耳的檢查一、課時安排：75分鐘二、授課類型：理論課三、目的要求：（一）掌握(zhǎngwò)外耳檢查法、耳鏡檢查法、音叉檢查法。（二）熟悉咽鼓管吹張法、電耳鏡檢查法、鼓氣耳鏡檢查法、自發(fā)性眼震檢查法。（三）了解純音測聽、聲阻抗測試與電反應(yīng)測聽法的原理和檢查方法，熟悉其臨床意義。（四）了解旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)與電眼震描圖檢查的方法和臨床意義。（五）了解影像檢查在診斷耳鼻咽喉疾病的重要性。

第一頁，共四十頁。精選ppt四、教學(xué)重點(diǎn)：（一）外耳檢查法、耳鏡檢查法、音叉(yīnchā)檢查法。（二）咽鼓管吹張法、電耳鏡檢查法、鼓氣耳鏡檢查法、自發(fā)性眼震檢查法。五、教學(xué)難點(diǎn)：音叉檢查法六、教學(xué)方法：講授法、啟發(fā)式教學(xué)七、教學(xué)手段：板書、實(shí)物、掛圖、多媒體教學(xué)

第二頁，共四十頁。精選ppt耳的檢查一、耳的一般檢查法（一）外耳的檢查法：

（二）耳鏡檢查法：受檢者側(cè)坐，受檢耳朝向檢查者。將額鏡反光焦點(diǎn)對準(zhǔn)外耳道口，一手將耳廓向外后上方牽拉（嬰幼兒向后下方牽拉），一手食指向前推壓耳屏，以使外耳道變直。1、鼓膜所見：正常鼓膜為半透明、灰白色、有光澤的薄膜，邊緣近鼓環(huán)處較厚，前下方有一三角形反光區(qū)即光錐，尖向后上，止于臍部與錘骨(chuígǔ)柄末端相連。錘內(nèi)柄呈黃白色棒狀，由前上向后下至鼓膜臍部，錘骨(chuígǔ)柄上端有一向前突出的白點(diǎn)即錘骨(chuígǔ)短突，由短突向前、向后分別伸出前、后皺襞，前、后皺襞上方三角形區(qū)為松弛部，與外耳道皮膚相同，色淡紅，無光澤。其下為緊張部。為了便于描寫病變部位，將鼓膜沿錘骨柄向后下方作一延長線，再通過臍部作一與此延長線垂直的線，而將鼓膜分為前上、前下、后上、后下四個象限。檢查時應(yīng)注意鼓膜的色澤及正常標(biāo)志，有無充血、膨隆、內(nèi)陷、混濁、增厚、瘢痕、鈣斑、液面（發(fā)線）、穿孔與分泌物等病變現(xiàn)象。

第三頁，共四十頁。精選ppt徒手(túshǒu)檢查法耳鏡檢查法第四頁，共四十頁。精選ppt第五頁，共四十頁。精選ppt（１）內(nèi)陷：表現(xiàn)為光錐縮短、分散或消失，錘骨短突明顯突出(tūchū)，錘骨柄向后上方移位，似縮短變橫、多由于咽鼓管阻塞或鼓室內(nèi)粘連所致。（２）混濁：鼓膜增厚失去光澤，表面標(biāo)志不清，呈局部或廣泛的白色混濁或局限性發(fā)白增厚的瘢痕，有時可見界限分明的黃白色鈣化斑，為中耳炎癥后遺所致。（３）穿孔：應(yīng)注意穿孔部位、大小、形狀、分泌物量及性質(zhì)等，穿孔內(nèi)鼓室粘膜有無腫脹、肉芽、息肉或膽脂瘤分泌物等。第六頁，共四十頁。精選ppt第七頁，共四十頁。精選ppt第八頁，共四十頁。精選ppt二、咽鼓管檢查法：是將空氣經(jīng)咽鼓管吹入中耳，以檢查咽鼓管的通暢度、有無狹窄和阻塞、鼓室外有無液體存留，并進(jìn)行治療的方法。（一）捏鼻鼓氣法

（二）咽水通氣法（三）導(dǎo)管(dǎoguǎn)吹張法（四）對有鼓膜穿孔的病例，除上述方法外，還可用下列方法進(jìn)行檢查

捏鼻鼓氣(ɡǔqì)法第九頁，共四十頁。精選ppt咽水通氣(tōngqì)法導(dǎo)管(dǎoguǎn)吹張法第十頁，共四十頁。精選ppt三、聽力檢查法聽力檢查的目的是了解聽力損失的程度、性質(zhì)及病變的部位。檢查方法甚多，一類是觀察患者主觀判斷后作出的反應(yīng)，稱主觀測聽法，如耳語檢查、秒表檢查、音叉檢查、聽力計(jì)檢查等，但此法常可因年齡過小、精神心理狀態(tài)失常等多方面因素而影響正確的測聽結(jié)論。另一類是不需要患者對聲刺激做出主觀判斷反應(yīng)，可以客觀地測定聽功能情況，稱客觀測聽法，其結(jié)果較精確可靠，有以下幾種：Ａ、通過觀察聲刺激引起的非條件反射來了解聽力（如瞬目、轉(zhuǎn)頭、肢體活動(huódòng)等）。Ｂ、通過建立條件反射或習(xí)慣反應(yīng)來檢查聽力（如皮膚電阻測聽、西洋鏡測聽等）。Ｃ、利用生物物理學(xué)方法檢查聽力（如聲阻抗-導(dǎo)納測聽）。Ｄ、利用神經(jīng)生物學(xué)方法檢查聽力（如耳蝸電圖、聽性腦干反應(yīng)）。

第十一頁，共四十頁。精選ppt（一）語音試驗(yàn):（二）表試驗(yàn):（三）音叉檢查:是鑒別耳聾性質(zhì)最常用的方法。常用C調(diào)倍頻程五支一組音叉，其振動頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz。檢查時注意：Ａ、應(yīng)擊動音叉臂的上1/3處。Ｂ、敲擊(qiāojī)力量應(yīng)一致，不可用力過猛或敲擊(qiāojī)臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音。Ｃ、檢查氣導(dǎo)時應(yīng)把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右。Ｄ、檢查骨導(dǎo)時則把柄底置于顱面。Ｅ、振動的音叉不可觸及周圍任何物體。第十二頁，共四十頁。精選ppt１、林納試驗(yàn)（Rinnetest，RT）：又稱氣骨導(dǎo)對比試驗(yàn)，是比較同側(cè)氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的一種檢查方法。取C256的音叉，振動后置于乳突鼓竇區(qū)測其骨導(dǎo)聽力，待聽不到聲音時記錄其時間，立即將音叉移置于外耳道口外側(cè)1cm外，測其氣導(dǎo)聽力。若仍能聽到聲音，則表示氣導(dǎo)比骨導(dǎo)時間長（AC＞BC），稱林納試驗(yàn)陽性（RT“＋”）（圖2-23）。反之骨導(dǎo)比氣導(dǎo)時間長（BC＞AC），則稱林納試驗(yàn)陰性（RT“－”）。正常人氣導(dǎo)比骨導(dǎo)時間長1～2倍，為林納試驗(yàn)陽性。傳導(dǎo)性聾因氣導(dǎo)障礙，則骨導(dǎo)比氣導(dǎo)長，為陰性。感音神經(jīng)性聾氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時間均較正常短，且聽到聲音亦弱故為短陽性。氣導(dǎo)與骨導(dǎo)時間相等者(AC=BC,RT“±”)亦屬傳導(dǎo)性聾。

如為一側(cè)重度感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的聲音皆不能聽到，患者(huànzhě)的骨導(dǎo)基本消失，但振動的聲波可通過顱骨傳導(dǎo)至對側(cè)健耳感音，以致骨導(dǎo)較氣導(dǎo)為長，稱為假陰性。

第十三頁，共四十頁。精選ppt第十四頁，共四十頁。精選ppt

２、韋伯試驗(yàn)（Webertest,WT）：又稱骨導(dǎo)偏向試驗(yàn)，系比較兩耳骨導(dǎo)聽力的強(qiáng)弱。取C256或C512振動的音叉柄底置于前額或頭頂正中，讓患者比較哪一側(cè)耳聽到的聲音較響，若兩耳聽力正常或兩耳聽力損害性質(zhì)、程度相同，則感聲音在正中，是為骨導(dǎo)無偏向；由于氣導(dǎo)有抵消骨導(dǎo)作用，當(dāng)傳導(dǎo)性聾時患耳氣導(dǎo)有障礙(zhàngài)，不能抵消骨導(dǎo)，以至患耳骨導(dǎo)要比健耳強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向患耳；感音神經(jīng)性聾時則因患耳感音器官有病變，故健耳聽到的聲音較強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向健耳。記錄時除文字說明外，可用“→”表示偏向側(cè)，用“=”表示無偏向。

３、施瓦巴赫試驗(yàn)（Schwabachtest,ST）:又稱骨導(dǎo)對比試驗(yàn)，為比較正常人與患者骨導(dǎo)的時間，將振動的C256音叉柄底交替置于患者和檢查者的乳突部鼓竇區(qū)加以比較，正常者兩者相等；若患者骨導(dǎo)時間較正常耳延長，為施瓦巴替試驗(yàn)延長（ST“+”），為傳導(dǎo)性聾；若較正常者短，則為骨導(dǎo)對比試驗(yàn)縮短（ST“-”），為感音神經(jīng)性聾。用以上方法測定聽力，其結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面分析，才能判斷耳聾的性質(zhì)。

第十五頁，共四十頁。精選ppt第十六頁，共四十頁。精選ppt試驗(yàn)方法聽力正常傳導(dǎo)性聾感音神經(jīng)性聾混合性聾林納試驗(yàn)、（-）RT氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)（+）氣導(dǎo)＜骨導(dǎo)（一）

氣導(dǎo)=骨導(dǎo)（±）氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)（均短于正常）（短+）（+）、（-）或（±）韋伯試驗(yàn)WT正中（=）

偏向患耳或較重耳偏向健耳或較輕耳

不定施瓦巴替試驗(yàn)ST正常（相等）延長（+）縮短（-）縮短（-）第十七頁，共四十頁。精選ppt（四）純音聽力計(jì)檢查法：檢查的記錄曲線（聽力曲線）稱聽力圖。聽力計(jì)以正常人的平均聽閾為標(biāo)準(zhǔn)零級，即正常青年人的聽閾在聽力計(jì)上為OdB。用純音力計(jì)測出的純音聽閾均值為聽力級。聽力減退時需增加聲音強(qiáng)度方能聽到聲音，所增加的強(qiáng)度即為聽力損失的程度。1、純音聽閾測試：（1）測試方法：純音聽閾測試包括氣導(dǎo)和骨導(dǎo)測試。（2）聽力圖的分析①傳導(dǎo)性聾（見圖）：骨導(dǎo)曲線正?；蚪咏＃瑲鈱?dǎo)曲線聽力損失在30～60dB之間，一般低頻聽力損失較重。②感音神經(jīng)性聾：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導(dǎo)曲線與氣導(dǎo)曲線接近或互相(hùxiāng)吻合。③混合性聾（見圖）：骨導(dǎo)曲線下降，氣導(dǎo)曲線又低于骨導(dǎo)曲線。最重要的范圍在500～2000Hz之間，稱人的語音范圍。聽力損失程度一般以500、1000及2000Hz的平均聽閾來估計(jì)。２、雙耳交替響度平衡試驗(yàn)：是檢查有無響度重振的常用方法，適合于雙耳聽力相差20～50dB（HL）的患者。３、短增量敏感指數(shù)試驗(yàn)：用于檢查聽覺對聲音強(qiáng)度微量改變的察覺能力。4、言語測聽法：第十八頁，共四十頁。精選ppt第十九頁，共四十頁。精選ppt第二十頁，共四十頁。精選ppt第二十一頁，共四十頁。精選ppt第二十二頁，共四十頁。精選ppt（五）聲阻抗-導(dǎo)納測試法：聲阻抗-導(dǎo)納測試法是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。儀器主要由三部分組成：①空氣壓力系統(tǒng)；②聲橋設(shè)計(jì)部分-聲阻抗平衡部分；③聲刺激部分（見圖）。

檢查基本項(xiàng)目有：鼓室導(dǎo)抗圖、靜態(tài)聲順值及鐙骨肌聲反射。

１、鼓室導(dǎo)抗圖：為測定外耳道壓力變化影響下鼓膜連同聽骨鏈對探測音順應(yīng)性的變化。２、靜態(tài)聲順值：外耳道與鼓室壓力相等時的最大聲順，通常稱為靜態(tài)聲順值，即鼓室導(dǎo)抗圖峰頂與基線的差距。由于正常靜態(tài)聲順值分布范圍較廣，個體差異性大，與各種中耳疾患重疊較多，不宜單獨(dú)作為診斷指標(biāo)，僅作參考。

３、鐙骨肌聲反射：將耳塞(ěrsāi)探頭塞入一側(cè)外耳道內(nèi)（指示耳），傳送刺激信號的耳機(jī)戴在對側(cè)耳（刺激耳）。一定強(qiáng)度（閾上70~100dB）的聲刺激可引起雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮，增加聽骨鏈的鼓膜勁度而出現(xiàn)聲順變化，這種變化可在平衡計(jì)上顯示并畫出反應(yīng)曲線。這一客觀指標(biāo)可用來鑒別該反射通路上的各種病變。

第二十三頁，共四十頁。精選ppt第二十四頁，共四十頁。精選ppt第二十五頁，共四十頁。精選ppt（六）電反應(yīng)測聽法：1、聽性腦干反應(yīng)：2、耳蝸電圖描記法：所測得的耳蝸電圖為目前測試耳蝸病變最準(zhǔn)確的方法。耳蝸電圖的臨床應(yīng)用(yìngyòng)：測定客觀聽閾，適用于嬰幼兒及不合作的成年人聽閾的測定；傳導(dǎo)性聾、非器質(zhì)性聾、偽聾的鑒別；突發(fā)性聾的診斷、預(yù)后的估計(jì)。

第二十六頁，共四十頁。精選ppt第二十七頁，共四十頁。精選ppt第二十八頁，共四十頁。精選ppt四、前庭功能檢查法

前庭功能試驗(yàn)是根據(jù)前庭系統(tǒng)病變時所產(chǎn)生的一系列癥狀，或以某些方法刺激前庭系統(tǒng)，觀察其誘發(fā)的眼震、傾倒、眩暈和植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，以查明病變性質(zhì)、程度和部位，亦用以協(xié)助診斷顱內(nèi)的病變，也用于特殊從業(yè)者的選擇或鍛煉前的參考。由病變引起的體征稱誘發(fā)性體征。常用檢查方法如下(rúxià)：

（一）自發(fā)現(xiàn)象檢查1、自發(fā)性眼球震顫：第二十九頁，共四十頁。精選ppt第三十頁，共四十頁。精選ppt各種眼震具有不同的特點(diǎn)，區(qū)別如下：（１）迷路性自發(fā)性眼震，常為水平性或水平旋轉(zhuǎn)性，振幅小，頻率中等。在疾病發(fā)展過程中，方向一般不變，呈單同性，具有快、慢相，同時常伴有眩暈、聽力減退、耳鳴及惡心嘔吐等反應(yīng)，其程度又與眼震相一致，持續(xù)時間短，數(shù)分鐘、數(shù)日或數(shù)周。傾倒或錯指都偏向于眼震的慢相方向。（２）閉目直立試驗(yàn)：又稱昂白試驗(yàn)。受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，亦可兩手于胸前互扣，并向兩側(cè)牽拉，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。前庭周圍性病變時，軀干傾倒方向朝向前庭破壞的一側(cè)，與眼震慢相方向一致；中樞性病變時，軀干傾倒方向與眼震慢相不一致。（３）過指試驗(yàn)：患者(huànzhě)與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，食指相互接觸?；颊?huànzhě)抬高伸直的上肢，然后再恢復(fù)水平位，以食指再接觸檢查者的食指，上下臂均應(yīng)在肩關(guān)節(jié)矢狀面上運(yùn)動，避免內(nèi)收和外展，連續(xù)3次偏斜為異常。正常人無過指現(xiàn)象。前庭周圍性病變過指的特點(diǎn)是雙手同時偏向前庭功能較低側(cè)，方向與傾倒一致，與自發(fā)性眼震的方向相反。小腦病變過指的特點(diǎn)是患側(cè)單手向患側(cè)偏斜。

第三十一頁，共四十頁。精選ppt（二）誘發(fā)現(xiàn)象檢查

1、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)

機(jī)理：使半規(guī)管的內(nèi)淋巴液發(fā)生流動以刺激壺腹峭誘發(fā)前庭(qiántíng)反應(yīng)，這是半規(guī)管功能檢查的基本原理。一般以誘發(fā)性眼震的特點(diǎn)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)淋巴液流動與誘發(fā)性眼震之間的關(guān)系可根據(jù)以下定律來推知。⑴Flouren定律，眼震運(yùn)動的平面與受刺激的半規(guī)管平面相同。因此，頭向前傾30°時旋轉(zhuǎn)，為刺激外半規(guī)管，引起水平性眼震；頭向前傾120°（或后仰60°）時，刺激上半規(guī)管及后半規(guī)管，引起旋轉(zhuǎn)性眼震．⑵Ewald第一定律外半規(guī)管壺腹嵴受到刺激時，如內(nèi)淋巴液從管部流向壺腹部，則產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，離壺腹流向管部將產(chǎn)生較弱刺激。上半遠(yuǎn)規(guī)管及后半規(guī)管受刺激時情況相反。強(qiáng)弱刺激引起反應(yīng)的比例為2:1或3:2。

⑶Ewald第二定律眼震快相向著受刺激較強(qiáng)側(cè)的半規(guī)管，而慢相則向著受刺激較弱側(cè)的半規(guī)管。

第三十二頁，共四十頁。精選ppt通常以檢查外半規(guī)管的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)為例，雖然旋轉(zhuǎn)運(yùn)動同時影響兩側(cè)的內(nèi)淋巴液，但兩側(cè)壺腹峭所受刺激并不相同。如頭部順時針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)停止時，半規(guī)管內(nèi)淋巴液因慣性關(guān)系繼續(xù)(jìxù)運(yùn)動，右側(cè)半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動則向管部，即“離壺腹流動”，使壺腹峭終頂被沖擊偏向橢圓囊側(cè)。根據(jù)Ewald的“向壺腹流動的反應(yīng)較強(qiáng)”定律，左側(cè)刺激反應(yīng)較強(qiáng)，于是發(fā)生快相向左的眼震，肢體向右傾倒，亦即眼震方向與旋轉(zhuǎn)方向和肢偏方向相反。按Flouren定律則為水平性眼震（見下圖）。方法：患者坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭固定于前傾30°，使外半規(guī)管呈水平位置，以每2秒一圈的速度作向右（順時針）或向左（逆時針）方向旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止，囑患者兩眼向前凝視，觀察眼震（見下圖）。在順時針方向旋轉(zhuǎn)后，發(fā)生向左的眼震，而逆時針旋轉(zhuǎn)后則為向右的眼震，兩次檢查至少間隔5分鐘。正常者眼震持續(xù)時間平均為30秒（15~45秒），兩側(cè)相差不超過5秒。

由于上（后）半規(guī)管檢查后可引起嚴(yán)重反應(yīng)，故臨床少用。

第三十三頁，共四十頁。精選ppt第三十四頁，共四十頁。精選ppt2、冷熱試驗(yàn)（變溫試驗(yàn)）：是通過溫度刺激半規(guī)管來誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法。機(jī)理：外耳道接受冷或熱刺激后，溫度的改變經(jīng)鼓膜、鼓室及骨壁影響到外半規(guī)管，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對流現(xiàn)象，終頂隨之發(fā)生(fāshēng)偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生(fāshēng)眼震（見下圖）。第三十五頁，共四十頁。精選ppt試驗(yàn)結(jié)果（見下圖）：①正常反應(yīng)：冷水和熱水試驗(yàn)兩側(cè)外半規(guī)管，其每側(cè)的眼震持續(xù)時間相等（即左側(cè)值1+3=右側(cè)值2+4）。方向相同的眼震（如右耳熱水試驗(yàn)與左耳冷水試驗(yàn)均為向右的眼震），其持續(xù)時間相等（即右側(cè)值1+4=左側(cè)值2+3）。正常眼震持續(xù)時間冷水試驗(yàn)約2分鐘，熱水約1分40秒。②半規(guī)管輕癱：即一側(cè)冷、熱水兩種試驗(yàn)的眼震持續(xù)時間之和低于另側(cè)，表示半規(guī)功能低下甚或消失。其相差值須20%以上（大于40秒）始有診斷價值。③優(yōu)勢偏向：為冷熱水試驗(yàn)時眼震向某一方向時的時間增長，即為眼震優(yōu)勢偏向，表示橢圓囊病變（優(yōu)勢偏向多向?qū)?cè)）或顳葉病變（優(yōu)勢偏向多向患側(cè)）。其相差值須在20%以上（大于40秒）始有診斷價值。目前對優(yōu)勢偏向有不同看法，有些學(xué)者認(rèn)為其無診斷價值。

④聯(lián)合型：同時(tóngshí)有優(yōu)勢偏向及半規(guī)管輕癱，常見于膜迷路積水、第Ⅷ顱神經(jīng)病變、前庭神經(jīng)炎等疾病?？赡転榘胍?guī)管與橢圓囊同時存在