降脂治療新趨勢第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六

§降低LDL-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)

降低LDL-C治療顯著降低了不同水平的總膽固醇水平

顯著降低了心血管危險人群的冠心病發(fā)病率和死亡率

§降低LDL-C不是調(diào)脂治療的唯一目標(biāo)

降低LDL-C僅使非致死性MI和死亡減少30%使用他汀的患者仍可再發(fā)冠脈事件

§全面調(diào)脂策略

降低LDL-C、TG、LP(a)+升高HDL-C

第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六

§調(diào)脂治療首要目標(biāo)強(qiáng)化降脂降低LDL-C

他汀革命

第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)Investigators

§4731例無冠心病史的缺血性腦卒中或TIA的患者

§首項通過降脂治療對此類患者進(jìn)行二級預(yù)防的前瞻性隨機(jī)雙盲試驗§結(jié)果:卒中后早期給予阿托伐他汀(80mg/d)可使患者5年內(nèi)發(fā)生二次卒中的危險降低16%NEnglJMed2006,355(6):549

(2006十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展）

第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六VulnerablePlaque“ActiveVolcano”Thrombotic

effectACSCalcifiedPlaque“DormantVolcano”Hemodynamic

effectStableAngina2ClinicalPresentationsofCoronaryDisease第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六ProgressionofCoronaryAtheroma第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六MostAMIoccurswithmildlystenoticplaques FactorFiction?第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六SystemicBiomarkersforPlaqueInflammation第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六他汀*LDL-C下降乳糜微粒和

VLDL殘余,IDL,LDL-C的下降恢復(fù)內(nèi)皮功能維護(hù)平滑肌細(xì)胞

抗炎作用減少血栓形成內(nèi)腔脂質(zhì)核心巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞ACS患者他汀治療獲益的原理*關(guān)于以上4項作用和作用機(jī)理，他汀之間有顯著的差異。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六血脂管理的進(jìn)程AdaptedfromExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA1993;269:3015-3023;NCEPExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsArchInternMed1988;148:36-69.只關(guān)注LDL-C的下降強(qiáng)烈支持樹脂和煙酸他汀和菲諾貝特不作為一線用藥NCEPATPI1988危險評估指導(dǎo)治療冠心病的LDL-C治療目標(biāo)(2.6mmol/L)在高脂血癥的治療上,他汀為“主要藥物,”菲諾貝特為聯(lián)合治療NCEPATPII1993降LDL-C作為高?；颊叩钠鹗贾委煿谛牟〉任０YLDL-C降到2.6mmol/L降LDL-CandTG作為治療目標(biāo)NCEPATPIII2001低-中等劑量的單種藥物治療高劑量他汀,考慮

聯(lián)合治療中-高劑量的他汀第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六Target100mg/dLNCEPATPIII:LDL-CGoals(2004Updates)LDL-Clevel*Therapeuticoptioninveryhigh-riskpatientsandinpatientswithhighTG,non-HDL-C<100mg/dL;**Therapeuticoption;70mg/dL=1.8mmol/L;100mg/dL=2.6mmol/L;130mg/dL=3.4mmol/L;160mg/dL=4.1mmol/Loroptional70mg/dL*10070130160190HighRiskCHDorCHDriskequivalents(10-yrrisk>20%)ModeratelyHighRisk

2riskfactors(10-yrrisk10-20%)ModerateRiskLowerRisk

2riskfactors(10-yrrisk<10%)<2riskfactorsTarget130mg/dLoroptional100mg/dL**Target130mg/dLTarget160mg/dLGrundySMetal.Circulation2004;110:227-239第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化REVERSAL評價與普伐他汀(40mg/d)比較,強(qiáng)化降脂(阿托伐他汀80mg/d)可否阻止或逆轉(zhuǎn)冠狀動脈斑塊用IVUS定量評估整個冠狀動脈斑塊總體積(TPV)在干預(yù)前后的18個月的變化百分率第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六REVERSALNissenSE.JAMA.2004;291:1071-1080第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六REVERSALNissenSE.JAMA.2004;291:1071-1080與普伐他汀40mg組的斑塊進(jìn)展相比，立普妥80mg組的斑塊進(jìn)展顯著減慢。但與基線相比，斑塊進(jìn)展無顯著差異。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之治療逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化-IVUS研究用IVUS觀察基線,3個月低脂飲食后,舒降之40mg進(jìn)行再12個月治療后舒降之40mg，增加到80mg(如果1或3個月的40mg治療不能使TC<5.0mmol/dl、LDL-C<3.0mmol/dl)“斑塊+中膜”體積顯著下降6.3%舒降之40mg，LDL-C的降幅46.3%RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六脂譜變化RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270舒降之40mg,LDL-C在15個月后降幅:46.3%第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之?降脂治療促使動脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)

(高分辨率,非侵入性MRI的2年隨訪)研究21位無癥狀,未治療的血脂異?；颊?通過超聲或MRI確認(rèn)的動脈粥樣斑塊(44個主動脈斑塊,32個頸動脈斑塊),LDL-C>130mg/dl,胸動脈斑塊≥4.0mm,頸動脈斑塊≥2.0mmMRI觀察舒降之40mg在基線和每6個月時患者的斑塊變化,共2年與基線相比18個月24個月主動脈損傷血管壁面積-13%-16%最大血管厚度-12%-16%頸動脈損傷血管壁面積-16%-18%最大血管厚度-15%-19%主動脈內(nèi)腔面積+5%+6%頸動脈內(nèi)腔面積+4%+5%LipidLoweringbySimvastatinInducesRegressionofHumanAtheroscleroticLesions.(TwoYears’Follow-UpbyHigh-ResolutionNoninvasiveMagneticResonanceImaging),RobertoCorti,MD.Circulation.2002;106:2884-2887)P<0.001第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之?降脂治療促使動脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)

(高分辨率,非侵入性MRI的2年隨訪)研究Circulation2002;106:2884-2887n=21血漿脂質(zhì)水平(mg/dl)時間（周）血漿脂質(zhì)水平時間變化折線圖TCLDL-CHDL-C第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六153例家族性高膽固醇血癥的患者接受舒降之80mg治療2年，觀察頸動脈與股動脈IMT(內(nèi)膜-中膜厚度)的變化ArchInternMed(163)1837-1841-44.4%ASAP的后續(xù)研究：

大劑量舒降之(80mg)的IMT消退研究第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六ASAP的后續(xù)研究：

大劑量舒降之(80mg)的IMT消退研究P<0.001PernetteRetal.ArchInternMed(163)1837-1841P<0.001P<0.001第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之治療的重要性

因為AMI而實施過PCI的缺血性心衰患者202名因AMI(左室射血分?jǐn)?shù)<40%)而實施過PCI的缺血性心衰患者舒降之40mg(I組)vs非辛伐他汀(II組)隨訪1年心血管死亡下降25%P=0.048冠狀動脈再狹窄率下降60%P=0.033再次PCI手術(shù)降低60%P=0.033顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之20-40mg顯著降低再次血運重建達(dá)37

顯著降低冠脈死亡率42％4SScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Randomisedtrialofcholesterolloweringin4444patientswithcoronaryheartdisease:TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudy(4S).Lancet1994:344;1383-1389.第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六HPS舒降之40mg可以顯著降低所有血管再通術(shù)達(dá)24%,顯著降低冠脈死亡率達(dá)18%HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.MRC/BHFHeartProtectionStudyofcholesterolloweringwithsimvastatinin20,536highriskindividuals:Arandomizedplacebo-controlledtrial.Lancet2002;360:7-22.第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)

－IVUS隨機(jī)研究比較辛伐他汀20mg組與未治療組入選71名18-75歲，冠脈造影確定主冠狀動脈狹窄率>50%和擇期進(jìn)行血管再通術(shù)的患者隨訪12個月12個月后,舒降之組支架外周斑塊顯著逆轉(zhuǎn)，非支架處中間斑塊顯著逆轉(zhuǎn)，主要危險事件顯著減少Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)

－IVUS隨機(jī)研究MLA:最小支架處內(nèi)腔面積;IHV:內(nèi)皮增生體積;IH:內(nèi)皮增生;PSPV:支架外周斑塊體積;PSP:支架外周斑塊;NSPV:非支架處斑塊體積;NSP:非支架處斑塊Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之促進(jìn)冠脈支架術(shù)患者的斑塊逆轉(zhuǎn)

－IVUS隨機(jī)研究由舒降之治療導(dǎo)致的斑塊逆轉(zhuǎn)不能僅僅通過降脂作用來解釋，事實上本項研究的入選患者血脂水平趨于正常,通過治療,他們的總膽固醇和LDL-C沒有極大幅度的降低,生物多樣性的作用是與辛伐他汀分子的特異性有關(guān)舒降之除了降脂作用,還有很多生物多樣性如保護(hù)內(nèi)皮功能、抗炎作用、抑制平滑肌細(xì)胞增生等其它研究證明藥物支架對于術(shù)前已經(jīng)存在于支架外周的動脈粥樣斑塊沒有明顯作用Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六§全面調(diào)脂策略

降低LDL-C、TG、LP(a)+升高HDL-C

Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六HDL抑制動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展黏附分子單核細(xì)胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六全面調(diào)脂

§TG、HDL-C、Lp(a)是心血管疾病重要危險因素

§HDL-C每增加1mg/dl，心血管事件降低2%~3%，煙酸和貝特類藥物均可增加HDL-C，煙酸更顯著

§部分他汀雖然輕度增高HDL-C，但大劑量他汀并不能使HDL-C進(jìn)一步增加

§早期煙酸作為降脂藥副作用大，隨著煙酸劑型改進(jìn)和煙酸衍生物的出現(xiàn)，因具有增加HDL-C和降低TG的作用而日益受到重視

Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六舒降之?40mg:全面強(qiáng)效針對各主要血脂參數(shù)

在心臟保護(hù)研究中的4-6周的隨機(jī)分組前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降達(dá)48%或更多1.心臟保護(hù)研究小組,柳葉刀2002;360:7-222.數(shù)據(jù)資料默沙東公司提供3.美國心臟病學(xué)雜志1999;83:1476-14774.美國心臟病學(xué)雜志1998;82:311-316LDL-C下降達(dá)-48%*1HDL-C上升達(dá)+13%2,3TG下降達(dá)-32%4第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六等效劑量n=99+8%+4%當(dāng)代治療研究2001;62(5):408-415舒降之?升高HDL-C優(yōu)于阿托伐他汀研究設(shè)計**常用劑量研究:一個為期2-6個月研究,評估舒降之及阿托伐他汀對于采取嚴(yán)格低脂飲食治療但甘油三酯仍未得以良好控制的高膽固醇血癥患者(沒有服用降脂藥物,總膽固醇>250mg/dL)的降甘油三酯作用.患者被隨機(jī)分配舒降之20mg/天(n=100)或阿托伐他汀10mg/天(n=99)治療6個月.在基線2個月及6個月時,分別檢測血甘油三酯,總膽固醇,LDL-C及HDL-C.1050n=100舒降之?20mg阿托伐他汀10mg第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六全面調(diào)脂

§煙酸降低TC15%~30%、LDL-C5%~25%、TG20%~50%、LP(a)20%~30%，升高HDL-C15%~35%

§目前是唯一降低LP(a)的調(diào)脂藥物

§改變HDL-C亞組分：提高HDL-C2/HDL-C3比例，增加APOA1/APOAII，增加HDL體積，減小HDL密度

Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六全面調(diào)脂

三類調(diào)脂藥對血脂的影響

HDL-C（-）TG（-）HDL-C（+）LP(a)（-）煙酸類5%~25%20%~50%15%~35%20%~30%他汀類18%~55%7%~30%5%~15%貝特類5%~20%20%~50%10%~20%Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormocholesterolemicpatientsundergoingcoronarystenting:Arandomizedstudywithintravascularultrasound;AmHeartJournal2005;149:520-6第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期六全面調(diào)脂

依折麥布（1000mg)+辛伐他?。?0mg)LDL-C下降44%——相當(dāng)于辛伐他?。?0mg)依折麥布（1000mg)+阿托伐他?。?0mg)LDL-C下降50%——相當(dāng)于阿托伐他?。?0mg)Simvastatindoesnotinhibitintimalhyperplasiaandrestenosisbutpromotesplaqueregressioninnormo