兒童保健科診療常規(guī)兒童保健科疾病診療常規(guī)目錄營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)不良睡眠障礙精神發(fā)育遲滯孤獨(dú)癥兒童期喂養(yǎng)問(wèn)題注意缺陷多動(dòng)障礙學(xué)校技能發(fā)育障礙食物過(guò)敏營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病一、ICD-10編碼：E55二、定義：維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D不足引起鈣磷代謝失常的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。其主要特征為正在生長(zhǎng)的長(zhǎng)骨干骺端或骨組織礦化不全，或骨質(zhì)軟化癥，多見(jiàn)于2歲以內(nèi)嬰幼兒。三、病因日照不足：嬰幼兒缺乏戶外運(yùn)動(dòng)；大城市高大建筑阻擋了日光照射；大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€，均使內(nèi)源性維生素D生成不足。冬季日照時(shí)間短，紫外線較弱，故本病冬春季節(jié)多見(jiàn)；我國(guó)北方冬季較長(zhǎng)，佝僂病患病率明顯高于南方。維生素D攝入不足：嬰幼兒飲食中維生素D含量甚少，不能滿足需要，如人乳中雖然鈣磷比例適宜（2：1）利于鈣的吸收，但每升人乳中含維生素D<1ug(1ug=40IU)，且受母親飲食中維生素D含量的影響；牛乳中鈣磷含量雖高但比例不適宜，不利于鈣的吸收；谷類(lèi)、蔬菜和水果中維生素D含量幾乎微乎其微，且不易吸收；肉或魚(yú)中維生素D含量也甚少。生長(zhǎng)過(guò)速：早產(chǎn)或雙胎多胎兒體內(nèi)貯存的維生素D不足，且出生后生長(zhǎng)速度較足月兒快，易發(fā)生本病。4.疾病因素：肝膽、胃腸道慢性疾病，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、慢性腹瀉等均影響維生素D和鈣磷的吸收、利用；嚴(yán)重肝腎疾病亦可導(dǎo)致維生素D羥化障礙，生成量不足而引起佝僂病。5．藥物影響：長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、苯巴比妥等抗驚厥藥物，可激活肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)的活性，加速維生素D和25-(OH)D3分解成無(wú)活性的代謝產(chǎn)物；糖皮質(zhì)激素能拮抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致佝僂病。四、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)本病最常見(jiàn)于3月-2歲嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變、肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。重癥佝僂病常伴有消化、心肺功能障礙，并影響動(dòng)作和智能發(fā)育及免疫功能。佝僂病在臨床上分期如下:1.初期多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)，尤其3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，如激惹、煩躁、睡眠不安、夜間擦枕出現(xiàn)啼哭，出汗多且與室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，汗液刺激頭皮而搖頭擦枕出現(xiàn)枕禿。此期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。激期除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。骨骼改變因小兒身體各部骨骼的生長(zhǎng)速度隨年齡不同而異，故不同年齡有不同骨骼表現(xiàn)。1）頭部：=1\*GB3①乒乓頭：主要見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒；=2\*GB3②方顱：多見(jiàn)于8-9個(gè)月以上的嬰兒；=3\*GB3③前囟閉合延遲：嚴(yán)重者可遲至2-3歲，頭圍也較正常增大。=4\*GB3④乳牙萌出延遲：可遲至10個(gè)月甚至1歲多方出牙，3歲才出齊，有時(shí)出牙順序顛倒，或牙釉質(zhì)發(fā)育差，易患齲齒，甚至可影響到恒牙鈣化。2）胸部：改變多見(jiàn)于1歲左右嬰兒。=1\*GB3①肋骨串珠;=2\*GB3②雞胸及漏斗胸；=3\*GB3③肋膈溝。3）四肢：=1\*GB3①佝僂病手、足鐲：多見(jiàn)于6個(gè)月以上患兒；=2\*GB3②下肢畸形：見(jiàn)于能站立或?qū)W走步前后及會(huì)走后的小兒，由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒雙下肢因負(fù)重可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成“O”形腿或“X”形腿。4）脊柱：患兒在會(huì)坐和站立后，因韌帶松弛可致脊柱后凸畸形，嚴(yán)重者可伴有骨盆畸形，造成生長(zhǎng)遲緩，女孩成年后懷孕可致難產(chǎn)。（2）肌肉改變：由于低血磷所致肌肉中糖代謝障礙，引起全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下、腹部膨隆如蛙腹。（3）其他：免疫力低下，易合并感染及貧血?；謴?fù)期患兒經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失。后遺癥期臨床癥狀消失，少數(shù)重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙，多見(jiàn)于2歲以上兒童。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化：測(cè)查血清25-(OH)D3（正常10-50ng/ml）、1,25-(OH)2D3（正常0.03-0.06ng/ml）、血鈣（正常2.2-2.7mmol/l）、血磷（正常1.3-1.9mmol/l）以及堿性磷酸酶（AKP）（正常兒童<200IU/dl）。前二者在本病活動(dòng)早期已明顯降低，所以更為敏感可靠，其中血清25-(OH)D3的測(cè)查我院檢驗(yàn)科已開(kāi)展，當(dāng)<8ng/ml可診斷本病，是可靠的診斷指標(biāo)。初期血鈣濃度正?；蛏缘停捉档?，堿性磷酸酶正?；蛏愿?；激期生化檢測(cè)除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著；恢復(fù)期血清鈣、磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1-2個(gè)月降至正常水平。骨X線檢查：常規(guī)攝片部位為手腕。初期骨骼改變不明顯，骨骼X線可正常。激期骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨骺軟骨帶增寬（＞2mm），骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。骨骼X線影像在治療2-3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增寬，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。骨密度檢測(cè)：正常值為-1～+1。由于本檢測(cè)需要兒童配合保持手臂靜止不動(dòng)，故我院同位素室通常只對(duì)2歲以上兒童進(jìn)行檢測(cè)。診斷根據(jù)維生素D攝入不足或日光照射史，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化及骨骼X線檢查可作出診斷。鑒別診斷①腎性佝僂病：各種腎臟疾病所致腎功能障礙使1，25-（OH）2D的生成減少而發(fā)生佝僂病血鈣低而血磷高為其特點(diǎn)，因骨質(zhì)疏松而有骨畸變。治療需用1，25-（OH）2D才有效。②抗維生素D性佝僂?。旱脱仔钥咕S生素D性佝僂病多為性聯(lián)顯性遺傳，因腎小管回吸收磷障礙，血磷降低，血鈣正?；蚱?。常有明顯下肢畸形，常規(guī)維生素D劑量無(wú)效。低血鈣性維生素D佝僂病為常染色體隱性遺傳，因腎臟缺1-α羥化酶，不能合成1，25-（OH）2D所致。血鈣低，血磷正?；蚱?，可出現(xiàn)手足抽搐癥，骨佝僂病改變用常規(guī)劑量維生素D無(wú)效，必須加大劑量。③肝臟疾病所致佝僂?。焊鞣N肝臟疾病導(dǎo)致肝功能障礙，25-OHD形成嚴(yán)重減少，1，25-（OH）2D生成不足時(shí)，可發(fā)生佝僂病。④藥物所致佝僂?。喝缈拱d癇藥苯妥英鈉、苯巴比妥等可加速維生素D在體內(nèi)的代謝，即使服常規(guī)維生素D劑量，仍可能發(fā)生佝僂病，需適當(dāng)增加用量以預(yù)防。六、治療措施目的在于控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形。1.維生素D制劑`（1）口服法：維生素D每日2000-4000IU，視臨床和X線骨片改善情況于2-4周后改為維生素D預(yù)防量，即每日400IU。需大量長(zhǎng)期服用維生素D制劑時(shí)，不宜用魚(yú)肝油，以防維生素A中毒。（2）突擊療法：重癥佝僂病或無(wú)法口服者，可一次肌肉注射維生素D330萬(wàn)IU，1-3個(gè)月后口服預(yù)防量。2.鈣劑維生素D治療期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3.骨骼畸形矯治胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)。下肢畸形可作肌肉按摩（O形腿按摩外側(cè)肌，X形腿按摩內(nèi)側(cè)?。?，增加肌張力，以糾正畸形。嚴(yán)重骨骼畸形可考慮外科手術(shù)矯治。七、預(yù)防孕婦應(yīng)多做戶外運(yùn)動(dòng)，保證充足的日光照射，并可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑，防止胎兒宮內(nèi)維生素D儲(chǔ)存不足。處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰的嬰兒，應(yīng)保證一定時(shí)間的戶外活動(dòng)和給予預(yù)防量的維生素D和鈣劑并及時(shí)添加輔食。新生兒生后2周應(yīng)每日給予預(yù)防量維生素D400IU至2歲；夏季日光充足，戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量。早產(chǎn)兒、低出生體重兒或雙胎多胎兒每日應(yīng)給予維生素D800IU，3個(gè)月后改預(yù)防劑量。八、參考文獻(xiàn)GreerFR.IssuesinestablishingvitaminDrecommendationsforinfantsandchildren.[J].AmJClinNutr.2004;80(6Suppl):1759S-62S.ImatakaG,MikamiT,YamanouchiH,etal.VitaminDdeficiencyricketsduetosoybeanmilk.[J].JPaediatrChildHealth.2004;40(3):154-5.FoxAT,DuToitG,LangA,etal.Foodallergyasariskfactorfornutritionalrickets.[J].PediatrAllergyImmunol.2004(15):566-569.劉湘云，林傳家，陳榮華.兒童保健學(xué).1999：368-376營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血ICD-10編碼：D50.902定義營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于從食物中獲取的鐵不能滿足小兒的生理需要而使體內(nèi)貯存鐵減少，血紅蛋白形成減少的一種貧血。臨床上常有面色蒼白、食欲減退、精神不振或注意力不集中等表現(xiàn)。嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。三、病因1.儲(chǔ)鐵不足早產(chǎn)、雙胎或多胎、孕母嚴(yán)重缺鐵等可使胎兒從母體獲得的鐵減少，胎兒失血（胎兒-胎兒輸血或胎兒-母體輸血等）可使胎兒鐵丟失，以上因素導(dǎo)致胎兒儲(chǔ)鐵減少，因而較易發(fā)生缺鐵性貧血。2.鐵攝入量不足這是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，容易發(fā)生缺鐵性貧血。3.生長(zhǎng)發(fā)育因素嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育較快，隨著體重增加，血容量也增加較快，1歲時(shí)血循環(huán)中的血紅蛋白增加2倍，而未成熟兒的體重及血紅蛋白增加倍數(shù)更高，如不及時(shí)添加含鐵豐富的食物，則易導(dǎo)致缺鐵。4.鐵的吸收障礙食物搭配不合理可影響鐵的吸收。慢性腹瀉不僅鐵的吸收不良，而且從糞便中排除的鐵也增加。5.鐵的丟失過(guò)多正常嬰兒每天排泄鐵量相對(duì)比成人多。長(zhǎng)期慢性失血可致貧血，如腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲(chóng)病等可致慢性失血，用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因?qū)εＤ踢^(guò)敏而致腸出血，這些導(dǎo)致慢性出血的疾病均可是缺鐵的病因。四、診斷根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)，一般可作出初步診斷。進(jìn)一步做有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義。必要時(shí)可作骨髓檢查。用鐵劑治療（見(jiàn)后）有效可證實(shí)診斷。（一）臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見(jiàn)。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。一般表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。髓外造血表現(xiàn)由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。非造血系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖（如：嗜食泥土、墻皮、煤渣等）；可有嘔吐、腹瀉?？沙霈F(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合癥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。由此影響到兒童之間的交往以及模仿和學(xué)習(xí)成人的語(yǔ)言和思維活動(dòng)的能力，以致影響心理的正常發(fā)育。心血管系統(tǒng)癥狀：中重度貧血時(shí)心率增快，心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血象血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。血紅蛋白低于110g/L，平均紅細(xì)胞容積（MCV）<80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）<26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）<31%，白細(xì)胞總數(shù)正常（4.0～10.0×109/L，血小板總數(shù)正常（100～300×109/L）。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少。分度:（1）輕度貧血：血紅蛋白值介于90～109g/L;（2）中度貧血：血紅蛋白值介于60～89g/L;（3）重度貧血：血紅蛋白值介于30～59g/L;（4）極重度貧血：血紅蛋白值低于30g/L。2.骨髓象呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，細(xì)胞漿少，染色偏藍(lán)（血紅蛋白量少），顯示胞漿成熟程度落后于胞核。3.有關(guān)鐵代謝的檢查（1）血清鐵蛋白(seriumferritin,SF)：SF值可較敏感地反映體內(nèi)貯存鐵情況，在缺鐵的ID期（irondepletion,鐵減少期）即已降低，IDE期（irondeficienterythropoiesis,紅細(xì)胞生成缺鐵期）和IDA期（irondeficiencyanemia,缺鐵性貧血期）降低更明顯，因而是診斷缺鐵ID期的敏感指標(biāo)。SF值<3個(gè)月嬰兒為194－238ug/L，3個(gè)月后為18－91ug/L，低于12ug/L，提示缺鐵。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（freeerythorocyteprotoporphyin,FEP）：當(dāng)FEP>0.9umol/L(500ug/dl)即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。如SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。（3）血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：這三項(xiàng)檢查是反映血漿中鐵含量，通常在缺鐵的IDA期才出現(xiàn)異常，即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值為12.8-31.3umol/L（75-175ug/dl），<9.0-10.7umol/L（50-60ug/dl)有意義；TIBC>62.7umol/L(350ug/dl)有意義；TS<15%有診斷意義。（4）其他鐵代謝參數(shù)：紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（EF）在缺鐵ID期即開(kāi)始減少且極少受炎癥、腫瘤、肝病和心臟病等因素影響，因而初步認(rèn)為是檢測(cè)缺鐵較敏感而可靠的指標(biāo)，如<4.5ag/RBC(ag=10-18g)為缺鐵。血清可溶性鐵蛋白受體（sTfR）測(cè)定，如>8mg/L為IDE期的指標(biāo)。（5）骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，觀察紅細(xì)胞內(nèi)的鐵粒細(xì)胞數(shù)，如<15%，提示儲(chǔ)存鐵減少（細(xì)胞內(nèi)鐵減少），細(xì)胞外鐵也減少。這是一項(xiàng)反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。五、鑒別診斷地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等亦表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，應(yīng)根據(jù)各病臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特征加以鑒別六、治療措施主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑。1.去除病因?qū)︼嬍巢划?dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予以糾正。指導(dǎo)貧血兒童增加攝?。汉F豐富的食物，如蛋黃、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、牛肉、瘦豬肉、香菇和黑木耳等；含維生素C豐富的食物，如橘子、甜橙、獼猴桃、葡萄和深色蔬菜等。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲(chóng)病、腸道畸形等，應(yīng)予及時(shí)治療。2.鐵劑治療血紅蛋白在100g/L以下的輕度貧血兒童，食物補(bǔ)充二周后，復(fù)診檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞，血紅蛋白未恢復(fù)正常且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低者，開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑。首選口服含血紅素鐵或亞鐵的鐵制劑，以硫酸亞鐵最為常用。每日口服劑量以鐵制劑中的元素鐵達(dá)到2mg/kg/天計(jì)算，兩周后網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，則維持原治療，在血紅蛋白恢復(fù)正常后維持鐵劑治療6～8周。同時(shí)每日口服維生素C制劑100mg，以促進(jìn)鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收，故以上食物或藥物不宜與鐵劑同時(shí)口服。七、隨訪內(nèi)容和要求1．隨訪時(shí)間（1）血紅蛋白小于100g/L的輕度貧血患兒，第一個(gè)月內(nèi)每?jī)芍茈S訪1次，以后每月隨訪1次；（2）血紅蛋白大于等于100g/L的輕度貧血患兒，于第一個(gè)月及第三個(gè)月各隨訪1次。2．隨訪內(nèi)容：每次隨訪必須檢查血紅蛋白、MCV、MCH、MCHC、網(wǎng)織紅細(xì)胞；建議查血清鐵蛋白、紅細(xì)胞游離原卟啉等。3．指導(dǎo)重點(diǎn)：鐵劑、維生素C的按時(shí)按量補(bǔ)充，每天含鐵、維生素C豐富食物的攝入。八、預(yù)防主要是做好衛(wèi)生宣傳工作，使全社會(huì)尤其是家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到缺鐵對(duì)小兒的危害性及做好預(yù)防工作的重要性，使之成為兒童保健工作中的重要內(nèi)容。預(yù)防措施主要包括：（1）提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵的吸收利用率較高；（2）做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，無(wú)論母乳還是人工喂養(yǎng)的嬰兒，均應(yīng)及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如蛋黃、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、精肉、牛肉等，并注意膳食合理搭配。嬰兒如以鮮牛乳喂養(yǎng)，必須加熱處理以減少牛奶過(guò)敏所致腸道失血；（3）嬰幼兒食品（谷類(lèi)制品、牛奶制品等）應(yīng)加入適量鐵劑加以強(qiáng)化；（4）對(duì)早產(chǎn)兒，尤其是非常低出生體重的早產(chǎn)兒，宜自1－2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防。參考文獻(xiàn)劉湘云，林傳家，陳榮華.兒童保健學(xué).1999：378-385ChenJS,ZhaoXF,ZhangX,etal.StudiesontheeffectivenessofNaFeEDTA-fortifiedsoysauceincontrollingirondeficiency:apopulation-basedinterventiontrial.FoodandNutritionBulletin.2005鄒堯；竺曉凡，缺鐵性貧血.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2010-0206竺曉凡主編.小兒血液學(xué)[M].天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005營(yíng)養(yǎng)不良ICD-10編碼:E46.03定義蛋白質(zhì)－熱能營(yíng)養(yǎng)不良是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括顯而易見(jiàn)的食物缺乏，即蛋白質(zhì)、熱量的攝取不足，同時(shí)還包括人們輕易看不見(jiàn)的微營(yíng)養(yǎng)素缺乏。三、病因由于各種原因所致能量和蛋白質(zhì)缺乏的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，常伴各種器官的功能紊亂，主要見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。1.感染性性因素：急性感染，慢性遷延性感染造成消耗增加，進(jìn)食減少。2.非感染性因素：菌群失調(diào)引起慢性腹瀉；食物不耐受如乳糖不耐受小兒攝入乳及乳制品后乳糖不能消化而出現(xiàn)水瀉；過(guò)敏如食物過(guò)敏造成嚴(yán)重的消化道癥狀如腹瀉、血便及嘔吐從而引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙甚至排出增加；自身免疫性疾?。嚎寺∈喜　?.腫瘤：各種類(lèi)型的腫瘤尤其是消化系統(tǒng)的腫瘤腸癌等。4.先天畸形：唇裂、腭裂引起進(jìn)食喂養(yǎng)困難，影響小兒攝食；幽門(mén)肥大性狹窄引起小兒嚴(yán)重嘔吐攝入量下降，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育；先心，心功能下降，尤其是青紫型先心將嚴(yán)重影響小兒的身高體重發(fā)育。5.物質(zhì)匱乏，劣質(zhì)產(chǎn)品，主要見(jiàn)于一些貧困的地區(qū)，以及食品監(jiān)察不規(guī)范的地區(qū)，比如安徽的大頭娃娃事件即由于攝入蛋白質(zhì)含量很低的配方引起，此乃人為因素。6.喂養(yǎng)不當(dāng)：缺乏正確的喂養(yǎng)知識(shí)，低蛋白，低熱量喂食，輔食添加不當(dāng)。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)可以明確診斷及分度，但更重要的是尋找病因。WHO建議將營(yíng)養(yǎng)不良分為三種類(lèi)型。1.體重低下（underweight）X－3SD≤體重/年齡<X－2SD 中度體重/年齡<X－3SD 重度2.生長(zhǎng)遲緩（stunting）X－3SD≤身高/年齡<X－2SD 中度身高/年齡<X－3SD 重度3.消瘦（wasting）X－3SD≤體重/身高<X－2SD 中度體重/身高<X－3SD 重度（一）臨床表現(xiàn)

早期，體重不增，以后皮下脂肪減少。皮下脂肪消耗順序：腹部→軀干→臀部→四肢→面部；腹部皮下脂肪I°0.8～0.4cm，II°0.4cm以下,III°消失；肌肉萎縮、肌張力ˉ、皮膚蒼白、干燥?？砂橄铝邪Y狀：①貧血②各種Vit缺乏－尤其A.B.C③營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫見(jiàn)于III°、面部、下肢→全身。表現(xiàn)各器官功能低下的癥狀，尤其嬰兒腹瀉可遷延不愈易繼發(fā)各種感染－鵝口瘡、肺炎、TB、尿路感染。臨床上營(yíng)養(yǎng)不良分為以下幾種類(lèi)型：消瘦型－總熱量、蛋白質(zhì)、各種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，以能量供應(yīng)不足為主，表現(xiàn)為體重明顯減輕、皮下脂肪減少。浮腫型－熱量接近需要，而蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏，表現(xiàn)為水腫者。消瘦－水腫型－介于兩者之間。（二）實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查（需注明我院能查的項(xiàng)目+需送外院的項(xiàng)目）

血清白蛋白濃度降低身高、體重、頭圍、胸圍、皮脂測(cè)定視黃醇結(jié)合蛋白（本院尚未開(kāi)展）前白蛋白甲狀腺結(jié)合前白蛋白血常規(guī)檢查、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白、紅細(xì)胞游離原卟啉胰島素樣生長(zhǎng)因子I血清微量元素檢測(cè)，鈣、磷、堿性磷酸酶血清維生素A測(cè)定（本院尚未開(kāi)展），血清25羥維生素D3血脂測(cè)定，血必需脂肪酸測(cè)定（本院未開(kāi)展）心肺功能檢查肝腎功能檢查免疫功能檢查鑒別診斷與消瘦，腫瘤惡變質(zhì)相鑒別六、治療措施消除病因－加強(qiáng)護(hù)理，治療原發(fā)疾病調(diào)整飲食：I～I(xiàn)I：給予足夠熱卡III：熱卡由40～60卡/kg→120～150卡/kg,高蛋白，高熱卡飲食，必要時(shí)鼻飼促進(jìn)消化，改善代謝①藥物：消化酶、維生素、鋅、鐵②支持療法：血漿、全血、氨基酸、脂肪乳劑③中醫(yī)治療：推拿、針灸七、治療并發(fā)癥：1.各種維生素缺乏，常見(jiàn)為維生素A缺乏，有時(shí)也有維生素B、C、D的不足。2.感染，由于免疫功能低下，故易患各種感染，如上呼吸道感染、鵝口瘡、肺炎、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等；特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈、加重營(yíng)養(yǎng)不良、造成惡性循環(huán)。3.自發(fā)性低血糖患兒面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停體溫不升但無(wú)抽搐，若未及時(shí)診治可因呼吸麻痹而死亡。

抗感染、抗病毒、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、防止低血糖八預(yù)防合理喂養(yǎng)合理的生活制度傳染病和先天畸形的預(yù)防和治療生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)九、參考文獻(xiàn)：1.楊曉光,王志宏,何宇納,elal.我國(guó)5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良狀況及變化趨勢(shì)[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2005,27(3):186.2.蔣汝剛.151例兒童營(yíng)養(yǎng)不良的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)兒童保健雜志,2006,14(1):73-74，3.常虹,董艷虹,張曉萍,等.沈陽(yáng)市0～6歲兒童中、重度營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)查分析[J].中國(guó)兒童保健雜志,2003,11(2):131-132.4.劉湘云，林傳家，陳榮華.兒童保健學(xué).1999：364-368睡眠障礙一、ICD-10編碼:G47.901二、定義睡眠障礙是指在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的各種心理行為的異常表現(xiàn)。睡眠是由非快速眼動(dòng)（non-rapideyemovement,NREM）和快速眼動(dòng)（rapideyemovement，REM）睡眠兩個(gè)階段構(gòu)成。NREM睡眠根據(jù)腦電波形劃分為四個(gè)階段。睡眠的深度是從第一階段開(kāi)始逐步加深，到第四階段達(dá)到最深的程度。第一階段為淺睡眠，第二階段為中度睡眠，第三、第四階段為深度睡眠，又稱(chēng)慢波睡眠。兒童在NREM睡眠第三、第四期，即慢波睡眠末期交替至其它淺的睡眠階段時(shí)會(huì)產(chǎn)生三種可能的狀態(tài)：一、自然地轉(zhuǎn)入其它睡眠階段而開(kāi)始下一個(gè)睡眠周期；二、持續(xù)覺(jué)醒直至完全情醒；三、不能從深睡眠中完全出來(lái)進(jìn)入下一個(gè)睡眠周期，也不能完全清醒，即表現(xiàn)為部分覺(jué)醒狀態(tài)，為覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。覺(jué)醒性異態(tài)睡眠在兒童中十分普遍，包括夢(mèng)游、覺(jué)醒紊亂和夜驚，這類(lèi)臨床表現(xiàn)可單獨(dú)存在或幾種并存，亦可伴隨其它睡眠障礙。病因1、遺傳因素

遺傳和發(fā)育因素是決定覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的最重要的體質(zhì)因素。夢(mèng)游、覺(jué)醒紊亂、夜驚都有明顯的家族傾向，但其遺傳方式、基因基礎(chǔ)至今尚未明了。2、睡眠因素

睡眠剝奪和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂均影響與覺(jué)醒性異態(tài)睡眠相關(guān)的慢波睡眠的深度、持續(xù)時(shí)間和統(tǒng)一性。在睡眠剝奪的恢復(fù)過(guò)程中，慢波睡眠發(fā)生反跳性加深、延長(zhǎng)，使兒童睡眠階段的交替更加困難，從而導(dǎo)致覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的出現(xiàn)。睡眠-覺(jué)醒節(jié)律不規(guī)則，使兒童在從慢波睡眠轉(zhuǎn)入下一個(gè)睡眠周期時(shí)，睡眠周期的時(shí)間標(biāo)記與生理需要持續(xù)慢波睡眠之間出現(xiàn)不同步，從而發(fā)生覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。3、心理因素

許多精神疾患，如焦慮、抑郁等都會(huì)使睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)較多的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠；心理因素可能是年長(zhǎng)兒和成人夜驚的主要原因，如孩子與父母分離、父母離異等。4、誘發(fā)因素

一些藥物，如安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、酒精、抗組胺藥等能使慢波睡眠加深和延長(zhǎng)，從而加重或引發(fā)覺(jué)醒性異態(tài)睡眠；睡眠中的外在刺激，尤其是在慢波睡眠向其它淺睡眠狀態(tài)過(guò)渡時(shí)的外在刺激，會(huì)使存在體質(zhì)因素的兒童發(fā)生覺(jué)醒紊亂、夢(mèng)游；發(fā)熱、睡眠的周期性肢體活動(dòng)等直接干擾了慢波睡眠，同時(shí)這些疾病本身發(fā)作過(guò)程中也產(chǎn)生較多的部分覺(jué)醒狀態(tài)，因此容易誘發(fā)覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。診斷1、夢(mèng)游

睡眠障礙的國(guó)際分型ICSD中夢(mèng)游的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）

病人在睡眠中走動(dòng)。（2）

發(fā)作始于青春期前的兒童。（3）

相關(guān)的癥狀包括：①在發(fā)作中很難被喚醒；②發(fā)作后對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)不能回憶；③發(fā)生于整個(gè)睡眠的前1/3時(shí)間中。（4）

多導(dǎo)睡眠圖顯示發(fā)作在NREM第三或第四期睡眠中開(kāi)始。（5）

可以存在其它軀體和心理癥狀，但不是夢(mèng)游的原因。（6）

睡眠中的走動(dòng)不是由其它睡眠障礙引起，如REM睡眠行為障礙或夜驚。臨床診斷夢(mèng)游至少需包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）、（3）項(xiàng)。2、覺(jué)醒紊亂

ICSD中覺(jué)醒紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）

存在覺(jué)醒或完全清醒前反復(fù)的心理紊亂。（2）

強(qiáng)迫喚醒能誘發(fā)癥狀的發(fā)作。（3）

沒(méi)有害怕的表現(xiàn)，走動(dòng)的行為或與發(fā)作經(jīng)過(guò)相關(guān)的強(qiáng)烈幻覺(jué)。（4）

多導(dǎo)睡眠記錄儀顯示發(fā)作是一種慢波睡眠中的部分覺(jué)醒。（5）

癥狀與其它軀體障礙無(wú)關(guān)，如與部分發(fā)作性癲癇無(wú)關(guān)。（6）

癥狀不符合其他睡眠障礙（如夢(mèng)游、夜驚等）。臨床診斷覺(jué)醒紊亂至少需包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）、（5）、（6）項(xiàng)。3、夜驚

ICSD中夜驚的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）

有夜間突然發(fā)作的極度驚恐。（2）

常發(fā)生于晚上睡眠的前1/3時(shí)間內(nèi)。（3）

對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)不能回憶或有部分記憶。（4）多導(dǎo)睡眠記錄儀顯示發(fā)作發(fā)生于NREM第三、第四期，并且常伴有心動(dòng)過(guò)速。（5）

其它軀體障礙（如癲癇等）不是發(fā)作的原因。（6）

可以同時(shí)存在其它睡眠障礙。臨床診斷夜驚至少需要包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）、（3）項(xiàng)。鑒別診斷睡眠過(guò)多，夢(mèng)游，遺尿，發(fā)作性唾病等鑒別六、治療措施1、對(duì)因治療

在明確診斷后，首先應(yīng)尋找發(fā)生覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的病因，然后對(duì)因治療，如避免睡眠剝奪，幫助兒童建立規(guī)律而合理的睡眠-清醒時(shí)間安排，降低與覺(jué)醒性異態(tài)睡眠相關(guān)的心理壓力，減少睡眠環(huán)境的刺激，避免使用一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，如乙醇、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等，避免在晚間睡眠的前1/3時(shí)間內(nèi)喚醒兒童。2、父母教育

很多父母在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)下，在孩子覺(jué)醒性異態(tài)睡眠發(fā)作中激烈地參與，總是試圖去喚醒孩子，幫助他們“掙脫困境”。其實(shí)，父母的這種行為只會(huì)使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，加重睡眠剝奪，從而產(chǎn)生更多的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠。父母正確的做法是在兒童覺(jué)醒性異態(tài)睡眠發(fā)作中設(shè)法使孩子安心和為他們提供環(huán)境的安全保證，通過(guò)限制兒童活動(dòng)的方法使其盡快安靜下來(lái)，減少發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。3、藥物治療

兒童的覺(jué)醒性異態(tài)睡眠很少需要應(yīng)用藥物治療，但當(dāng)發(fā)作頻繁、劇烈，造成兒童或家人的傷害，應(yīng)考慮使用藥物治療。可以應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，如在就寢前1小時(shí)服用小劑量氯硝基安定（0.25mg）常對(duì)控制覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的發(fā)作有效。應(yīng)根據(jù)兒童不同的臨床表現(xiàn)、體重和年齡謹(jǐn)慎增加劑量，同時(shí)避免引起白天的嗜睡癥狀。一般情況下，3-6周的藥物治療即能有效地控制癥狀，停藥后癥狀不反復(fù)。幼兒覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的發(fā)作持續(xù)時(shí)間不久，對(duì)藥物的治療效果尤佳。但長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)兒童的行為和學(xué)習(xí)產(chǎn)生不良的副作用。4、心理治療近年來(lái)正嘗試通過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理治療師教會(huì)兒童應(yīng)用一些自我調(diào)節(jié)技術(shù)來(lái)控制以往無(wú)法控制的夜間行為。這種技術(shù)包括自我放松和心理想象等方法。也有報(bào)道指出，在部分覺(jué)醒發(fā)生前15分鐘定時(shí)喚醒兒童是夜驚和夢(mèng)游的一種有效干預(yù)方法。七、參考文獻(xiàn)1.張海燕,魯格蘭,耿文飛.兒童厭食和睡眠障礙共病的初步探討[J].臨床兒科雜志.2009(06)2.武麗杰.兒童睡眠障礙的研究進(jìn)展[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生.2009(11)3.江帆.兒童睡眠障礙的流行病學(xué)[J].實(shí)用兒科臨床雜志.2007(12)精神發(fā)育遲緩一、ICD-10編碼:F79.901二、定義：是指由于精神發(fā)育遲滯、智力發(fā)育障礙或受阻，而導(dǎo)致的智力功能明顯低于同齡水平，同時(shí)伴有社會(huì)適應(yīng)能力困難為主要特征的一種綜合癥。三、病因生物醫(yī)學(xué)因素：遺傳因素染色體畸變遺傳代謝型單基因疾病疾病和營(yíng)養(yǎng)因素疾?。簜魅静。杭顾杌屹|(zhì)炎、乙腦、脊柱結(jié)核等孕期疾?。猴L(fēng)疹、宮內(nèi)感染等營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)缺乏－智力發(fā)育遲緩社會(huì)、行為、教育因素：妊娠期、產(chǎn)期有害因素；新生兒、嬰幼兒期的有害因素早期文化和情感剝奪缺乏適當(dāng)?shù)拇碳らL(zhǎng)期被忽視、隔絕生活在邊遠(yuǎn)貧困、文化落后、交通不便地區(qū)四、診斷：根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD10的診斷原則，同時(shí)符合下述A+B+C三點(diǎn)的，方可診斷MR。

A．智力比一般水平顯著較低：智商≤70（如是嬰兒，作臨床判斷，不作測(cè)定）。

B．目前適應(yīng)功能有缺陷或缺損（患者不符合其文化背景同年齡者應(yīng)有的水平），至少表現(xiàn)于下列之二：言語(yǔ)交流、自我照料、家庭生活、社交或人際交往技巧、社區(qū)設(shè)施的應(yīng)用、掌握自我方向、學(xué)習(xí)和技能、工作、業(yè)余消遣、健康衛(wèi)生與安全。

C．起病于18歲之前。

317

輕度

IQ50或55——70；

318.O

中度

IQ35—50或40—55；

318.1

重度

IQ20—35或25—40；

318.2

極重度

IQ低于20或25；

319嚴(yán)重程度末注明。智力測(cè)試有篩查法和診斷法，如果篩查結(jié)果異常則需要進(jìn)一步進(jìn)行診斷測(cè)試，以明確是否有MR。診斷中還需要參考適應(yīng)行為測(cè)試結(jié)果。鑒別診斷1．兒童孤獨(dú)癥孤獨(dú)癥兒童大部分有不同程度的智能缺陷，但主要有社會(huì)交往、語(yǔ)言交流質(zhì)的損害，刻板和重復(fù)動(dòng)作，強(qiáng)迫地堅(jiān)持同一方式等怪異行為。2．兒童精神分裂癥大都于7、8歲后起病，有思維不連貫、妄想、幻覺(jué)、感情淡漠等，除衰退期外，一般智力缺陷不明顯。3．器質(zhì)性精神病有感染、中毒、外傷等病史或神經(jīng)系統(tǒng)體征，雖伴有智能缺陷，但不像精神發(fā)育遲滯那樣全面性缺陷，而在生活技能等方面障礙較輕。六、治療措施精神發(fā)育遲緩的病因繁多，而且尚有不少病因不詳，治療的選擇有一定困難。目前的治療原則是：以教育訓(xùn)練為主，藥物治療為輔。方式可選擇住院或門(mén)診治療；以學(xué)校為基礎(chǔ)；以社區(qū)為基礎(chǔ)；社團(tuán)組織參與的治療。治療以醫(yī)學(xué)治療和康復(fù)治療為主：醫(yī)學(xué)治療措施：病因治療：如先天性代謝病、甲減等，早期采用飲食療法和甲狀腺素類(lèi)藥物可以及早防止MR的發(fā)生。對(duì)癥治療：如活動(dòng)過(guò)度、注意障礙等可用中樞神經(jīng)興奮劑或其他精神藥物；合并癲癇可用抗癲癇藥物。藥物治療：可用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物輔助治療。飲食治療：對(duì)某些疾?。ㄈ绫奖虬Y）患兒，要提供特殊飲食。教育培訓(xùn)：特殊教育訓(xùn)練，年齡越早、效果越好。最好是有計(jì)劃有目標(biāo)的系統(tǒng)訓(xùn)練，按照MR疾病嚴(yán)重程度不同采用不同的訓(xùn)練方法，定期評(píng)估，有助于制訂下一步的訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)治療措施：如針灸、肢體訓(xùn)練、理療等等七、預(yù)防一級(jí)預(yù)防：規(guī)范婚前、產(chǎn)前檢查，做好遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷。二級(jí)預(yù)防：對(duì)嬰幼兒定期進(jìn)行檢查和隨訪，及早發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離或異常，早期干預(yù)。對(duì)環(huán)境因素導(dǎo)致的MR及早進(jìn)行強(qiáng)化教育訓(xùn)練。積極防治MR的各類(lèi)情緒和行為障礙，與家長(zhǎng)溝通，使家長(zhǎng)在治療中積極配合。三級(jí)預(yù)防減少殘疾，對(duì)癥處理，達(dá)到或恢復(fù)最佳功能狀態(tài)。參考文獻(xiàn)王珺,王立文.1329例精神發(fā)育遲滯/遲緩患兒臨床分析與病因研究[J].臨床兒科雜志.2010(05)孫麗波.精神發(fā)育遲滯兒童的治療與康復(fù)指導(dǎo)[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志.2008(06)高然,張翠翠,孫緒丁,朱洪峰.兒童精神發(fā)育遲滯影響因素的病例對(duì)照研究[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011(01)劉湘云，林傳家，陳榮華.兒童保健學(xué).1999：418-422孤獨(dú)癥一、ICD-10編碼:F84.0二、定義兒童孤獨(dú)癥過(guò)去稱(chēng)為嬰兒孤獨(dú)癥（infantileautism）、兒童自閉癥，與兒童感知、語(yǔ)言和思維、情感、動(dòng)作以及社交等多個(gè)領(lǐng)域的心理活動(dòng)有關(guān)，屬于發(fā)育障礙。在分類(lèi)學(xué)上目前歸于心理發(fā)育障礙范疇，稱(chēng)為廣泛發(fā)育障礙（pervasivedevelopmentaldisorder）。其患病率據(jù)西方報(bào)道約為兒童的4～10/萬(wàn)。三、病因1.遺傳因素

1991年Folstein和Piven報(bào)道孤獨(dú)癥的單卵雙生子同病率為82%，雙卵雙生子同病率為10%。流行病學(xué)調(diào)查也確認(rèn)孤獨(dú)癥同胞患病率為3%，遠(yuǎn)高于一般群體，存在家族聚集現(xiàn)象。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孤獨(dú)癥很可能不是一個(gè)單基因遺傳性疾病，多基因遺傳可能性較大。

2.生物因素

不良的分娩史、圍生期因素如高齡產(chǎn)婦、低出生體重、早產(chǎn)等與孤獨(dú)癥的關(guān)系仍不肯定，宮內(nèi)環(huán)境因素在致病中的作用也不能完全確定。

四、診斷1994年美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1.在以下(1)、(2)、（3）三個(gè)項(xiàng)目中符合6條，其中在（1）項(xiàng)符合至少2條，在（2）和（3）項(xiàng)中至少符合1條。（1）在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺損，表現(xiàn)為下列中的至少兩條：1）在諸如目光對(duì)視、面部表情、身體姿勢(shì)和社交姿勢(shì)等多種非語(yǔ)言交流行為方面存在顯著缺損。2）不能建立適合其年齡水平的的伙伴關(guān)系。3）缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂(lè)、興趣和成就的表現(xiàn)，例如不會(huì)向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。4）與人的社會(huì)或感情交往缺乏，例如不會(huì)主動(dòng)參與游戲活動(dòng)，喜歡獨(dú)自嬉玩。（2）在交往方面存在質(zhì)的缺陷，表現(xiàn)為以下至少1條：1）口頭語(yǔ)言發(fā)育延遲或完全缺乏，且并沒(méi)有用其他交流形式例如身體姿勢(shì)和啞語(yǔ)來(lái)代替的企圖。2）在擁有充分語(yǔ)言能力的患者表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)發(fā)起或維持與他人對(duì)話的能力。3）語(yǔ)言刻板和重復(fù)或古怪語(yǔ)言。4）缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。（3）行為方式、興趣和活動(dòng)內(nèi)容狹隘、重復(fù)和刻板，表現(xiàn)為以下至少1條：1）沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中，在興趣的強(qiáng)度或注意集中程度上是異常的。2）固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無(wú)意義的常規(guī)行為或儀式行為。3）刻板重復(fù)的裝相行為，例如手的揮動(dòng)、手指撲動(dòng)或復(fù)雜的全身動(dòng)作。4）持久地沉湎于物體的部件。2．在以下三個(gè)方面至少有一方面的功能發(fā)育遲滯或異常，而且起病在三歲以前。（1）社會(huì)交往（2）社交語(yǔ)言的運(yùn)用（3）象征性或想象性游戲無(wú)法用Rett障礙或兒童瓦解性精神病解釋。鑒別診斷1.阿斯伯格綜合征(AS)阿斯伯格綜合征是廣泛性發(fā)育障礙的一種類(lèi)型，患兒有社會(huì)交流障礙和重復(fù)刻板行為，但是在語(yǔ)言和認(rèn)知能力方面發(fā)育正常，而且多數(shù)AS兒童可能在認(rèn)知的某些方面表現(xiàn)為超常，尤其是對(duì)文字、地圖、統(tǒng)計(jì)表和火車(chē)時(shí)刻表的記憶方面。語(yǔ)言能力盡管正常，但是仍然可以發(fā)現(xiàn)AS兒童口頭語(yǔ)言存在異常，給人感覺(jué)為語(yǔ)言迂腐和過(guò)于正式而顯得象賣(mài)弄文字，動(dòng)作笨拙是AS的一個(gè)特征，在學(xué)校難于和同學(xué)建立友誼關(guān)系，通常僅僅在學(xué)齡期才被發(fā)現(xiàn)。較容易與高功能孤獨(dú)癥混淆，鑒別要點(diǎn)是高功能孤獨(dú)癥兒童存在語(yǔ)言發(fā)育遲緩，而AS兒童沒(méi)有明顯的語(yǔ)言發(fā)育落后現(xiàn)象。2.廣泛性發(fā)育障礙未注明(PDD-NOS)該診斷通常用于診斷那些輕型或不典型孤獨(dú)癥。3.Rett綜合征Rett綜合征僅見(jiàn)于女孩，患兒在早期發(fā)育正常，在大約6-24個(gè)月左右起病，病情發(fā)展通常經(jīng)歷四個(gè)階段，早期起病停滯階段(6-18月)、快速倒退階段(1-4歲)、假性停滯階段(學(xué)前-學(xué)齡早期)和晚期運(yùn)動(dòng)衰退階段(5-15歲)。在第一和第二階段出現(xiàn)孤獨(dú)癥樣表現(xiàn)，包括語(yǔ)言功能的喪失、特征性的手部刻板"洗手"動(dòng)作、智力顯著倒退和過(guò)度通氣。但是該病患兒在第三四階段表現(xiàn)有較為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，例如肌張力減低、軀干共濟(jì)失調(diào)和失用、脊柱側(cè)突和后突，重癥患兒出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)，多數(shù)病例伴有癲癇發(fā)作。據(jù)此可與孤獨(dú)癥鑒別。4.兒童瓦解性精神障礙瓦解性精神障礙又稱(chēng)嬰兒癡呆或Heller綜合征，患兒在至少兩歲以前發(fā)育正常。之后出現(xiàn)明顯而迅速的語(yǔ)言、社交、游戲和適應(yīng)能力倒退，大小便失禁等，早期發(fā)病者與孤獨(dú)癥的鑒別相當(dāng)困難。5.兒童精神發(fā)育遲滯(MR)部分MR兒童可以表現(xiàn)有孤獨(dú)癥樣癥狀，多數(shù)孤獨(dú)癥兒童亦表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯?？梢愿鶕?jù)孤獨(dú)癥兒童的社交障礙、行為特征以及部分特別認(rèn)知能力加以鑒別。6.兒童精神分裂癥孤獨(dú)癥兒童的某些行為方式類(lèi)似精神分裂癥，但是孤獨(dú)癥兒童不存在妄想和幻覺(jué)，鑒別不難。7.其他需要與孤獨(dú)癥鑒別的疾病還有注意缺陷多動(dòng)障礙、嚴(yán)重學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥、感受性語(yǔ)言發(fā)育障礙等。六、治療措施兒童孤獨(dú)癥的治療采用以教育和訓(xùn)練為主、藥物為輔的辦法。1．結(jié)構(gòu)化教育結(jié)構(gòu)化教育是由美國(guó)北卡羅來(lái)那大學(xué)建立的一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的教育方法，是在歐美國(guó)家獲得最高評(píng)價(jià)的孤獨(dú)癥訓(xùn)練課程。該方法主要針對(duì)孤獨(dú)癥兒童在語(yǔ)言、交流、以及感知覺(jué)運(yùn)動(dòng)等方面所存在的缺陷有針對(duì)性地對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行教育，核心是增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童對(duì)環(huán)境、對(duì)教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。該課程根據(jù)孤獨(dú)癥兒童能力和行為的特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練內(nèi)容包含兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等各個(gè)方面。強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練場(chǎng)地或家庭家具的特別布置、玩具及其有關(guān)物品的特別擺放；注重訓(xùn)練程序的安排和所謂的視覺(jué)提示；在教學(xué)方法上充分運(yùn)用語(yǔ)言、身體姿勢(shì)、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)兒童對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握；同時(shí)運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助兒童克服異常行為，增加良好行為。2．應(yīng)用行為分析療法（ABA）ABA采用行為塑造原理，以正性強(qiáng)化為主促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童各項(xiàng)能力發(fā)展。其核心部分是任務(wù)分解技術(shù)(discretetrialtherapy,DTT)，所謂DTT包括：①任務(wù)分解。②分解任務(wù)強(qiáng)化訓(xùn)練，在一定的時(shí)間內(nèi)只進(jìn)行某分解任務(wù)的訓(xùn)練。③獎(jiǎng)勵(lì)(正性強(qiáng)化)任務(wù)的完成，每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予強(qiáng)化，強(qiáng)化物主要是食品、玩具和口頭或身體姿勢(shì)表?yè)P(yáng)，強(qiáng)化隨著進(jìn)步逐漸隱退。④提示和提示漸隱，根據(jù)兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助，隨著所學(xué)內(nèi)容的熟練又逐漸減少提示和幫助。⑤間歇，在兩個(gè)分解任務(wù)訓(xùn)練之間需要短暫的休息。要保證治療應(yīng)該具有一定的強(qiáng)度，每周20～40h。每天1～3次，每次3h，在3h內(nèi)要求完成規(guī)定的任務(wù)。3．人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI）原理：目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨(dú)癥的核心缺陷。RDI通過(guò)人際關(guān)系訓(xùn)練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對(duì)他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。步驟：①評(píng)價(jià)確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展規(guī)律，依次開(kāi)展目光注視―社會(huì)參照―互動(dòng)―協(xié)調(diào)―情感經(jīng)驗(yàn)分享―享受友情等能力訓(xùn)練。③開(kāi)展循序漸進(jìn)、多樣化的訓(xùn)練游戲活動(dòng)項(xiàng)目。4．其他干預(yù)方法地板時(shí)光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會(huì)交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時(shí)光訓(xùn)練是以患兒的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合患兒活動(dòng)的同時(shí)，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)患兒在自由愉快的時(shí)光中提高解決問(wèn)題的能力和社會(huì)交往能力。5．藥物治療到目前為止，孤獨(dú)癥沒(méi)有特效藥物，尤其對(duì)于核心的語(yǔ)言和交流障礙缺乏有效藥物。但在其他的行為控制方面藥物治療取得了進(jìn)展。1）多動(dòng)行為：哌甲酯（利他林）對(duì)孤獨(dú)癥注意缺陷多動(dòng)障礙效果良好，副作用有可能加重刻板行為、自傷行為、退縮行為和導(dǎo)致過(guò)度激惹的發(fā)展；可樂(lè)定也用來(lái)治療多動(dòng)行為和兒童睡眠問(wèn)題。2）攻擊行為：氟哌啶醇可以用于治療孤獨(dú)癥兒童的攻擊行為，也可以用于減少刻板行為、多動(dòng)和自傷，很遺憾的是該藥引起錐體外系癥狀很多，合并使用安坦、苯扎托品可以減少這種副作用。長(zhǎng)期使用可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，適合短期使用；新型抗精神病類(lèi)藥物維思通和氯氮平使用可能更為安全，副作用少些，可以長(zhǎng)期使用，但是使用氯氮平要注意白細(xì)胞減少。3）自傷行為：合成阿片受體拮抗劑納曲酮，也被用于治療兒童自傷和攻擊行為；納曲酮還有中度改善多動(dòng)和刻板行為作用。4）刻板行為：5—羥色胺重?cái)z取抑制劑百憂解可治療孤獨(dú)癥的重復(fù)刻板行為，三環(huán)抗抑郁藥安那芬尼（氯丙米嗪）也可能有效。5）抑郁：三環(huán)抗抑郁藥丙米嗪、去甲替林和去甲丙米嗪可能有用，百憂解也可使用，如果有躁狂，可使用鋰劑。七、預(yù)后多在3歲前緩慢起病。長(zhǎng)期預(yù)后欠佳，預(yù)后不良者占47%～77%。5歲時(shí)語(yǔ)言的發(fā)育狀況對(duì)預(yù)后影響很大，若此時(shí)仍然缺乏有意義的語(yǔ)言、不能會(huì)話則預(yù)后很差。有研究顯示其智力缺損、社會(huì)適應(yīng)缺損及核心癥狀常在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)存在，提示兒童孤獨(dú)癥總體近期預(yù)后較差。有效的治療和良好的教育訓(xùn)練有助于改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1.靜進(jìn).兒童孤獨(dú)癥譜系障礙研究進(jìn)展及其診斷治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志.2010(23)2.劉靖.科學(xué)看待兒童孤獨(dú)癥的行為特征和醫(yī)學(xué)鑒定[J].現(xiàn)代特殊教育.2010(03)3.劉志云.兒童孤獨(dú)癥的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2008(01)4.ElaineECoonrod,andWendyLS.Screeningforautisminyoungchildren.Handbookofautismandpervasivedevelopmentaldisorders.2005兒童期喂養(yǎng)問(wèn)題ICD-10編碼:F98.2定義喂養(yǎng)問(wèn)題是指在進(jìn)食過(guò)程中的行為問(wèn)題。這些行為偏離常軌，導(dǎo)致個(gè)人和家庭憂慮，危及社交行為和發(fā)育進(jìn)程，甚至對(duì)健康產(chǎn)生不良后果。喂養(yǎng)失調(diào)、喂養(yǎng)問(wèn)題是同一類(lèi)問(wèn)題中不同的嚴(yán)重程度。有時(shí)喂養(yǎng)失調(diào)更偏重于其問(wèn)題涉及智力異?；蚯榫w異常；在某些方面喂養(yǎng)失調(diào)是指有器質(zhì)性的問(wèn)題。三、病因膳食：亞理想熱卡攝入微量元素缺乏發(fā)育過(guò)程中不合適的膳食軀體勝任能力：腭裂，咽下困難，肌張力低下食欲：追趕著喂食/喂食速度，不良環(huán)境，輔助喂食疾病(急性或慢性)：中耳炎，腹絞痛，纖維囊性病相互作用/處理：錯(cuò)置的社會(huì)條件，線索不敏感，分散或不支持的喂養(yǎng)環(huán)境孩子氣質(zhì)：困難性氣質(zhì)，注意力缺陷多動(dòng)癥，感覺(jué)缺陷喂養(yǎng)人勝任能力：父母親智力疾病，不合適的營(yíng)養(yǎng)理念，非養(yǎng)育性教養(yǎng)系統(tǒng)性的：貧困，家庭緊張?jiān)?，多個(gè)喂養(yǎng)者四、診斷表：根據(jù)病因分類(lèi)的診斷性問(wèn)詢病因因素診斷性問(wèn)題膳食孩子是否能得到足夠的食物膳食是否平衡？宏量元素和微量元素是否充足孩子膳食的發(fā)展是否合適機(jī)體勝任能力口腔運(yùn)動(dòng)功能不良是否有問(wèn)題有影響神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能是否合適于獨(dú)立喂食孩子神經(jīng)肌肉狀態(tài)是否需要合適的食具和座位食欲孩子是否吃零食(整天吃東西、喝東西)是否有和吃有關(guān)的創(chuàng)傷性的病史事件補(bǔ)充食物是否影響食欲疾病是否有和喂養(yǎng)困難發(fā)生相關(guān)的急性疾病史目前疾病是否和喂養(yǎng)問(wèn)題有關(guān)目前疾病的治療是否影響喂養(yǎng)問(wèn)題相互作用/處理父母親對(duì)孩子饑餓和飽腹感的信息是否敏感喂養(yǎng)人是否過(guò)度控制或過(guò)分不控制孩子進(jìn)食是否社會(huì)的注意強(qiáng)化了拒食喂養(yǎng)環(huán)境是否有效支持喂養(yǎng)孩子氣質(zhì)孩子是否有“困難性”氣質(zhì)孩子是否有影響喂食的感官損傷孩子是否有影響學(xué)習(xí)和餐間行為的神經(jīng)損傷或發(fā)育遲緩喂養(yǎng)人勝任能力父母親是否有不合適的營(yíng)養(yǎng)觀念父母親的智力是否足以理解行為和營(yíng)養(yǎng)的建議父母親是否有智力異常從而干擾有效的喂養(yǎng)或準(zhǔn)備飯菜實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查（需注明我院能查的項(xiàng)目+需送外院的項(xiàng)目）

在大多數(shù)病例中，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的病史問(wèn)詢和體格檢查可以得出一個(gè)初步的診斷。但也需要一些實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)證實(shí)相關(guān)疾患。體格測(cè)量24小時(shí)或3天膳食攝入調(diào)查膳食行為調(diào)查血常規(guī)、尿常規(guī)血微量元素及維生素檢測(cè)血生化和毒理學(xué)檢查：血生化檢查包括電解質(zhì)(如鈉、鉀、氯、重碳酸鹽)、葡萄糖、總蛋白質(zhì)和白蛋白、腎臟分泌的物質(zhì)、肝臟產(chǎn)物。大便檢查：大便檢查為吸收不良、胃腸道炎癥、感染提供證據(jù)。嚴(yán)重的胃腸道功能不良常有腹部不適、腹脹、腹瀉和其他不舒服癥狀。但是對(duì)小年齡的孩子來(lái)說(shuō)，他們對(duì)這些不舒服往往不能明確定位、不能清楚表達(dá)。如腸寄生蟲(chóng)病往往只是引起食欲下降而沒(méi)有其他明顯癥狀。免疫功能檢查：兒童的愛(ài)滋病最早癥狀可能是生長(zhǎng)不良，進(jìn)食差。對(duì)不能有任何理由來(lái)解釋的生長(zhǎng)不良，除非其母親有明確近期愛(ài)滋病檢查陰性，否則該孩子應(yīng)該作愛(ài)滋病檢查。其他檢查：內(nèi)窺鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可以真實(shí)看到胃腸道各部分表面層的情況。隨著現(xiàn)代纖維內(nèi)窺鏡的發(fā)展，對(duì)各年齡的孩子都可以做內(nèi)窺鏡檢查?？梢杂^察到不易被X線檢查到一些細(xì)微的炎癥和潰瘍。鑒別診斷與消化系統(tǒng)疾病，微量元素缺乏等鑒別六、治療措施環(huán)境干預(yù)方法主要分五大類(lèi)飯菜特征(如提供和發(fā)育相符合的菜譜和重復(fù)給予不同品種和質(zhì)地的食物)攝入時(shí)間表(如，進(jìn)餐的頻率和持續(xù)時(shí)間)進(jìn)餐環(huán)境的特征(如機(jī)體周?chē)臇|西，喂養(yǎng)姿勢(shì)和身體支撐，餐前餐后的活動(dòng))相互作用(如，喂養(yǎng)人和孩子的交互作用，在行為管理過(guò)程中應(yīng)用社會(huì)條件)其他干預(yù)(如，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和合適的喂養(yǎng)設(shè)備)綜合治療：1．醫(yī)學(xué)早期的兒童喂養(yǎng)問(wèn)題會(huì)引起不同醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的注意。通過(guò)各種門(mén)診發(fā)現(xiàn)這個(gè)喂養(yǎng)問(wèn)題。根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)，醫(yī)生可能會(huì)對(duì)問(wèn)題作直接的指導(dǎo)；也可能作一些相關(guān)的檢查排除器質(zhì)性問(wèn)題或轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)生，讓專(zhuān)科醫(yī)生處理。2．營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)家或兒科膳食家經(jīng)常會(huì)被咨詢到孩子的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、孩子膳食是否足夠、父母的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、家庭膳食結(jié)構(gòu)和實(shí)踐。3.護(hù)理住院的患兒由護(hù)理人員進(jìn)行喂食，因此他們會(huì)首先察覺(jué)到先前不被注意的喂養(yǎng)問(wèn)題。護(hù)士通常記錄熱卡的攝入和排出，體重的變化，因此在監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中起到關(guān)鍵的作用。4.職業(yè)師治療職業(yè)治療師會(huì)對(duì)孩子進(jìn)行單獨(dú)訓(xùn)練、幫助父母親促進(jìn)其獨(dú)立喂食能力、或起到咨詢或團(tuán)隊(duì)成員的作用。5.言語(yǔ)病理/治療言語(yǔ)病理學(xué)家/治療師經(jīng)常被訓(xùn)練來(lái)評(píng)價(jià)口腔運(yùn)動(dòng)功能不良。6.體療體療師在粗動(dòng)作發(fā)育和功能性方面有特殊的專(zhuān)長(zhǎng)，在孩子喂食時(shí)固定位置，有合適的設(shè)備有利于喂養(yǎng)。7.心理學(xué)兒科心理學(xué)家訓(xùn)練評(píng)估和治療兒童期多種行為和發(fā)育異常，以及相關(guān)的養(yǎng)育困難。對(duì)兒童期喂養(yǎng)失調(diào)有專(zhuān)長(zhǎng)的兒科心理學(xué)家能評(píng)價(jià)在喂養(yǎng)和非喂養(yǎng)活動(dòng)中親子關(guān)系的質(zhì)量，可能評(píng)價(jià)在喂養(yǎng)關(guān)系中每個(gè)個(gè)體的心理病理和調(diào)節(jié)問(wèn)題，或?qū)τ形桂B(yǎng)問(wèn)題的孩子作認(rèn)知和發(fā)育的評(píng)價(jià)。七、隨訪對(duì)于進(jìn)食問(wèn)題的患兒，通常需要較密切的隨訪，一般開(kāi)始以3―7天隨訪一次為佳，以密切觀察其進(jìn)食行為的進(jìn)展。以后可以2周―每月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括其進(jìn)食內(nèi)容、進(jìn)食行為、體格生長(zhǎng)、口腔功能等方面的內(nèi)容。八、預(yù)防1、發(fā)展適宜的餐譜：不同年齡段的孩子發(fā)展不同的食物種類(lèi)、質(zhì)地、量和多樣性。2、重復(fù)提供給孩子新的食物和不同質(zhì)地的食物，消除孩子的恐“新”心理。3、合理安排進(jìn)餐攝入時(shí)間表：包括不同年齡不同的進(jìn)餐的次數(shù)、每餐持續(xù)時(shí)間。4.輕松愉快的用餐環(huán)境。5.合理安排飯前、飯后的運(yùn)動(dòng)。6.喂養(yǎng)人和孩子的積極進(jìn)餐互動(dòng)。九、參考文獻(xiàn)1.Al-JawadiAA,Abdul-RhmanSA.PrevalenceofchildhoodandearlyadolescencementaldisordersamongchildrenattendingprimaryhealthcarecentersinMosul,Iraq.BMCPublicHealth.20072.徐瓊,徐秀,劉靜,魯萍,燕東雍.上海地區(qū)2～36個(gè)月嬰幼兒進(jìn)食行為調(diào)查研究[J].中國(guó)兒童保健雜志.2011(09)3.單延春,胡慶東,張俊英,潘霞.嬰幼兒喂養(yǎng)障礙的氣質(zhì)和喂養(yǎng)行為研究[J].中國(guó)兒童保健雜志.2010(07)4.戴麗娜.嬰幼兒輔食添加與喂養(yǎng)行為的研究進(jìn)展(綜述)[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生.2008(02)注意缺陷多動(dòng)障礙ICD-10編碼：F90定義注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童中最常見(jiàn)的神經(jīng)行為障礙，同時(shí)還是發(fā)生率最高的影響學(xué)齡兒童的慢性健康疾病。ADHD的特征主要有注意力不集中（包括容易分心、注意力維持困難）；不能控制的沖動(dòng)以及自控力差；活動(dòng)過(guò)度以及不知疲倦活動(dòng)。這些癥狀廣泛存在生活中，并且在正常環(huán)境下妨礙了患兒正常功能。三、病因迄今為止有關(guān)多動(dòng)癥的病因仍不完全清楚。不過(guò)目前國(guó)內(nèi)外的學(xué)者一般都認(rèn)為，多動(dòng)癥的發(fā)病是由多種因素共同作用的結(jié)果，而不是單一的因素，這些多因素主要包括遺傳、生物因素、社會(huì)因素和心理因素等。遺傳因素：通過(guò)對(duì)多動(dòng)癥的家系調(diào)查、雙生子研究及基因分析等，均發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥具有明顯的遺傳性。輕微的腦損傷：主要指胎兒期或嬰幼兒期的腦損傷，引起輕微腦損傷原因很多，如母孕期異常、新生兒腦缺氧、腦缺血及其他各種原因造成的腦損傷等。大腦發(fā)育異常：研究發(fā)現(xiàn)部分多動(dòng)癥兒童大腦的發(fā)育異常，如腦體積變化、特定化學(xué)物質(zhì)改變、特定腦區(qū)活動(dòng)改變等。有人認(rèn)為多動(dòng)癥兒童的大腦發(fā)育較正常兒童延遲，這部分患兒隨著年齡的增長(zhǎng)可能會(huì)逐漸正常。環(huán)境因素：包括孕產(chǎn)期不良因素，如母親吸煙、飲酒等，工業(yè)化引起的環(huán)境污染，過(guò)度的鉛暴露等。社會(huì)心理因素：包括家庭、學(xué)校和社會(huì)因素及兒童自身的心理因素等。其他：有報(bào)告某些微量元素的缺乏或中毒等也可能與多動(dòng)癥的發(fā)病有一定關(guān)系。四、診斷我國(guó)多動(dòng)癥防治指南中建議采用美國(guó)DSM-IV（美國(guó)精神病診斷手冊(cè)第四版，1994）關(guān)于診斷多動(dòng)癥的標(biāo)準(zhǔn)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)也是目前國(guó)際上最為普遍應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體內(nèi)容如下：（1）注意缺陷：有下列6項(xiàng)以上，至少持續(xù)6個(gè)月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致。①在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中，往往不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié)，或者常發(fā)生粗心所致的錯(cuò)誤。②在學(xué)習(xí)、工作或游戲活動(dòng)時(shí)，注意往往難以持久。③與之對(duì)話時(shí)，往往心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)。④往往不能聽(tīng)從教導(dǎo)以完成功課作業(yè)、日常家務(wù)或工作（并非因?yàn)閷?duì)立行為或不理解教導(dǎo)）。⑤往往難以完成作業(yè)或活動(dòng)。⑥往往逃避、不喜歡或不愿參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作，如做功課或家務(wù)等。⑦往往遺失作業(yè)或活動(dòng)所必需的東西，如玩具、課本、家庭作業(yè)、鉛筆或其他學(xué)習(xí)工具。⑧往往易因外界刺激而分心。⑨往往遺忘日?；顒?dòng)。（2）多動(dòng)-沖動(dòng)：有下列6項(xiàng)以上，至少持續(xù)6個(gè)月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致。①手或足往往有很多小動(dòng)作，或在座位上扭動(dòng)。②往往在教室里，或在其他要求坐好的場(chǎng)合，擅自離開(kāi)座位。③往往在不合適場(chǎng)合過(guò)多地奔來(lái)奔去或爬上爬下（青少年或成年人，可能只是有坐立不安的主觀感受）。④往往不能安靜地參加游戲或課余活動(dòng)。⑤往往一刻不停地活動(dòng)，似乎有個(gè)機(jī)器在驅(qū)動(dòng)他。⑥往往講話過(guò)多。⑦往往在他人（老師）問(wèn)題尚未問(wèn)完時(shí)便急于回答。⑧往往難以安靜地等待輪換。⑨往往在他人講話或游戲時(shí)予以打斷或插嘴。上述多動(dòng)-沖動(dòng)或注意問(wèn)題都出現(xiàn)于7歲以前，某些表現(xiàn)存在于兩個(gè)以上場(chǎng)合，如在學(xué)校、在工作室（或診查室）、在家里。在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能上，有臨床缺損的明顯證據(jù)。并排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，不能用其他精神障礙來(lái)解釋?zhuān)缧木痴系K、焦慮障礙、分離性障礙或人格障礙等。DSM-IV將多動(dòng)癥分為混合型（在過(guò)去6個(gè)月中符合（1）和（2）的標(biāo)準(zhǔn)）、以注意缺陷為主型（在過(guò)去6個(gè)月中符合（1）的標(biāo)準(zhǔn)，但不符合（2）的標(biāo)準(zhǔn)）和以多動(dòng)-沖動(dòng)為主型（在過(guò)去6個(gè)月中符合（2）的標(biāo)準(zhǔn)，但不符合（1）的標(biāo)準(zhǔn)），診斷時(shí)應(yīng)予以明確。另外，還將多動(dòng)癥的病情程度分為三度：輕度：癥狀少于或稍微超過(guò)診斷所需要的條目數(shù)，學(xué)校和社會(huì)功能沒(méi)有或僅有輕微損害。中度：癥狀和損害介于輕度和重度之間。重度：癥狀明顯超過(guò)診斷所需要的條目數(shù)，學(xué)校、家庭和同伴關(guān)系等社會(huì)功能有明顯、且廣泛的損害。從上述多動(dòng)癥的診斷量表中看出，一般診斷多動(dòng)癥需要有4個(gè)基本條件：第一，要有多動(dòng)癥的臨床表現(xiàn)；第二，起病年齡要在7歲之前；第三，病程要達(dá)6個(gè)月以上；第四，除外其他疾病。ADHD的診斷是在進(jìn)行了全面的評(píng)估后基于臨床癥狀進(jìn)行診斷。多動(dòng)癥的表現(xiàn)主要是注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)和學(xué)習(xí)困難等，但實(shí)際上單純的多動(dòng)癥大約只有約1/3，大部分的多動(dòng)癥都同時(shí)伴有其他疾病，我們稱(chēng)之為共病。這些共患疾病包括對(duì)立違抗障礙、品行障礙、抽動(dòng)癥、焦慮癥、抑郁癥、孤獨(dú)癥、學(xué)習(xí)困難、心境障礙（狂躁和抑郁發(fā)作）、特殊運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙和物質(zhì)濫用等。由于這些共病的存在，使得多動(dòng)癥的癥狀變得不典型或更加復(fù)雜，也加重了多動(dòng)癥的病情，給診斷和治療都帶來(lái)了困難，對(duì)多動(dòng)癥患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)和社會(huì)生活等方面都產(chǎn)生廣泛而消極的影響，造成了更嚴(yán)重的后果，預(yù)后會(huì)更差。在診斷多動(dòng)癥時(shí)，我們一定要仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真、仔細(xì)的檢查和評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，在做出“多動(dòng)癥”診斷的同時(shí)，應(yīng)與其他發(fā)育障礙或心理障礙相鑒別，還需要對(duì)多動(dòng)癥的共病做出診斷。反之也一樣，在診斷其他疾病時(shí)候，也要想到共患多動(dòng)癥的可能，進(jìn)行必要的診斷和鑒別診斷。鑒別診斷目前，多動(dòng)癥主要依靠家長(zhǎng)、老師的病情介紹和觀察孩子的癥狀表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行診斷，部分實(shí)驗(yàn)室檢查及軟性神經(jīng)體征、心理測(cè)驗(yàn)、腦電圖、腦地形圖等均不具有特異性，因此給本癥的鑒別診斷帶來(lái)一定的復(fù)雜性。如：多動(dòng)癥的主要癥狀注意力渙散和多動(dòng)，可以在多種小兒神經(jīng)精神疾病中見(jiàn)到。主要有以下疾病需鑒別：①抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征；②小舞蹈癥；③癲癇；④兒童精神分裂癥；⑤孤獨(dú)癥；⑥兒童過(guò)度焦慮；⑦精神發(fā)育遲滯；⑧亞急性腦炎；⑨聽(tīng)覺(jué)障礙；⑩特定性學(xué)習(xí)困難；（11）頭小畸形兒（12）躁狂發(fā)作和雙相障礙（13）各種器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的多動(dòng)癥狀，如甲亢、各種藥物的副反應(yīng)等。六、治療措施目前多動(dòng)癥的治療主要采用藥物、心理行為療法為主的綜合治療，強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)、老師、醫(yī)務(wù)工作者及全社會(huì)共同參與，相互協(xié)調(diào)，幫助多動(dòng)癥兒童矯正心理行為異常，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，順利成長(zhǎng)。主要的治療方法有：1.藥物治療：藥物治療是多動(dòng)癥治療的重要手段之一，可用于治療的藥物較多，主要的藥物有以下幾類(lèi)：（1）主要推薦藥物①中樞興奮劑：簡(jiǎn)稱(chēng)興奮劑，主要指哌甲酯類(lèi)，包括利他林（短效制劑）和專(zhuān)注達(dá)（長(zhǎng)效制劑），是目前治療多動(dòng)癥中最常用的藥物，約70~90%的多動(dòng)癥兒童對(duì)興奮劑治療有效。②選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：托莫西?。〒袼歼_(dá)）。（2）其他推薦藥物①中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物：可樂(lè)定原是一種抗高血壓藥物，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)此藥對(duì)治療多動(dòng)癥也有良好的效果，尤其是對(duì)多動(dòng)癥合并抽動(dòng)癥患兒的效果好。②抗抑郁藥物：三環(huán)類(lèi)（TCAs）：丙米嗪、去甲丙米嗪；雜環(huán)類(lèi)：安非他酮。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟伏沙明、氟西汀等。這類(lèi)藥物治療多動(dòng)癥有一定的效果，但三環(huán)類(lèi)藥物副作用較大，限制了應(yīng)用，多作為其他藥物的替補(bǔ)使用。2.心理行為治療：也是多動(dòng)癥治療的重要方法，尤其是對(duì)于輕癥的患兒有良好的效果，但對(duì)于重癥的患兒還需配合其他治療方法。主要是針對(duì)多動(dòng)癥的心理缺陷進(jìn)行心理咨詢、治療和行為的訓(xùn)練。3.家長(zhǎng)培訓(xùn)：也是治療中重要的一環(huán)。提高家長(zhǎng)對(duì)多動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)，使家長(zhǎng)能夠積極參與和配合治療，可以起到很好的效果。4.技能訓(xùn)練：包括學(xué)校技能、社會(huì)技能和軀體技能訓(xùn)練等，對(duì)多動(dòng)癥的遠(yuǎn)期療效較好。5.特殊教育項(xiàng)目：多動(dòng)癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排接受1~2年的特殊教育，老師根據(jù)多動(dòng)癥兒童的特點(diǎn)，制定合適的教育方案及教育方法，而教育內(nèi)容與學(xué)生所在學(xué)校相同。6.中醫(yī)治療：是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)治療多動(dòng)癥治療的一大貢獻(xiàn)，為多動(dòng)癥的治療又增添了一種途徑，主要采用中藥、針灸、推拿及藥膳等治療方法。中醫(yī)治療常常與其他治療合并使用，可以取得更好的效果。七、預(yù)防目前多動(dòng)癥的病因和發(fā)病機(jī)理尚不太清楚，一般認(rèn)為與遺傳、生物、心理行為和社會(huì)環(huán)境等多種因素有關(guān)，根據(jù)可能的病因，注意以下幾個(gè)方面的措施，對(duì)預(yù)防多動(dòng)癥的發(fā)生有一定的作用：1．提倡婚前檢查，避免近親結(jié)婚，選擇配偶時(shí)，要盡量注意無(wú)重癥癲癇、精神分裂癥等精神障礙史。2.適齡結(jié)婚，勿早婚，早孕，也勿過(guò)于晚婚，晚孕，避免嬰兒先天不足。做好計(jì)劃生育，科學(xué)育兒，有利于孩子的身心健康。3.孕婦應(yīng)注意陶冶情操，保持心情愉快，精神安寧。注意氣候冷暖變化，注意營(yíng)養(yǎng)，不吸煙、不酗酒，防止外傷，預(yù)防疾病，慎用藥物，避免X線照射。4.做好圍生期護(hù)理，提倡自然分娩，避免產(chǎn)傷，減少腦損傷的機(jī)會(huì)。5.創(chuàng)造溫馨和諧的家庭生活環(huán)境，使孩子在輕松愉快的心情中度過(guò)童年，切勿盲目望子成龍，逼孩子死讀書(shū)，剝奪孩子歡樂(lè)的童年，造成不必要的精神創(chuàng)傷。6.為兒童提供良好、安靜的學(xué)習(xí)環(huán)境。孩子讀書(shū)時(shí)注意勞逸結(jié)合，適時(shí)休息，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。7.鼓勵(lì)孩子參加各種活動(dòng)，如拍皮球、跳繩、踢踺子和各種手工活動(dòng)等，加強(qiáng)動(dòng)手、動(dòng)腦和平衡能力的鍛煉。正確對(duì)待孩子，注意良好行為習(xí)慣的早期養(yǎng)成，不嬌生慣養(yǎng)，不溺愛(ài)。8.注意孩子的合理營(yíng)養(yǎng)和飲食衛(wèi)生，使孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食、不挑食，多吃魚(yú)、蛋、肉、禽、乳酸、谷、麥胚、堅(jiān)果、豆、酵母及蔬菜、水果等。不要長(zhǎng)期食用方便面、涮羊肉、烤羊肉串等食品。每日應(yīng)飲用充足的水，不能用飲料代替水喝。9.保證孩子充足的睡眠，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止疾病發(fā)生。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持環(huán)境衛(wèi)生，不要帶孩子長(zhǎng)時(shí)間在馬路邊玩，盡量避免讓孩子玩含鉛的漆制玩具，尤其是不能將這類(lèi)玩具含在口中。八、參考文