急診胸痛診斷思路城東分院課件演示文稿本文檔共60頁；當前第1頁；編輯于星期二\14點48分（優(yōu)選）急診胸痛診斷思路城東分院課件本文檔共60頁；當前第2頁；編輯于星期二\14點48分胸痛的病因-不同學者的統(tǒng)計資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％本文檔共60頁；當前第3頁；編輯于星期二\14點48分胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％本文檔共60頁；當前第4頁；編輯于星期二\14點48分胸痛發(fā)生機制-連鎖反應炎癥、肌肉缺氧、內臟膨脹、機械壓迫、異物刺激、化學刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質和前列腺素等化學物質刺激肋間神經感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維或膈神經的感覺纖維引起胸痛。本文檔共60頁；當前第5頁；編輯于星期二\14點48分牽涉痛-特殊信號某一內臟與體表某一部位同受某些脊神經后根傳入神經支配時，則來自這一內臟的痛覺沖動到達大腦皮層后，除產生這一內臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內側少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜本文檔共60頁；當前第6頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷流程本文檔共60頁；當前第7頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷-病史及癥狀學提示（1）患病年齡青壯年-結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難-食管及縱隔病變本文檔共60頁；當前第8頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷-病史及癥狀學提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內側放散-心絞痛經休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢-主動脈夾層一側胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎本文檔共60頁；當前第9頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術操作史-急性主動脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈瘤近期骨科手術或骨科外傷史、長期臥床史-肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎本文檔共60頁；當前第10頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎本文檔共60頁；當前第11頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

本文檔共60頁；當前第12頁；編輯于星期二\14點48分胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學檢查負荷心電圖、負荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血氣分析、D-二聚體檢測本文檔共60頁；當前第13頁；編輯于星期二\14點48分急診胸痛診治指南本文檔共60頁；當前第14頁；編輯于星期二\14點48分完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…本文檔共60頁；當前第15頁；編輯于星期二\14點48分完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、肺動脈栓塞、合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結構炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎等本文檔共60頁；當前第16頁；編輯于星期二\14點48分急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈瓣綜合征肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸本文檔共60頁；當前第17頁；編輯于星期二\14點48分急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征（ACS）本文檔共60頁；當前第18頁；編輯于星期二\14點48分急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應冠脈供血區(qū)域的急性嚴重缺血缺氧甚至壞死。

本文檔共60頁；當前第19頁；編輯于星期二\14點48分ACS病因學年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素血漿脂蛋白異常及脂質代謝紊亂是最肯定及最基本的動脈粥樣硬化危險因素：LDL-C長期吸煙、肥胖及不運動、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素本文檔共60頁；當前第20頁；編輯于星期二\14點48分ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化本文檔共60頁；當前第21頁；編輯于星期二\14點48分常見冠脈閉塞和相應的心肌受損部位冠狀動脈前降支-左室前壁、心尖部、下側壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室高側壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結右冠狀動脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結左冠狀動脈主干-左心室廣泛梗死本文檔共60頁；當前第22頁；編輯于星期二\14點48分ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對硝酸甘油反應變差,疼痛的部位及性質與一般心絞痛類似,心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差.

糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降本文檔共60頁；當前第23頁；編輯于星期二\14點48分ACS體征-缺血相關表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據本文檔共60頁；當前第24頁；編輯于星期二\14點48分急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動過速、心室顫動、加速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室傳導阻滯及室內傳導阻滯等本文檔共60頁；當前第25頁；編輯于星期二\14點48分急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導致的急性心瓣膜關閉不全

本文檔共60頁；當前第26頁；編輯于星期二\14點48分急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達70％危險因素：高齡、住院時左室射血分數(shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史本文檔共60頁；當前第27頁；編輯于星期二\14點48分心肌梗死急性期后后相關并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機會較高脈搏、血壓、意識突然喪失而心電圖呈電機械分離或無脈性電活動、短時間內出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術室間隔破裂本文檔共60頁；當前第28頁；編輯于星期二\14點48分心肌梗死急性期后后相關并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內急性瓣膜功能不全→嚴重血流動力學障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效本文檔共60頁；當前第29頁；編輯于星期二\14點48分心肌梗死急性期后后相關并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞…本文檔共60頁；當前第30頁；編輯于星期二\14點48分ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變本文檔共60頁；當前第31頁；編輯于星期二\14點48分ACS輔助檢查-心肌酶學肌紅蛋白-起病后2小時內升高，12小時達峰，24-48小時恢復正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時升高，16-24小時達峰，3-4天恢復正常其他：CK、AST、LDH本文檔共60頁；當前第32頁；編輯于星期二\14點48分ACS輔助檢查-冠脈造影本文檔共60頁；當前第33頁；編輯于星期二\14點48分ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應用合并心電門控結果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

本文檔共60頁；當前第34頁；編輯于星期二\14點48分急診胸痛診治分論急性主動脈綜合征本文檔共60頁；當前第35頁；編輯于星期二\14點48分急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴張，瘤壁包括了正常動脈的三層結構假性主動脈瘤-內膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動脈夾層內膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂主動脈形成假腔，假腔內壓力進行性上升并最終破裂主動脈壁內血腫主動脈壁穿透性潰瘍本文檔共60頁；當前第36頁；編輯于星期二\14點48分主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型本文檔共60頁；當前第37頁；編輯于星期二\14點48分急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結核、細菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導管手術本文檔共60頁；當前第38頁；編輯于星期二\14點48分急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴張形成動脈瘤基本病因→長期高血壓沖擊→內膜撕裂形成假腔→主動脈真腔狹窄導致動脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導致冠心病樣癥狀/波及頭頸動脈、髂動脈導致雙側肢體血壓不一主動脈壁內血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔

本文檔共60頁；當前第39頁；編輯于星期二\14點48分急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動脈夾層內膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關動脈閉塞所致相關癥狀（神經、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓,雙側肢體測血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)嚴重休克并繼而猝死主動脈壁內血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機會較少本文檔共60頁；當前第40頁；編輯于星期二\14點48分急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影本文檔共60頁；當前第41頁；編輯于星期二\14點48分主動脈夾層-輔助檢查本文檔共60頁；當前第42頁；編輯于星期二\14點48分主動脈潰瘍-輔助檢查本文檔共60頁；當前第43頁；編輯于星期二\14點48分急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷指南診斷流程本文檔共60頁；當前第44頁；編輯于星期二\14點48分TAD/AoD診斷流程-認知評估及認知具有TAD/AoD風險的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血)本文檔共60頁；當前第45頁；編輯于星期二\14點48分TAD/AoD診斷流程-床旁風險評估集中進行床旁檢查前風險評估高?；A病：Marfan綜合征、結締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側肢體血壓差增大、局灶性神經癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危本文檔共60頁；當前第46頁；編輯于星期二\14點48分TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危：根據臨床表現(xiàn)給予相應診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進一步動脈影像學檢查TAD/AoD中危：根據ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進行動脈影像學檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會診及進行動脈影像學檢查（經食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動脈綜合征進入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時再次復查影像學本文檔共60頁；當前第47頁；編輯于星期二\14點48分肺動脈栓塞急診胸痛診治分論本文檔共60頁；當前第48頁；編輯于星期二\14點48分肺動脈栓塞-病因制動過度骨折或骨科手術心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因素來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動脈栓塞最常見的栓子來源本文檔共60頁；當前第49頁；編輯于星期二\14點48分肺動脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側及多部位肺栓塞更多見，其中右側及下肺葉常見栓塞→物理、病理因素→急性肺動脈高壓、右心負荷增加、右心衰竭→回心血量降低、左心受壓后心室射血減少→體循環(huán)衰竭栓塞→V/Q失衡、氣道痙攣→低氧血癥、呼吸困難慢性栓塞→慢性肺動脈高壓、肺源性心臟病本文檔共60頁；當前第50頁；編輯于星期二\14點48分肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…本文檔共60頁；當前第51頁；編輯于星期二\14點48分肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴重時可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進行性增大本文檔共60頁；當