炎引起發(fā)熱者應(yīng)行PBDPBD首選ERCP放置引流或內(nèi)支架；其次PTCDPBD時(shí)應(yīng)注意患者的凝血功能，調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥新版的胰腺癌指南中，術(shù)前減黃的指證，增加了：胰頭癌擬行新輔助治療的患者，如有黃疸，需術(shù)前減黃術(shù)前膽道引流（PBD）胰腺手術(shù)前是否需膽道引流尚存爭(zhēng)議依據(jù)具體情況，建議如下：膽汁淤積、膽管炎引起發(fā)熱者應(yīng)行PBDPBD首選ERCP放置引流或內(nèi)支架；其次PTCD？PBD時(shí)應(yīng)注意患者的凝血功能，調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥ERCPvs