臨床思維與人際溝通臨床思維第一講主要內(nèi)容

臨床思維方法診斷疾病的綱要循證醫(yī)學與臨床思維一、思維定義及臨床思維二、臨床思維的要素三、臨床思維的方法四、臨床思維中應(yīng)注意的問題五、診斷思維的基本原則

臨床思維方法

思維定義思維（thinking）是以已有的知識對客觀事物的概括和反映反映的是客觀事物的本質(zhì)屬性和規(guī)律性的聯(lián)系臨床思維定義臨床思維（clinicthinking）是醫(yī)生以邏輯思維的基礎(chǔ)，運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象（癥狀）進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等過程中的一系列思維活動臨床思維的重要性“臨床思維”是每個臨床醫(yī)生都必須在實際工作中逐步掌握、不斷完善的一種科學的思維方法臨床思維的要素

臨床實踐科學思維要素一：

臨床實踐重要性

醫(yī)學是一門實踐性的學科從臨床中學習，就是要多參加臨床實踐進行仔細的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充醫(yī)學泰斗的寄語“Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom”“醫(yī)學是在床邊而不是在課堂里學的”。臨床實踐的內(nèi)容1．病史采集2．體格檢查3．輔助檢查4．動態(tài)臨床觀察

病史采集的要點（一）仔細傾聽病人的講述，注意他們的面部表情、語氣語調(diào)及姿勢等變化，梳理有意義的重要線索。重點包括病人發(fā)病的過程，生活中有醫(yī)學意義的相關(guān)因素，篩取各種有意義的資料。病史采集的要點（二）不遺漏瑣碎或遙遠的“事件”,可能是作出診斷的關(guān)鍵因素采集病史的過程，不僅要了解疾病，還要了解病人本身，為建立理想醫(yī)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)體格檢查要點（一）

系統(tǒng)而全面的體格檢查與明確診斷有著重要的關(guān)系對于一個新病人必須進行系統(tǒng)客觀檢查，系統(tǒng)檢查可以避免重要部位的遺漏體格檢查要點（二）尋找陽性或陰性體征，才能使診斷更加接近實際病情體征是疾病的客觀表現(xiàn)，當它與病史相吻合時意義就更大了由于體檢結(jié)果受疾病變化的影響，當有臨床病情變化時應(yīng)經(jīng)常重復(fù)輔助檢查意義（一）

輔助檢查能進一步的幫助診斷，使診斷更加完善、更加客觀，尤其是疑難病例。認識檢查局限性，不能代替醫(yī)生對病人的細心觀察、體檢和思考輔助檢查意義（二）對各種先進儀器不能盲目依賴，要全面理解和分析各種檢查結(jié)果，同時要與臨床實際相結(jié)合臨床觀察必要性（一）

臨床醫(yī)學的認識對象是具有社會性的患病的人，要求醫(yī)生的思維具有明顯的動態(tài)性病情是動態(tài)發(fā)展的，對診斷不明確、治療效果欠佳的要去思考、要去尋找可能的原因，注意動態(tài)觀察病情變化補充問診，仔細反復(fù)查體及必要的輔助檢查來驗證診斷臨床觀察必要性（二）杜絕思維停滯、僵化，將認識固定在疾病的某一階段，則常常會導(dǎo)致誤診和漏診臨床思維不是一次完成的，而是一個反復(fù)觀察、不斷思考、充分驗證的動態(tài)過程要素二：科學思維

定義：泛指符合認識規(guī)律和遵循邏輯能夠達到正確認識結(jié)果的思維特點：具有客觀性、精確性、可檢驗性、預(yù)見性和普適性科學思維的臨床應(yīng)用臨床的具體問題進行比較、推理、判斷，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷任何儀器設(shè)備都不能代替的思維活動臨床思維的方法（一）推理（二）縝密思維（三）橫向思維與縱向思維臨床思維方法一：推理

推理法是在實驗基礎(chǔ)上經(jīng)過概括、抽象、推理得出規(guī)律的一種研究問題的方法推理法是醫(yī)師獲取臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程1．演繹推理提出問題以后，通過推理和想像提出解釋問題的假說，根據(jù)假說進行演繹推理，再通過實驗檢驗演繹推理的結(jié)論從帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，來推論對個別事物的認識并導(dǎo)出新的結(jié)論，結(jié)論是否正確，取決于臨床資料的真實性2．歸納推理從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。醫(yī)生所搜集的每個診斷依據(jù)都是個別的，根據(jù)這些診斷依據(jù)而提出的臨床初步診斷，就是由個別上升到一般，由特殊性上升到普遍性的過程和結(jié)果。3.1類比推理類比推理指是根據(jù)兩個或兩類對象在某些屬性上相同，推斷出它們另外的屬性，是醫(yī)生認識疾病的重要方法之一。3.2類比推理類比推理是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的推理方法。臨床上常常應(yīng)用鑒別診斷來認識疾病的方法就屬此例。例如支氣管哮喘與心源性哮喘之間的鑒別就是比較典型的類比推理。臨床思維二：縝密思維縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細密地考慮問題各種可能性的一種思維品質(zhì)，多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進行思考和論證縝密思維當醫(yī)生獲得臨床資料中有價值的診斷信息時，經(jīng)過較短時間的周密分析思考，產(chǎn)生一種較為可能的臨床印象，根據(jù)這一印象再進一步去分析、評價和搜集新的臨床資料，最終獲取更多的有助于證實診斷的依據(jù)。臨床思維三：縱向思維與橫向思維縱向思維是垂直的、向縱深發(fā)展的、直線式的思維?？v向思維對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得問題的答案。如發(fā)熱病人，四肢軀干出現(xiàn)環(huán)形紅斑，是診斷風濕熱的標準。臨床思維三：橫向思維與縱向思維橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向多方位考慮的思維。橫向思維面比較寬，對問題本身不斷地提出問題，重構(gòu)問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。臨床思維三：橫向思維與縱向思維不具備診斷特征的腹痛病人：應(yīng)采用橫向思維方式，提出優(yōu)先考慮的、需要鑒別診斷的幾種疾病，展開相應(yīng)的檢查計劃，再進行進一步的診斷和治療找到診斷的線索和特征，然后再采用縱向思維方式對疾病作出正確的診斷臨床思維與人際溝通第二講

臨床思維中應(yīng)注意的問題

（一）現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系

人體是一個有機的整體，任何疾病的發(fā)生發(fā)展都不是孤立的現(xiàn)象在診斷過程中，應(yīng)該透過現(xiàn)象（即患者的臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質(zhì)（即疾病的病理改變）（二）主要與次要的矛盾在疾病的發(fā)展過程中，患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、許多矛盾并存，相互間有主次之分抓住主要矛盾，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、地進行診斷和治療避免把思路集中在某些次要癥狀上而延誤診斷和治療（二）主要與次要的矛盾主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉(zhuǎn)化，因此在分析病情時要掌握疾病變化的相互關(guān)系和影響主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪（二）主要與次要的矛盾舉例例如某病人自感惡心、食欲減退、腹脹，這是消化系統(tǒng)癥狀；同時患者又有心悸、氣促、下肢水腫、發(fā)紺等循環(huán)系統(tǒng)癥狀查體示頸靜脈怒張、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音等典型心臟瓣膜病體征，并無相應(yīng)的消化系統(tǒng)疾病的重要征像，說明患者疾病的主要矛盾是循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，是心臟瓣膜病心衰，胃腸淤血的病理生理改變消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)則是次要矛盾（三）局部與整體的結(jié)合局部與整體是客觀事物普遍聯(lián)系的一種形式。一切事物都是由各個局部構(gòu)成的有機聯(lián)系的整體。人體的每一個局部都可以反映整體，局部服從整體，是整體的一部分。局部當中又包括了整體內(nèi)容，也能反映整體（三）局部與整體的結(jié)合舉例如紫紺、肝大的癥狀和體征：在疾病的診斷過程中，不僅要看到紫紺、肝大體征的局部現(xiàn)象，更應(yīng)該要尋找這些局部改變反應(yīng)全身病變的重要依據(jù)（三）局部與整體的結(jié)合舉例如“室性期前收縮”是局部現(xiàn)象，可見于任何原因的心臟病，年輕人則以心肌炎多見，而老年人則是冠心病多見因此，不能把思維局限在某些局部變化，而忽略全身整體情況（四）典型與不典型的區(qū)別疾病的特點有典型（具有代表性及某種永恒的性質(zhì)）與不典型（不具有代表性、不具特征性）之分大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識別，所謂的典型與不典型是相對而言的。（四）典型與不典型的區(qū)別舉例如典型的心絞痛患者(勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。不典型者，則疼痛的部位不在心前區(qū)，而在右前胸、上腹部、頸部、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃病、頸椎病、牙病等。這些征象是心絞痛的牽涉痛所致，尤其是老年患者比較常見。（四）典型與不典型的區(qū)別造成疾病臨床表現(xiàn)不典型的因素有：①年老體弱患者②疾病晚期患者③治療的干擾④多種疾病的干擾影響⑤嬰幼兒⑥器官移位者⑦醫(yī)生的認識水平等診斷思維的基本原則（一）常見病與多發(fā)病原則疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。（一）常見病與多發(fā)病原則例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但是心絞痛的牽涉痛也可以表現(xiàn)在咽喉痛，這對老年患者就必須慎重考慮。這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學、邏輯學依據(jù)，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機會。（二）一元論與多元論原則一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)。當出現(xiàn)多個系統(tǒng)癥狀時，醫(yī)生應(yīng)盡量用一種疾病去概括或解釋疾病的多種表現(xiàn)。如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。（二）一元論與多元論原則舉例如一病人出現(xiàn)長期發(fā)熱、皮膚、關(guān)節(jié)、心、肝、腎各方面表現(xiàn)，診斷時不能分別考慮風濕、結(jié)核、肝炎、腎臟等疾患的診斷，而是將這種情況綜合分析、全面考慮，是否可能為全身性系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷等。（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則器質(zhì)性疾病是指由多種原因引起的機體某一器官或某一組織發(fā)生的疾病，并且造成該器官或組織永久性損害。（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則功能性疾病是指由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)引起頭疼、頭暈、虛弱、失眠等癥狀，但腦細胞無實質(zhì)性損害，CT掃描組織正常，顯微鏡下無組織結(jié)構(gòu)的變化。（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。（三）器質(zhì)性與功能性疾病原則如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當作功能性腸病治療則可錯失良機。有時器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時亦應(yīng)重點考慮器質(zhì)性疾病的診斷。（四）可治性疾病診斷原則當疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預(yù)后甚差，這時在診斷上應(yīng)首先考慮可治且療效好的疾病對不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折，減輕患者的負擔和痛苦。（五）實事求是原則醫(yī)師應(yīng)客觀對待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。不應(yīng)將這些現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。（六）簡化思維程序原則臨床接診時所遇病情不一，有時正值緊急狀態(tài)，爭取時間進行搶救是接診醫(yī)生的首要任務(wù)。為盡早決定治療方向，醫(yī)生就不可能按步就班地去參照疾病的多種表現(xiàn)逐一對照、逐一排除，然后再確立診斷構(gòu)想，而是簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化思維程序。（六）簡化思維程序原則舉例例如呼吸困難、低氧血癥、胸痛病人，就會考慮肺栓塞（假設(shè)），查體又很有針對性，將這些證據(jù)通過自己的思考有效加以整合，取其精華，去其糟粕，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，尋找疾病的本質(zhì)，即形成診斷。臨床思維與人際溝通第三講第二節(jié)診斷疾病的綱要

感性認識理性認識概述診斷疾病是醫(yī)師最重要、最基本的臨床實踐活動之一。臨床醫(yī)生要將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。感性認識感性認識對疾病的認識，亦即臨床實踐，首先要通過采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對病情進行調(diào)查和搜集資料。（一）病史病史是診斷疾病的第一步，也是診斷的最基本的原始材料。病史主要通過問診和閱讀以往病歷獲得。一個詳細可靠、條理清楚的病史，在一般情況下已經(jīng)能解決診斷的基本問題或足以提供確診的重要依據(jù)。（一）病史病史采集要全面系統(tǒng)、真實可靠，詳盡而完整的病史要反映出疾病的動態(tài)變化及個體特征。癥狀是病史的主體。癥狀的特點及其發(fā)生發(fā)展與演變情況，對于形成診斷起重要作用。（一）病史特別在某些疾病的早期，機體還缺乏器質(zhì)性或組織、器官形態(tài)學方面的改變，在此階段體格檢查、輔助檢查等均無陽性發(fā)現(xiàn)，問診所得資料就更重要，可作為診斷的依據(jù)。一個好的病史亦可提示在體檢中所應(yīng)特別注意的重點和結(jié)合實際的化驗或有針對性的特殊檢查，避免盲目性。（二）體檢體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機體健康狀況的最基本的檢查方法。在病史采集的基礎(chǔ)上，應(yīng)對病人進行全面的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的陽性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷疾病的重要依據(jù)。（二）體檢一些體征可為許多疾病所共有的，如肝臟腫大；而有些體征則是某種疾病所專有的，如舒張期隆隆樣雜音；各種體征的出現(xiàn)又與病程發(fā)展時期相關(guān)（二）體檢在體格檢查過程中要注意核實和補充病史資料，可以應(yīng)邊查邊問，邊查邊思考。體格檢查的準確性和有效性，有賴于對解剖學和病理學知識的了解，那么體格檢查時就能迅速捕捉到病人存在的陽性體征。（三）輔助檢查輔助檢查通常包括：實驗室檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學檢查等。輔助檢查是對每個病例體檢的補充，是診斷疾病的重要手段，在某些情況下可具有決定性作用。（三）輔助檢查醫(yī)生不能一味依賴儀器檢查而忽略我們的眼、耳、鼻、觸覺、腦子五大無價法寶和精細的臨床觀察，割斷病史和體檢，把輔助檢查結(jié)果孤立地予以評價，容易造成漏診、誤診。要善于在獲得病史及體檢結(jié)果基礎(chǔ)上選擇合適的、必要的檢查，無疑會使臨床診斷更快、更準、更可靠。二、理性認識

理性認識是通過抽象思維對感性資料進行加工制作而獲得的通過科學思維，從現(xiàn)象中揭示本質(zhì)，從偶然性中揭示必然性，它以抽象的方式反映對象。（一）整理、分析

疾病表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，病人因受精神類型、性格特點、文化素養(yǎng)、知識層次、心理狀態(tài)和社會因素等的影響，所述病史常常是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒、甚至有些虛假、隱瞞或遺漏等現(xiàn)象。醫(yī)生必須學會對病史資料的整理、分析，經(jīng)過“棄粗取精、去偽存真”使之條理分明，以便分析。（一）整理、分析

病人的年齡、性別、職業(yè)及癥狀發(fā)生的先后，體征的有或無，均可能與疾病發(fā)生有關(guān)，有著重要的診斷意義。輔助檢查結(jié)果必須與病史、體格檢查結(jié)果結(jié)合起來進行分析，切不可單靠某項檢查結(jié)果診斷疾病。（二）綜合、判斷

醫(yī)生應(yīng)通過對各種正、反臨床資料（包括癥狀、體征、各種輔助檢查等），疾病的演變情況、治療效果等的整理、分析、綜合，提出可能構(gòu)成的各種比較近似的假定。然后進行分析、比較、摒除一些證據(jù)不足的疾病，找出一個或幾個可能性最大的疾病，為提出初步診斷打下基礎(chǔ)。（二）綜合、判斷

許多疾病并沒有那么簡單，其問題是多方面的，是錯綜復(fù)雜的。抓住其中主要關(guān)鍵，就是為該病的“主要診斷”。其他次要的，則為本病的并發(fā)癥、伴發(fā)病以及與本病無關(guān)的夾雜病。（二）綜合、判斷

具有明確、肯定的診斷條件者，例如找到結(jié)核桿菌或瘧原蟲等，即可作出初步診斷，這個初步診斷亦就是最后的確定診斷。如果考慮有二個或二個以上極為近似的疾病時，應(yīng)該把其中最可能的一個疾病選為初步診斷，作為當時治療處理的根據(jù)。當同時存在與主病無關(guān)的疾病時，可列為其后的附屬診斷。（三）實踐驗證

認識常常不是一次就能完成的，初步診斷是否正確，還需要在臨床實踐中驗證。凡初步分析不能確定診斷的病例，須把最接近的那幾個初步印象再作進一步的研究。（三）實踐驗證

通過觀察病情的發(fā)展、重新體格檢查或進行某些輔助檢查項目的復(fù)查和進一步特殊檢查來搜尋各種有關(guān)的新資料。這些資料不論屬于肯定的或否定的，同樣需要重視。（三）實踐驗證

臨床上常常需要嚴密觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，查閱文獻資料，或是開展討論等來解決問題，尤其在一些疑難病例的診斷和修正診斷過程中發(fā)揮重要作用。（四）預(yù)后判斷

在疾病診斷確定之后，醫(yī)生對于病情的輕重及其發(fā)展應(yīng)有所估計。預(yù)后是指預(yù)測疾病的可能病程和結(jié)局。它既包括判斷疾病的康復(fù)、惡化、死亡特定后果，也包括預(yù)測某段時間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。（四）預(yù)后判斷

“預(yù)后”是醫(yī)生視病情實際來估計病情的轉(zhuǎn)歸，過分樂觀常會放松應(yīng)有的警惕，過分悲觀往往會放棄可能有效的努力。同一種疾病，由于患者的年齡、體質(zhì)、合并的疾病、接受治療的早晚等諸多因素不同，即使接受了同樣的治療，預(yù)后也可以有很大的差別。（四）預(yù)后判斷由于預(yù)后是一種可能性，主要指病人群體，必須建立在正確診斷基礎(chǔ)上，掌握疾病的性質(zhì)和病情的輕重，治療方法、時機和條件都是不可忽視的因素。診斷的步驟資料的搜集資料的整理、分析和評價作出初步診斷驗證和修正診斷及預(yù)后判斷三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（一）病因診斷病因診斷是對致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。如：風濕性心肌炎、病毒性肝炎等。（二）病理形態(tài)診斷病理形態(tài)診斷是指診斷時指出病變的部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變。如：亞急性感染性心內(nèi)膜炎、右下肺炎等。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（三）病理生理診斷病理生理診斷又稱功能診斷，指疾病所引起臟器的功能改變。如：風濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄，右心功能不全（Ⅲ級）慢性腎小球腎炎，腎功能不全，尿毒癥三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（四）疾病的分型與分期不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。如：病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊型，肝硬化有肝功能代償期和肝功能失代償期。三、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（五）并發(fā)癥的診斷并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系。如Ⅰ型糖尿病可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷胃潰瘍可并發(fā)上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?nèi)?、醫(yī)療診斷內(nèi)容

（六）伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病是指同時存在的、與主要疾病不相關(guān)的疾病，其對機體及主要疾病可能產(chǎn)生影響。如冠心病、心絞痛患者同時伴發(fā)慢性支氣管炎。醫(yī)療診斷書寫病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診斷，然后為病理生理診斷，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病，排列在最后。醫(yī)療診斷書寫診斷格式舉例：1.風濕性心瓣膜病（病因診斷）主動脈瓣關(guān)閉不全（病理形態(tài)診斷）左心功能不全，心功能Ⅲ級（病理生理診斷）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（并發(fā)癥）2.齲齒（伴發(fā)?。┡R床思維與人際溝通第四講

第三節(jié)循證醫(yī)學與臨床思維循證醫(yī)學循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，EBM）就是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是以最新、最佳的科研結(jié)果為依據(jù)的臨床科研方法學，是一種指導(dǎo)臨床實踐的方法學；循證醫(yī)學是一種重證據(jù)的科學思維方法，有別于已運用了數(shù)千年的以經(jīng)驗為主的臨床思維方法。循證醫(yī)學其核心思想：任何醫(yī)療決策的確定，都應(yīng)基于客觀的臨床科學研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學依據(jù)進行。循證醫(yī)學的實踐組成第一：是病人病人生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治；第二：是醫(yī)生醫(yī)生要正確地診療病人，除了自己的臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學理論知識之外，還必須不斷地更新與豐富自己的知識以及掌握新技能；第三：要去發(fā)掘和掌握當前研究的最佳證據(jù)，三者的有機結(jié)合可以取得對病人診治的最佳效果。一、循證醫(yī)學改變醫(yī)師的思維模式

循證醫(yī)學給醫(yī)生的臨床實踐、教學及研究都帶來了重大轉(zhuǎn)變。(一)循證醫(yī)學改變了人們對事物認知的態(tài)度，傳統(tǒng)的學術(shù)權(quán)威受到質(zhì)疑，從過去以醫(yī)師為中心（決策都由醫(yī)生決定）及以疾病為中心（治療主要依據(jù)疾病的病理生理進行推理）轉(zhuǎn)向了以患者為中心，關(guān)注患者主觀感受和滿意度。一、循證醫(yī)學改變醫(yī)師的思維模式

(二)醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬，而是意識到知識不足是繼續(xù)學習的動力。循證醫(yī)學教會人們基于問題的學習，引導(dǎo)人們不斷探索和終身學習，最終成為不斷求新、虛心好學、貼近患者的優(yōu)秀醫(yī)師。一、循證醫(yī)學改變醫(yī)師的思維模式

(三)患者與醫(yī)師是地位平等的伙伴關(guān)系，醫(yī)師的責任是盡可能提供全面的證據(jù)，充分與患者交流，協(xié)助患者而不是替患者做出決定。

二、循證醫(yī)學的范疇

循證醫(yī)學涉及到病因、不良反應(yīng)診斷、治療及預(yù)后諸方面

（一）疾病病因確定疾病病因（包括危險因素及醫(yī)療干預(yù)帶來的不良反應(yīng)），發(fā)現(xiàn)危險因素以便于對患者進行危險分層。二、循證醫(yī)學的范疇

（二）不良反應(yīng)包括任何干預(yù)措施對患者可能的傷害

例如，在給患者使用I類抗心律失常藥物時，應(yīng)了解這類藥物是否會增加患者死亡率，是否應(yīng)僅限于部分患者使用，而不能用于心肌梗死或伴有心力衰竭的患者。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)證據(jù)來指導(dǎo)臨床用藥，或預(yù)測藥物可能給患者帶來的不良反應(yīng)。二、循證醫(yī)學的范疇

（三）疾病診斷如何選擇各類檢測和解釋檢測結(jié)果。臨床醫(yī)師在診斷疾病時，應(yīng)根據(jù)診斷研究所提供的證據(jù)來指導(dǎo)臨床快速診斷，并在面對眾多檢查手段時，做出合理選擇。二、循證醫(yī)學的范疇

例如在診斷孤立性肺部結(jié)節(jié)時，有X線胸片、CT、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、肺活檢、痰細胞學、經(jīng)胸針吸活檢等眾多檢查方法，究竟應(yīng)如何正確選擇，才能盡快確定診斷并為患者節(jié)省費用?對每個具體患者來說，選擇程序可能不一樣，但都必須循證。二、循證醫(yī)學的范疇

（四）治療選擇如何選擇對患者利大于弊且費用—效益比最優(yōu)的干預(yù)措施二、循證醫(yī)學的范疇

（五）預(yù)后判斷預(yù)后證據(jù)對臨床醫(yī)師正確估計患者結(jié)局，并向患者及家屬提供預(yù)后信息十分重要例如，對2394例中國老年單純收縮期高血壓患者的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酐和尿酸水平增高是這類患者的不良預(yù)后因素，其與心血管疾病和卒中死亡危險增高相關(guān)。

確定臨床實踐中的問題檢索相關(guān)的醫(yī)學文獻嚴格評價文獻應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策臨床實踐循證醫(yī)學的五步法

（一）確定臨床實踐中的問題準確找出臨床存在而需解決的疑難問題：在遇到臨床問題時，臨床醫(yī)師首先將其分解為4個要素（PICO原則）PICO原則P：patientorpopulation(患者或患者群)，屬于哪類患者或疾病I：interventionorexposures(干預(yù)或暴露)，即想為患者做何種檢查或擬用何種治療方法?什么因素可能影響患者的預(yù)后?C：comparison（對比），如是兩種藥物之間選擇一種或與安慰劑對比或兩種診斷試驗選擇一種?不一定每個臨床問題都需要對比。O：outcome（結(jié)果），希望達到什么結(jié)果（是緩解或消除癥狀、減少不良反應(yīng)、改善功能或增加生活質(zhì)量評分）?

（二）檢索有關(guān)醫(yī)學文獻

1．確定查找什么證據(jù)證據(jù)應(yīng)具有的特點為：醫(yī)師在實踐中遇到的臨床問題；采用以患者為中心的測量指標；例如：眼科和家庭醫(yī)師對單純、無并發(fā)癥的角膜擦傷患者常規(guī)應(yīng)用散瞳劑、抗菌滴眼液及眼罩是標準的實踐模式。人們一直認為眼罩有益，但這有研究證據(jù)嗎?

（二）檢索有關(guān)醫(yī)學文獻

2、如何選擇信息資源

循證臨床實踐不是做研究（如系統(tǒng)評價），不需要全面系統(tǒng)地查找所有文獻，事實上臨床醫(yī)師也沒有時間和精力那樣做。循證醫(yī)學對證據(jù)進行了分級，有證據(jù)時查證用證，無證據(jù)時設(shè)計臨床研究創(chuàng)證用證。2、如何選擇信息資源

循證臨床實踐時從高級別證據(jù)開始查找，在無高級別證據(jù)時逐級降低證據(jù)級別，直到解決臨床問題，做到當前最佳。故在查找證據(jù)時首選二次文獻數(shù)據(jù)庫（即已整理加工優(yōu)選過）如：國際指南協(xié)作網(wǎng)（）、ACPJournalClub（）、ClinicalEvidence（）、BestEvidence（）、UptoDate（）等。不能解決臨床問題再查找原始文獻數(shù)據(jù)庫:PubMed等

（二）檢索有關(guān)醫(yī)學文獻

3．選擇恰當?shù)臋z索詞最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，在檢索原始文獻數(shù)據(jù)庫時還應(yīng)包括相應(yīng)的主題詞（如PubMed的主題詞MeSH,Embase的EMtree）。

（二）檢索有關(guān)醫(yī)學文獻

4．針對所選數(shù)據(jù)庫的特點制定相應(yīng)檢索策略檢索策略是指在分析信息需求的基礎(chǔ)上，選擇適當?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定適合該庫的檢索詞和檢索式，并在檢索過程中對其進行修改和完善。

（三）嚴格評價文獻應(yīng)用EBM質(zhì)量評價標準，從證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價真實性包括內(nèi)部真實性（嚴格的研究設(shè)計、針對不同的臨床問題采用正確的研究方法）和外部真實性（推廣性，即研究結(jié)果應(yīng)用于具體患者、臨床實踐、社區(qū)是否可行）（三）嚴格評價文獻評價真實性必須詢問三個基本問題：①研究結(jié)果的真實性如何?②結(jié)果是什么?（臨床意義和統(tǒng)計學意義）③結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎?醫(yī)師可以自己進行文獻質(zhì)量評價（需接受臨床流行病學證據(jù)評價原則的訓(xùn)練）或借助他人已評價過的證據(jù)資源。

（四）應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策臨床決策還常常受社會經(jīng)濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景和可利用資源的制約。臨床醫(yī)師必須提高整合各方面信息的能力，讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性，通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。

（五）臨床實踐總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學術(shù)水平隨訪患者，了解實踐的效果臨床醫(yī)師結(jié)合查找證據(jù)前自己或科室在實際工作中常用的處理方法及其效果，對比分析，后效評價

四、循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學

循證醫(yī)學只是放大的經(jīng)驗醫(yī)學，而經(jīng)驗醫(yī)學也是縮小的循證醫(yī)學。即使是根據(jù)循證醫(yī)學原則研究所得出的結(jié)論也不過是放大的經(jīng)驗，因此也可能是錯誤或不完全正確。醫(yī)學研究不得不面對的現(xiàn)實是有許多的不可知性。即使是設(shè)計非常完善的循證醫(yī)學研究所得出的結(jié)果也只是“經(jīng)驗”。

四、循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學

當然運用循證醫(yī)學原則來研究醫(yī)學世界的奧秘，比經(jīng)驗醫(yī)學更有利于接近客觀世界的真實。循證醫(yī)學作為一種思維方法，為認識客觀世界提供了新的武器。仍需明確地認識到，臨床醫(yī)療實踐比循證醫(yī)學研究不知要復(fù)雜多少倍，人類才能克服循證醫(yī)學的局限性，才能使循證醫(yī)學研究成果發(fā)揚光大。思考題①簡述臨床思維的要素及診斷疾病綱要。②臨床思維方法及思維中應(yīng)注意的問題有哪些？③診斷思維的基本原則及醫(yī)療診斷內(nèi)容包括哪些？臨床思維與人際溝通第五講醫(yī)患關(guān)系概述醫(yī)學目的

醫(yī)學為什么存在？醫(yī)學為什么會發(fā)展？醫(yī)學在人類歷史發(fā)展中負有的使命？醫(yī)學的產(chǎn)生人自我保護的動物本性。人們受到身體上傷害，或心理上發(fā)生障礙時需要得到幫助。醫(yī)生職業(yè)是為幫助病人而存在的。醫(yī)學的發(fā)展古代醫(yī)學（原始社會－公元3世紀）中世紀的醫(yī)學（公元4－15世紀）近代醫(yī)學（公元15－19世紀）現(xiàn)代醫(yī)學（20世紀至今）疾病與時代

生物醫(yī)學

機械論醫(yī)學

生物心理社會醫(yī)學

神靈主義

醫(yī)學

自然哲學

經(jīng)驗醫(yī)學

實驗醫(yī)學

整體醫(yī)學疾病與時代發(fā)展20世紀初傳染病寄生蟲病營養(yǎng)不良慢性非傳染性病20世紀末健康的概念1948年WHO提出：健康是身體上，精神上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病或虛弱的狀態(tài)。

科技成果在醫(yī)學領(lǐng)域的應(yīng)用醫(yī)學?？苹l(fā)展交叉、邊緣學科發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學的目的

治愈疾病，解除病痛，延長生命新醫(yī)學的目的

預(yù)防疾病和損傷，促進和維持健康對疾病的照料和治療，避免早死，追求安詳醫(yī)學的社會責任保護社會生產(chǎn)力促進社會文明發(fā)展穩(wěn)定社會秩序調(diào)節(jié)社會道德推動人的全面發(fā)展醫(yī)學模式

人類抵御疾病和認識生命的實踐中對醫(yī)學總的看法，是醫(yī)學觀。既表現(xiàn)了醫(yī)學的基本特征，又是指導(dǎo)醫(yī)學實踐的基本觀點。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變起源十五世紀，歐洲文藝復(fù)興實驗科學興起生物科學發(fā)展奠定基礎(chǔ)生物醫(yī)學模式的建立醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變社會進步，經(jīng)濟發(fā)展公共衛(wèi)生問題突出健康需求的提高（健康是基本人權(quán)）系統(tǒng)論的觀點生物-心理-社會模式（1977，Engel）疾病治療健康管理藥物/手術(shù)治療青少年生活方式危險因素單一干預(yù)綜合控制單科治療多學科聯(lián)合、預(yù)防綜合性醫(yī)院為中心社區(qū)為中心生理心理經(jīng)驗醫(yī)學循證醫(yī)學醫(yī)學發(fā)展的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移

循證醫(yī)學（以證據(jù)為基礎(chǔ)）運用最新、最佳、最客觀的科研信息指導(dǎo)醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、精確地估計預(yù)后和安全有效的方法來治療病人強調(diào)醫(yī)師應(yīng)認真地對每一個病人進行健康服務(wù)決策（個體化）循證醫(yī)學（以證據(jù)為基礎(chǔ)）最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐(經(jīng)驗、決策)以及患者價值觀(關(guān)注、期望、需求)的結(jié)合要求醫(yī)師運用正確的臨床研究評價方法，最有效地應(yīng)用文獻，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施。醫(yī)患關(guān)系

“緊張”

“糾紛”

“矛盾”當前醫(yī)患關(guān)系的剖析（1）觀念滯后于經(jīng)濟和社會的發(fā)展醫(yī)者：群眾需求日益增長科技文化的發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學模式的強大慣性

當前醫(yī)患關(guān)系的剖析（2）觀念滯后于經(jīng)濟和社會的發(fā)展

患方：初級衛(wèi)生保障“低水平、廣覆蓋”計劃經(jīng)濟時代的老觀念媒體、輿論：醫(yī)院認錢不認人當前醫(yī)患關(guān)系的剖析（3）醫(yī)護人文精神缺乏：拜金主義，不正之風弱勢群體，收入差距大醫(yī)患缺乏有效的溝通：制度、途徑、技巧有關(guān)法規(guī)和制度不完善醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢經(jīng)濟化傾向:構(gòu)建醫(yī)患平等關(guān)系，改善醫(yī)患關(guān)系機器化傾向:見病不見人，“故障”，忽視心理情感多元化傾向:醫(yī)生要求病人主動配合、共同參與診治；病人的需求則有層次、檔次上的差別法制化傾向:醫(yī)患維護自身權(quán)益的意識增強，更愿意用法律維護自身利益，有利于改善醫(yī)患關(guān)系

謝謝！臨床思維與人際溝通第六講醫(yī)患溝通基本原理

有效溝通是成功的基礎(chǔ)普林斯頓大學研究發(fā)現(xiàn)：“智慧”、“專業(yè)技術(shù)”和“經(jīng)驗”只占成功因素的25％，其余75％決定于良好的人際溝通。哈佛大學就業(yè)指導(dǎo)小組調(diào)查:500名被解職的畢業(yè)生中，因人際溝通不良而導(dǎo)致不稱職者占82％。

醫(yī)患溝通人際溝通的一種特例溝通（communication）人類的觀念、思想、情感等信息的傳遞、交流、分享的過程信息傳遞和被了解的過程

三個要點發(fā)生在兩人或兩人以上的團體之間含有一定的信息傳遞有其發(fā)生的理由

信息類型：數(shù)據(jù)、文本、聲音、圖像帶有情感特征：觀念、需要、愿望等途徑：媒介，語言、姿勢、表情等

溝通的類型

單向溝通：

簡單，快速，易于接受演講、報告、通知、命令雙向溝通：

內(nèi)容豐富，復(fù)雜，需時多，易受干擾座談會，討論會，雙方、多方交流，重要事項

溝通形式

口頭溝通：快捷、易行、親切感、靈活，雙向書面溝通：嚴肅、規(guī)范、權(quán)威（文件、通知）

知情同意書，診斷證明，出院記錄非言語溝通

溝通的作用促進人的成長滿足心理需求幫助學習、提高發(fā)展人際關(guān)系一種工作技能

醫(yī)患關(guān)系基本模式良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療基本需要。病人對醫(yī)療的順從性、滿意度及醫(yī)療關(guān)系的持續(xù)性取決于醫(yī)患關(guān)系。

1956年，美國學者薩斯按醫(yī)患互動、醫(yī)患地位、主動性來分類：主動－被動型傳統(tǒng)模式，醫(yī)師權(quán)威式，家長制。醫(yī)療過程中醫(yī)師做出權(quán)威性的決定，病人只能被動地服從。對于認識能力或自主能力很差的患者或處于危急情況下的患者，有一定可取之處。要求醫(yī)師始終將病人的利益放在首位。指導(dǎo)－合作型現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)模型。醫(yī)生仍處于主導(dǎo)地位，病人有條件有限度地表達自己的意志；常用于急癥、危重病但頭腦清醒的病人；發(fā)揮醫(yī)患積極性，有利于建立信任合作的醫(yī)患關(guān)系，倫理學上有進步意義。共同參與型平等、共同參與醫(yī)療過程，幫助病人實現(xiàn)健康尊重病人，建立伙伴關(guān)系慢性病，有一定醫(yī)學基礎(chǔ)知識的病人重視交流溝通，改善醫(yī)患關(guān)系其他

病人自主式模式將醫(yī)療服務(wù)視為商品交易（自助藥店）。減輕了醫(yī)患之間倫理上的義務(wù)。在美容、整形手術(shù)等治療有可取之處。不符合一般的醫(yī)療原則，該模式最終受到傷害的是病人自己。溝通中存在的問題說得少問得少聽得少影響醫(yī)患關(guān)系的重要“殺手”信息溝通不良一位住院病人回家留宿，突發(fā)心絞痛，家人認為住院治療，拒交相關(guān)費用。病人已簽住院須知，外出系個人行為。注重溝通的過程，還要檢驗溝通效果。信息認知差距高血壓病人長期服藥的不良反應(yīng)；肺癌術(shù)后化療的療效…多數(shù)醫(yī)生認為是常識的問題，病人的認識和理解相差甚遠。醫(yī)學信息的不對稱，充分的告知……指導(dǎo)不明確頭痛的診斷，甲狀腺腫塊的診斷臨床臆斷、臨床經(jīng)驗，過于主觀診斷，輕易下結(jié)論，含糊其辭，檢查大包圍臨床基本功是否扎實，臨床思維，了解病人知曉程度忽視患者知情權(quán)抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，臨床試驗研究的參與者。不熟悉藥理特點和不良反應(yīng)；輕視患者的知情權(quán)利，怕麻煩。盡告知義務(wù)，及時與患者溝通，幫助患者避免和減少不良反應(yīng)發(fā)生。未注重人文關(guān)懷稱呼隨意（老頭子），隨意打斷患者病情敘述，不顧及病人隱私等。缺乏關(guān)愛病人，對病人的感受和體驗不關(guān)心、態(tài)度冷淡；只看疾病的載體，醫(yī)療技術(shù)施與的對象。

當前，醫(yī)患關(guān)系錯位，醫(yī)患矛盾突出。

有效的醫(yī)患溝通建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展的要求每個醫(yī)生必須掌握的基本技能

醫(yī)患溝通基本原則以人為本：病人至上，以病人為中心誠信原則：基礎(chǔ)，根本；相互信任、負責平等原則：前提，平等合作代表發(fā)展趨勢整體原則：重視心理，社會屬性，積極引導(dǎo)

醫(yī)患溝通基本原則同情原則：關(guān)鍵，共同語言保密原則：尊重病人隱私，保護自尊心反饋原則：feedback共同參與原則：

醫(yī)生有三種東西可以治病，手術(shù)刀、藥物和醫(yī)生的語言。

——

希波克拉底

語言與藥物一樣都是治病的工具。

面對面交流的基本要素設(shè)定目標引入話題肢體語言眼神聲音控制聆聽談話習慣有效溝通技巧良好的溝通=理解+情感良好溝通的重要因素=聽+說雙向溝通：我說你聽或你說我聽

言語溝通技巧語言表達簡潔、明確運用得體的稱呼語多用稱贊、支持性的語言使用保護性語言，避免傷害性語言不隨便評價他人的治療

言語溝通技巧講究提問的技巧

“封閉式”和“開放式”提問；避免“審問”方式；用未完成句，意在使病人接著說下去；正面敘述啟動病人進一步發(fā)揮，意在解除壓抑情緒；醫(yī)生用自己的經(jīng)歷引發(fā)病人共鳴，從而繼續(xù)交流。

言語溝通技巧（運用功能性語言）安慰性鼓勵性勸說性積極的暗示性指令性

言語溝通技巧（運用功能性語言）你看上去好多了記住要按時吃藥呦有需要隨時聯(lián)系我定期復(fù)查對你很重要的

你肯定比前幾天好不按時吃藥后果自負你來看我周一的門診別忘了下次要復(fù)查聆聽的層次聽而不聞假裝聆聽選擇性聆聽專注地聆聽設(shè)身處地地聽隨意，不認真

做出假象

只聽你感興趣的內(nèi)容態(tài)度認真，思考患者的感受職業(yè)化態(tài)度，傾聽并及時對交談的內(nèi)容、目的和情感做出反應(yīng)溝通成效評估醫(yī)療的順從性

醫(yī)療關(guān)系的持續(xù)滿意度治療的順從性：

順從性佳、溝通好對醫(yī)生充分信任關(guān)系持續(xù)性：與病人建立持續(xù)關(guān)系

謝謝，歡迎指正!臨床思維與人際溝通第七講醫(yī)患溝通之問診技巧決定臨床診斷的三個重要因素70％來源于病史采集20％來源于體格檢查10％來源于實驗室和其他輔助檢查

醫(yī)學是一種有不確定性的科學，是一種概率的藝術(shù)，一種疾病有多個面孔。

——

SirWilliamOsler

問診是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。

是病史采集的主要手段，是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。

問診(Inquiry)Pendleton臨床問診目標1.確定病人就診的原因，包括:a)問題的本質(zhì)和病史

b)發(fā)病原因

c)病人關(guān)心和期望的內(nèi)容

d)問題帶來的后果Pendleton臨床問診目標2.考慮其他的問題:a)繼續(xù)詢問存在的問題

b)存在的危險因素3.與病人一起為每個問題選擇適當?shù)奶幚?.與病人交流對健康問題的理解Pendleton臨床問診目標5.病人的管理，并且鼓勵他們承擔一定的責任.6.恰當?shù)氖褂脮r間和資源：日常咨詢，長期隨訪7.建立或維持與病人的良好關(guān)系，有助于更好地完成其他任務(wù)疾?。疾∧Ｊ郊膊?/p>

是指用病理生理學術(shù)語解釋“患病”的生物學原因。醫(yī)生要發(fā)現(xiàn)這些癥狀和體征，為患者診斷“疾病”是醫(yī)生傳統(tǒng)而核心的任務(wù)疾?。疾∧Ｊ交疾∈腔颊擢毺氐牟⊥唇?jīng)歷、體驗和應(yīng)付患病的過程，包括自身的感受、想法、擔憂及對生活的影響等。代表患者對其周圍事件的反應(yīng)，對自身的理解及他們的期待。

傳統(tǒng)的病史采集

1、起病情況，起病時間2、癥狀的特征3、病情發(fā)展與演變4、伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征及演變伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系5、診治經(jīng)過6、一般情況疾?。疾∧Ｊ降膬?yōu)點支持、理解并建立關(guān)系傳統(tǒng)的疾病模式并沒有解釋患者所有的問題發(fā)現(xiàn)患者的問題有助于診斷，并使臨床訪談更有效是解釋和計劃的基礎(chǔ)在雙方理解的基礎(chǔ)上協(xié)商，達到雙方共同目標

安排足夠的時間，確保不被打擾尋找一個舒適的、熟悉的環(huán)境適當鼓勵患者邀請配偶、親朋陪同充分準備好患者的臨床情況、病歷記錄及個人背景資料盡可能將你個人感受放在一邊準備工作

總結(jié)臨床情況的進展情況與患者進行核對，確認診斷發(fā)現(xiàn)上次就診后新的情況確認關(guān)系人（配偶、親朋？）準備Q&A

開始會談

開放式提問的優(yōu)勢鼓勵患者更加完整的講述他們的故事避免封閉式提問“在黑暗中摸索”讓醫(yī)生有足夠的時間和空間來傾聽和思考促進有效地診斷推理建立一種患者參與的，不是醫(yī)生主導(dǎo)的交流輔助性回應(yīng)鼓勵

然后呢…是啊…接著講…

哦…我明白了…沉默

非語言方式重復(fù)，回聲

鼓勵講述，指導(dǎo)性復(fù)述

結(jié)合輔助、總結(jié)、澄清分享對方的想法

如何發(fā)現(xiàn)患者的想法提取線索并加以驗證具體詢問患者對患病的看法感受：移情，回應(yīng)對生活得影響理解患者觀點患者的觀點或想法

見解或信念擔憂期望想法和感受對生活的影響

首先評估患者的理解情況患者已經(jīng)知道什么、正在想什么或已經(jīng)被告知什么先預(yù)告困難的消息即將來臨“恐怕事情看起來要比我們預(yù)計的更嚴重…”簡單、清楚的語言，誠實地提供基本信息，并重復(fù)要點；要根據(jù)患者的智力、反應(yīng)和情緒給予相應(yīng)的信息始終都要注意自己的非語言行為，表達你對病人的關(guān)懷、同情和遺憾分享信息

解讀患者的非語言線索（面部/身體語言、沉默、流淚），并做出回應(yīng)允許“嘎然而止”給予時間和空間，允許可能的否認（當患者岔開話題或停止傾聽時）談話中要聽取患者的愿望，鼓勵患者盡早表達他們的感受“我很遺憾這件事對您而言非常困難”顯示出對患者關(guān)切

通過接受、移情和關(guān)心，回應(yīng)患者的感受和困境特別要引出患者所有的擔憂檢查患者對所給信息的理解“您希望把這個結(jié)果告訴你的孩子嗎？”顯示出對患者關(guān)切

確認患者的擔憂，分解為可控制的擔憂、排出先后次序，并提供幫助與患者建立同盟，強調(diào)與患者的伙伴關(guān)系（我們可以一起來解決這個問題）確定下一步要發(fā)生事情的計劃，向病人保證后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)措施給予切合實際的希望（從最好處著眼，從最壞處著手）計劃與支持

總結(jié)并檢查核實患者的理解情況不要倉促為患者安排下一步的治療盡早安排進一步的預(yù)約，提供電話咨詢等確定支持系統(tǒng)，讓患者的親屬和朋友參與其中提供書面的材料，記錄談話過程結(jié)束談話Calgary-Cambridge交流咨詢框架

Kurtz和Silverman，2003開始期間：建立初始、親近的關(guān)系明確臨床咨詢的原因收集臨床信息探詢健康問題，了解病人的和想法建立一種和諧關(guān)系Calgary-Cambridge交流咨詢框架

涉及病人的臨床管理解釋和計劃提供一定數(shù)量和類型的信息幫助準確地回憶和理解健康問題達成共識，形成病人的想法共同制定計劃結(jié)束談話，保持聯(lián)系問診五個基本要素-AEIOU

傾聽（Audition）誠懇而細致地聽取病人的敘述評價（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問（Inquiry）完整的病史，抓住重點，追詢，盡量引證核實問診五個基本要素-AEIOU

觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語理解（Understanding）了解病人關(guān)注的問題，對疾病的看法及對診斷、治療的期望等初學者的困難臨床理論知識不扎實心理緊張/不自信臨床思維條理差難以提出恰當?shù)膯栴}，表達缺乏實踐，反復(fù)練習，總結(jié)經(jīng)驗

謝謝，歡迎指正!臨床思維與人際溝通第八講醫(yī)患溝通——案例分析Calgary-Cambridge交流咨詢框架

Kurtz和Silverman，2003開始會談收集臨床信息建立初始、和諧的關(guān)系明確臨床咨詢的原因采集信息探尋病人的健康問題和想法體格檢查解釋