癌性疼痛診療規(guī)范內(nèi)容一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛治療五、患者及家屬宣教一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛治療五、患者及家屬宣教世界惡性腫瘤新病例（萬）地區(qū)2000年2010年2020年2050年世界1006

1234

1535

2383發(fā)達(dá)國(guó)家

468

531

603

679發(fā)展中國(guó)家

538

703

932

1704非洲

63

79

104

253亞洲（日本）

52

61

67

65亞洲（其他）

394

517

675

1074歐洲

277

306

336

364南美

83

110

148

281北美

138

165

203

261大洋洲

11

13

16

24癌癥疼痛治療工作的重要性癌癥疼痛常見疼痛發(fā)生率：初診癌癥25%晚期癌癥60％-80％，其中1/3重度疼痛癌癥疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量極度不適；焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退，干擾日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量消除疼痛是患者的基本人權(quán)！疼痛－第五大生命體征！慢性疼痛是一種疾?。√弁吹亩xWhatispain?世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1986年）－疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)”。7一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛治療五、患者及家屬宣教癌痛病因1.腫瘤相關(guān)疼痛：腫瘤直接侵犯壓迫，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.抗癌診療相關(guān)疼痛：手術(shù)、創(chuàng)傷操作、放療、化療3.非腫瘤因素疼痛：合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素疼痛的分類（按疼痛病理生理學(xué)）糖尿病神經(jīng)病變帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根病癌痛腰痛骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎纖維肌痛IBS胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛綜合征疼痛傷害感受性混合性神經(jīng)病理性內(nèi)臟軀體10疼痛的分類－傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛軀體痛內(nèi)臟痛精確定位銳痛、刺痛可伴有痛覺過敏模型：曬傷、切割傷、關(guān)節(jié)炎模糊定位痙攣痛、深部痛可伴有體表牽涉模型：闌尾炎、胰腺炎、心絞痛11疼痛的分類軀體性：鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛神經(jīng)病理性：刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊

樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛，幻覺痛、

常合并自發(fā)性疼痛、痛覺過敏。12疼痛傷害感受性疼痛內(nèi)臟痛：定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛癌痛－舉例某肝癌患者：原發(fā)病灶－腫瘤生長(zhǎng)牽拉肝被膜

（傷害感受性疼痛－內(nèi)臟痛）轉(zhuǎn)移灶－骨轉(zhuǎn)移

（傷害感受性疼痛－軀體痛）

－侵及或壓迫神經(jīng)

（神經(jīng)病理性疼痛）放化療－放射性組織/神經(jīng)壞死

（傷害感受性疼痛－內(nèi)臟/軀體痛）（神經(jīng)病理性疼痛）13疼痛的分類（按疼痛持續(xù)時(shí)間）急性疼痛<3~6月慢性疼痛>6月舉例：癌痛下腰痛帶狀皰疹后遺痛RA/OA關(guān)節(jié)痛舉例：骨折術(shù)后痛心絞痛14感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換15疼痛發(fā)生機(jī)制一、癌痛現(xiàn)狀二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛治療五、患者及家屬宣教疼痛的診斷病史一般病史和疼痛史--疼痛部位？疼痛時(shí)間？疼痛性質(zhì)？可能改變疼痛的因素？疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等X-線、CT、MRI和超聲檢查17癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估：合理、有效止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估

癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢問有無疼痛，評(píng)估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥疼痛的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）無疼痛輕度中度重度01-34-67-10睡眠受干擾要求服用止痛藥睡眠嚴(yán)重受干擾需服用止痛藥睡眠不受干擾疼痛可忍受無疼痛20癌痛評(píng)估--量化評(píng)估數(shù)字評(píng)分量表圈定可以表述你有多痛的數(shù)字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

無痛劇痛分類量表：

0：無痛1~3：輕度痛4~6：中度痛7~10：重度痛疼痛面容評(píng)分量表21癌痛評(píng)估—全面評(píng)估癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼痛 程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因 素，止痛治療不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)一、癌痛現(xiàn)狀二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛治療五、患者及家屬宣教癌痛的治療（一）治療原則綜合治療

根據(jù)患者病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效消除疼痛，防治不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度提高患者生活質(zhì)量癌痛－治療方式癌痛抗腫瘤治療放化療外科干預(yù)鎮(zhèn)痛藥物治療非阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物強(qiáng)阿片類弱阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥非藥物治療神經(jīng)阻滯/毀損心理治療29世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則-30-WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時(shí)給藥按照規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，給予速釋阿片類藥物處理個(gè)體化給藥按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能按階梯給藥目的:最佳療效副作用最小二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛一階梯輕度疼痛NSAIDs/APAP±輔助性藥物曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿片藥物±輔助性藥物Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，從第一階梯止痛藥到第二階梯止痛藥的轉(zhuǎn)換必須足夠早，這樣才可迅速而充分的緩解疼痛。常用鎮(zhèn)痛藥物分類362傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDS關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)阿片類3感知阿片類AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)37酸性非甾類消炎藥的共同特征解熱鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng)消化道毒性和心血管潛在風(fēng)險(xiǎn)沒有封頂效應(yīng)不能同時(shí)使用兩種非甾類消炎藥不能超過規(guī)定劑量使用藥物（布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d）非酸類非甾類消炎藥包括對(duì)乙酰氨基酚和萘丁美酮等38NSAIDs–特征劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣凝血功能障礙高致敏性NSAIDs–關(guān)注安全性39阿片類鎮(zhèn)痛藥－作用機(jī)制阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)作用大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制4041全球嗎啡用量

(衡量疼痛治療的重要指標(biāo)之一）1988-2007，嗎啡的全球總生產(chǎn)量一直保持持續(xù)增長(zhǎng)，1987-1991,平均200噸/年增長(zhǎng)至2007年的440噸。中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%！42阿片類藥物是中、重度疼痛治療的

首選藥物1994年SFDA發(fā)布了“麻醉藥品由限量供應(yīng)改為計(jì)劃供應(yīng)的管理規(guī)定”，從行政管理上減少了使用麻醉藥品治療癌癥疼痛的限制，有力推動(dòng)了癌癥疼痛治療在我國(guó)的發(fā)展。中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）1998年1999年2000年2001年

美國(guó)100%100%100%100%德國(guó)90%85%79%77%法國(guó)84%88%87%86%英國(guó)98%98%98%99%加拿大97%97%98%98%西班牙99%83%76%74%丹麥94%93%90%88%挪威79%80%83%82%IMSMidasdatabase硫酸嗎啡的使用：美國(guó)100%、英國(guó)99%、加拿大98%、最低74%、平均90%硫酸嗎啡占醫(yī)用嗎啡消耗總量的百分比阿片類鎮(zhèn)痛藥－分類44阿片類鎮(zhèn)痛藥－“弱”阿片類藥名劑量可待因50~150mg/12h曲馬多50~200mg/12h雙氫可待因180mg/12h氨酚羥考酮4-6粒（每粒含羥考酮５mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg45NCCN2013對(duì)曲馬多和可待因的態(tài)度更新阿片類鎮(zhèn)痛藥－優(yōu)勢(shì)臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類治療效果不佳的患者使用阿片類可以緩解疼痛對(duì)多種疼痛、長(zhǎng)期治療有效

劑量無封頂效應(yīng)劑量有可調(diào)性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強(qiáng)47常見三種強(qiáng)阿片類藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κμμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘?zé)o呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)適用與阿片藥物耐受的病人阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。常用阿片藥物劑量換算表芬太尼透皮貼劑嗎啡羥考酮曲馬多（口服）靜脈注射/皮下注射口服靜脈注射/皮下注射口服25mcg/時(shí)（4.2mg/3天）20mg/天60mg/天15mg/天30mg/天100mg/天50mcg/時(shí)（8.4mg/3天）40mg/天120mg/天30mg/天60mg/天200mg/天75mcg/時(shí)（12.6mg/3天）60mg/天180mg/天45mg/天90mg/天300mg/天100mcg/時(shí)（16.8mg/3天）80mg/天240mg/天60mg/天120mg/天400mg/天

常用劑量換算比例：?jiǎn)岱龋毫u考酮1.5-2：1口服：注射3：1氨酚羥考酮（5mg羥考酮+325mg對(duì)乙酰氨基酚）=6.625mg羥考酮=10mg嗎啡2010成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。

國(guó)內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果以10mg奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用。所有患者都在1-3輪滴定后達(dá)到VAS<4的理想結(jié)果，約50%的患者1輪滴定達(dá)到滿意止痛，約90%的患者2輪滴定達(dá)到滿意止痛。副作用沒有明顯增加。病人百分比%時(shí)間1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.544.91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛1

循證劑量滴定(癌癥疼痛診療規(guī)范推薦）阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定對(duì)于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者短效滴定個(gè)體化滴定用藥劑量理想及安全的劑量換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥對(duì)持續(xù)使用阿片類藥物超過兩周、疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者阿片類控釋劑同時(shí)備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛理想及安全的劑量阿片未耐受患者阿片耐受患者阿片類止痛藥——初始劑量滴定

短效滴定步驟：第一天：?jiǎn)岱燃瘁屍跏紕┝?-15mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，累計(jì)為總解救量

第二天：總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量分6次口服，次日解救量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情

疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％滴定中誤區(qū)復(fù)方制劑（如路蓋克、泰勒寧）不適合用于滴定，復(fù)方制劑中非阿片類藥物成分會(huì)限制阿片的用量，應(yīng)將阿片類藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑－匯總1998－2003年全美22個(gè)專業(yè)醫(yī)療中心數(shù)據(jù)顯示，48%肝損害病例是錯(cuò)誤過多地服用對(duì)乙酰氨基酚

－2007年一份群體研究報(bào)告顯示，全美每年1600例急性肝功能衰竭最常見原因與對(duì)乙酰氨基酚有關(guān)

癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％

每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥

阿片類止痛藥——維持用藥59阿片類鎮(zhèn)痛藥------不良反應(yīng)便秘：終身不耐受阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)芬太尼便秘發(fā)生率相對(duì)較低可同時(shí)應(yīng)用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉劑必要時(shí)使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥惡心嘔吐：短期耐受30％發(fā)生率；用藥初期，4－7天緩解使用胃復(fù)安10mg，3次/天、地塞米松5-10mg，1次/天、恩丹西酮8mg，2－3次/天等止吐藥物對(duì)癥治療60阿片類鎮(zhèn)痛藥------不良反應(yīng)呼吸抑制：短期耐受嚴(yán)重呼吸抑制采用納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，如無效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時(shí)需重復(fù)一次疼痛是呼吸抑制的興奮劑，強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸鎮(zhèn)靜嗜睡：短期耐受

減小藥物劑量，改用其他T1/2短的藥物停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥61阿片類鎮(zhèn)痛藥——耐藥性一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不一定是產(chǎn)生了耐藥性。R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain阿片類鎮(zhèn)痛藥——身體依賴身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥——成癮成癮性即心理依賴，其特征是持續(xù)地渴求使用阿片類藥物，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用藥物的重要原因在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范化用藥，出現(xiàn)精神依賴（成癮）的風(fēng)險(xiǎn)極低（＜4/10000）世界衛(wèi)生組織主張能口服的癌痛病首選硫酸嗎啡控釋片，長(zhǎng)期口服造成的“上癮”率只有0.029％－0.033％。WHO1996,luturrist1989癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林/丙咪嗪等）文法拉辛、安非他酮、度洛西汀等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林等局部藥物：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬酸凝膠及雙氯芬酸貼片皮質(zhì)類固醇：---因半衰期長(zhǎng)，建議qd使用---用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理---長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)明顯癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛常用輔助藥物：（1）抗驚厥類藥物：神經(jīng)損傷所致撕裂痛、放電痛灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林加巴噴丁0.1-0.3口服，qd逐增量至0.3-0.6，tid，最大量3.6/d普瑞巴林75-150mg，bid-tid，最大量650mg/d癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛常用輔助藥物：（2）三環(huán)類抗抑郁藥：麻木樣痛、灼痛阿米替林、度洛西汀，