第四章血液循環(huán)第一節(jié)心臟的泵血功能第五節(jié)血管生理第六節(jié)心血管活動的調(diào)節(jié)第二節(jié)心肌的生物電現(xiàn)象第七節(jié)冠脈循環(huán)第三節(jié)心肌的生理特性第四節(jié)心音和體表心電圖本文檔共131頁；當前第1頁；編輯于星期一\20點49分循環(huán)系統(tǒng)：心臟——推動血液流動的動力器官

血管——血液流動的管道（運輸、分配血液，物質(zhì)交換）血液循環(huán)：血液在循環(huán)系統(tǒng)中按一定方向，周而復始地循環(huán)流動。其生理功能：１運輸體內(nèi)物質(zhì)，維持新陳代謝。２實現(xiàn)機體的體液調(diào)節(jié)。３維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)4實現(xiàn)血液防衛(wèi)功能。5內(nèi)分泌功能（心房鈉尿肽、血管緊張素等）醫(yī)學全在線網(wǎng)站

本文檔共131頁；當前第2頁；編輯于星期一\20點49分第一節(jié)心臟的泵血功能

右心：泵血入肺循環(huán)；左心：泵血入體循環(huán)。本文檔共131頁；當前第3頁；編輯于星期一\20點49分一、心動周期與心率(一)心動周期定義：心臟每收縮和舒張一次，構(gòu)成一個心臟的機械活動周期。

以正常成年人心率平均為75次/分計算，每個心動周期歷時0.8秒：每格為0.1秒本文檔共131頁；當前第4頁；編輯于星期一\20點49分

心縮期：心室的收縮心舒期：心室的舒張?zhí)攸c:①心動周期時程的長短與心率有關②心率快慢主要影響舒張期

③舒張期時間＞收縮期時間④全心舒張期長→利于心肌休息和心室充盈心率心動周期心縮期心舒期0.351.151.50.81500.40.300.500.250.15本文檔共131頁；當前第5頁；編輯于星期一\20點49分（二）心率

定義：單位時間內(nèi)心臟搏動的次數(shù)，即心跳頻率。

正常心率:60～100次/分個體差異及生理變動：

年齡:初生兒(140次/分)＞成人(60～100次/分)性別:女＞男體質(zhì):弱＞強興奮狀態(tài):運動、情緒激動＞安靜、休息狀態(tài)體溫每升高1℃→心率增加10次/分

一般情況下，成年人安靜時心率超過100次∕分，為竇性心動過速,如低于60次∕分,則為竇性心動過緩。

一、心動周期與心率本文檔共131頁；當前第6頁；編輯于星期一\20點49分二、心臟泵血射血與充盈過程心臟泵血功能的完成，主要取決于兩個因素：

①心臟節(jié)律性收縮和舒張而造成心室和心房及動脈之間的壓力差，形成推動血液流動的動力；②心臟內(nèi)4套瓣膜的啟閉控制著血流的方向。本文檔共131頁；當前第7頁；編輯于星期一\20點49分二、心臟泵血本文檔共131頁；當前第8頁；編輯于星期一\20點49分

心動周期中壓力、容積等變化二、心臟泵血本文檔共131頁；當前第9頁；編輯于星期一\20點49分心室壓力心室容積房室瓣動脈瓣血流方向時間0.80s1.等容收縮期2.快速射血期3.減慢射血期4.等容舒張期5.快速充盈期6.減慢充盈期升高升高下降下降下降下降不變縮小縮小不變增加增加關閉關閉關閉關閉開放開放關閉開放開放關閉關閉關閉無射入動脈射入動脈無流入心室流入心室0.06s0.10s0.14s0.08s0.11s0.21s心室收縮期和舒張期的壓力、容積、瓣膜開閉和血流方向二、心臟泵血本文檔共131頁；當前第10頁；編輯于星期一\20點49分三、心臟泵血功能的評價（一）心臟的輸出量

1.每搏輸出量及射血分數(shù)

每搏輸出量：一側(cè)心室一次收縮所射出的血液量。生理意義：心功能的基礎參數(shù)。

射血分數(shù)：每搏輸出量占心舒末期容積的百分比。即：＝每搏輸出量／心舒張末期容積×100%＝60～80ml／130～145ml×100%＝50～60％生理意義：評價心臟射血能力。本文檔共131頁；當前第11頁；編輯于星期一\20點49分心舒張末期容積與心縮力有關（心肌初長度）。如：①心縮力↑→每搏輸出量↑→射血分數(shù)↑；②心室擴大、心功能下降（每搏輸出量可不變）→心舒張末期容積↑→射血分數(shù)↓本文檔共131頁；當前第12頁；編輯于星期一\20點49分2.每分輸出量與心指數(shù)

每分輸出量：每分鐘由一側(cè)心室射入動脈的血液總量。即：心輸出量＝每搏輸出量×心率＝4.5～6L/min

生理意義：評價不同狀態(tài)下的心功能

心指數(shù)：安靜和空腹狀態(tài)下,每平方米體表面

積的心輸出量。2）＝3.0～3.5L/min/m2

變異：10歲心指數(shù)最大（4L/min/m2以上）；以后隨年齡增長而漸降,到80歲時接近2L/min/m2。生理意義：用于評定不同個體的心功能。本文檔共131頁；當前第13頁；編輯于星期一\20點49分

每分輸出量＝每搏輸出量×心率等長自身調(diào)節(jié)異長自身調(diào)節(jié)‖‖前負荷、后負荷、心縮能力↓四、影響和調(diào)節(jié)心臟泵血功能的因素本文檔共131頁；當前第14頁；編輯于星期一\20點49分1.影響每搏輸出量的因素（1）前負荷(異長自身調(diào)節(jié))

前負荷=心舒末期充盈血量（容積）

心室肌收縮前所承受的負荷，它決定心肌的初長度(initiallength)，而心室肌的初長度又取決于心室舒張末期充盈血量或充盈壓。

※前負荷、心肌初長度、

心室舒張末期充盈壓（心室舒張末期容積）本文檔共131頁；當前第15頁；編輯于星期一\20點49分

前負荷↑（心舒末期容積↑）↓心肌初長度↑↓心肌收縮力↑↓心搏出量↑

異長自身調(diào)節(jié)：

這種不需要神經(jīng)和體液因素參與，只是通過心肌細胞本身初長變化而引起心肌細胞收縮強度的變化過程。即心肌收縮力能隨心肌初長度的改變而改變的現(xiàn)象。生理意義:能精細調(diào)節(jié)每搏輸出量。Starling定律：心臟不依賴神經(jīng)-體液因素自身調(diào)節(jié)并平衡心搏出量與靜脈回心血量之間關系的現(xiàn)象。本文檔共131頁；當前第16頁；編輯于星期一\20點49分（2）后負荷

(異長自身調(diào)節(jié))臨床：動脈血壓持續(xù)升高→心肌收縮↑→心肌肥厚（失代償）→泵血功能↓→左心衰竭心室剩余血量↑搏出量↓射血期縮短，射血速度↓等容收縮期延長，心肌收縮速度↓后負荷↑（一定范圍內(nèi)）后負荷：

心肌收縮時所遇到的負荷，即動脈血壓。本文檔共131頁；當前第17頁；編輯于星期一\20點49分（3）心肌收縮能力(等長自身調(diào)節(jié))

概念：指心肌不依賴于前、后負荷,而能改變心肌收縮程度、速度和張力等力學活動的一種內(nèi)

在特性，實現(xiàn)調(diào)節(jié)每搏輸出量。與心肌初長度無關的調(diào)節(jié)方式稱等長自身調(diào)節(jié)★心肌收縮能力受神經(jīng)、體液及藥物的影響如：收縮能力↑：去甲腎上腺素+β受體→Ca2+通道通透性↑→Ca2+內(nèi)流↑→心縮力↑。

收縮能力↓：乙酰膽堿+M受體→抑Ca2+通道+激活K+通道→Ca2+內(nèi)流↓→心縮力↓。本文檔共131頁；當前第18頁；編輯于星期一\20點49分

2.心率的調(diào)節(jié)

心率×每搏輸出量＝每分輸出量RH:40～150次/分

隨著心率↑心輸出量↑RH＞150次/分

心動周期縮短（尤其心舒期）→充盈量↓→每搏輸出量↓→心輸出量↓RH＜40次/分

心動周期延長（尤其心舒期）→心率太慢而充盈量達極限→心輸出量↓本文檔共131頁；當前第19頁；編輯于星期一\20點49分心率受自主神經(jīng)控制:

交感神經(jīng)活動增強時，心率加快；

迷走神經(jīng)活動增強時，心率減慢。心率受體液影響因素:

Ad、NE和T3、T4，均可使心率加快。心率還受體溫的影響:體溫升高1℃，心率可增加10～18次。本文檔共131頁；當前第20頁；編輯于星期一\20點49分第二節(jié)心肌的生物電現(xiàn)象

一、心肌細胞的分類根據(jù)心肌細胞的組織學、功能和電生理特性，可將心肌細胞分為兩類：（一）工作細胞與特殊分化的心肌細胞①工作細胞（非自律細胞）：心房肌、心室肌

特點：有收縮性，興奮性、傳導性，無自律性②特殊傳導系統(tǒng)（自律細胞）有竇房結(jié)、房室交界（房結(jié)區(qū)、結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)）、

房室束（希氏束）及左右束支、浦肯野纖維組成。特點：有自律性（結(jié)區(qū)除外）、興奮性、傳導性、

無收縮性。本文檔共131頁；當前第21頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第22頁；編輯于星期一\20點49分二、心肌細胞的跨膜電位及其形成機制本文檔共131頁；當前第23頁；編輯于星期一\20點49分（一）工作細胞的跨膜電位及其離子基礎1.心室肌細胞靜息電位（RP）

其RP約為約為–90mV，

離子基礎：同神經(jīng)和骨骼肌一樣，是Ｋ+的平衡電位。2.心室肌細胞的動作電位（AP）心室肌細胞動作電位的幅度、波形、持續(xù)時間

與神經(jīng)、骨骼肌明顯不同。將其分為5個時期。本文檔共131頁；當前第24頁；編輯于星期一\20點49分心室肌的RP和AP本文檔共131頁；當前第25頁；編輯于星期一\20點49分小結(jié)：?0期（去極化期）：占時1~2mS形成機制：Na+快速內(nèi)流（快Na+通道，可被TTX阻斷）?1期（快速復極初期）：占時10mS形成機制：Na+內(nèi)流迅速停止，Ｋ+外流（Ｋ+通道可被TEA、4-AP阻斷）?2期（緩慢復極期、平臺期）：占時100~150mS

平臺期是區(qū)別于神經(jīng)和骨骼肌細胞動作電位的主要特征。本文檔共131頁；當前第26頁；編輯于星期一\20點49分?2期的形成機制：Ca2+緩慢內(nèi)流、Ｋ+緩慢外流（L型鈣通道，可被Mn2+、維拉帕米等鈣拮抗藥阻斷）?

3期（快速復極末期）：占時100~150mS形成機制：Ca2+內(nèi)流停止，Ｋ+外流加快?

4期（靜息期）形成機制：

Na+—Ｋ+泵、Na+—Ca2+交換體，3：23：１使離子分布恢復原態(tài)本文檔共131頁；當前第27頁；編輯于星期一\20點49分（二）自律細胞的跨膜電位及其離子基礎最大舒張電位：自律細胞復極化達最大值的電位。

4期自動去極化：是心肌自律細胞自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮的基礎，是能夠自動產(chǎn)生興奮的原因本文檔共131頁；當前第28頁；編輯于星期一\20點49分不同類型的自律細胞，4期自動去極化的離子本質(zhì)并不完全相同。1.浦肯野細胞：其動作電位的形態(tài)和各期形成的離子基礎與工作細胞基本相同。所不同的是浦肯野細胞4期膜電位不穩(wěn)定，能自動去極化，產(chǎn)生另一個動作電位。故屬于自律細胞。形成機制：形成4期的自動去極化是隨時間而逐漸增加的內(nèi)向離子流，稱為If內(nèi)向離子流，又稱起搏電流。If通道也是Na+通道。本文檔共131頁；當前第29頁；編輯于星期一\20點49分If通道與膜電位的關系：?3期：膜電位達-60mV，If通道被激活而開放，達-100mV，If通道超極化激活?

4期：自動去極化?

0期：膜電位達-50mV（閾電位）產(chǎn)生一次動作電位的同時If通道失活而關閉。本文檔共131頁；當前第30頁；編輯于星期一\20點49分因此If起搏電流:復極期啟動和發(fā)展If內(nèi)向離子流，并使4期

自動去極化。2.達閾電位又產(chǎn)生一次動作電位。3.動作電位的去極期，終止If內(nèi)向離子流。如此周而復始啟動浦肯野細胞不斷產(chǎn)生自律性興奮。If通道是慢Na+通道，有別于0期的快Na+通道：?

閾電位不同：

慢Na+通道

-60mV，快Na+通道

-70mV

?阻斷劑不同：

慢Na+通道為銫（Cs），快Na+通道TTX本文檔共131頁；當前第31頁；編輯于星期一\20點49分2.竇房結(jié)P細胞

P細胞是竇房結(jié)的起搏細胞，與浦肯野細胞相比，其動作電位的特點：?分期為0、3、4期，無明顯的1、2期。?最大舒張電位-70mV，閾電位-40mV?0期去極化速度慢、幅度小、時程較長?4期自動去極化速度快本文檔共131頁；當前第32頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第33頁；編輯于星期一\20點49分形成機制：0期去極化：Ca2+內(nèi)流，（L型鈣通道）3期復極化：Ca2+內(nèi)流停止，k+外流4期自動去極化：機制較復雜，是多種離子流

共同作用的結(jié)果。目前認為主要有兩種離子流：1.k+外流進行性衰減，形成背景內(nèi)向電流2.T型鈣通道激活，Ca2+內(nèi)流，激活L型鈣通道，又產(chǎn)生一次動作電位。本文檔共131頁；當前第34頁；編輯于星期一\20點49分（二）心肌細胞的電生理類型

快反應細胞：具有快通道、慢通道

非自律細胞：心房肌、心室肌

自律細胞：房室束、浦肯野纖維慢反應細胞：具有慢通道非自律細胞：結(jié)區(qū)自律細胞：竇房結(jié)、房結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)

本文檔共131頁；當前第35頁；編輯于星期一\20點49分第三節(jié)心肌細胞的生理特性

生理特性自律性傳導性興奮性電生理特性機械特性——收縮性本文檔共131頁；當前第36頁；編輯于星期一\20點49分一、心肌細胞的電生理特性（一）自動節(jié)律性，簡稱自律性定義：心肌細胞在無外來刺激的情況下，能自動發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。衡量自律性高低的指標：頻率（次/分）1.心臟的起搏點竇房結(jié)＞房室交界＞房室束及左右束支＞浦肯野纖維70次/分50次/分40次/分25次/分

竇房結(jié)是心臟的正常起搏點，稱竇性心律。本文檔共131頁；當前第37頁；編輯于星期一\20點49分潛在起搏點：安全因素（備用）危險因素（異常節(jié)律）異位起搏點：交界性節(jié)律（40~70次/分）為次級起搏點。室性節(jié)律（15~40次/分）為三級起搏點。2.竇房結(jié)對潛在起搏點的控制方式◆搶先占領（奪獲）◆超驅(qū)動阻抑（超速抑制）

被動興奮＞固有興奮具有頻率依從性本文檔共131頁；當前第38頁；編輯于星期一\20點49分搶先占領超速抑制本文檔共131頁；當前第39頁；編輯于星期一\20點49分3.決定和影響自律性的因素◆4期自動去極化速度兒茶酚胺(NE、E)加速竇房結(jié)細胞4期自動去極化速度，提高自律性，使心率加快。◆最大舒張（復極）電位與閾電位之間的差距迷走神經(jīng)興奮時釋放Ach可使竇房結(jié)自律細胞K＋外流增加，最大舒張電位絕對值增大，故自律性降低，心率減慢。本文檔共131頁；當前第40頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第41頁；編輯于星期一\20點49分（二）興奮性

心肌的興奮性是指心肌細胞對適宜刺激能夠產(chǎn)生興奮的能力或特性。

其興奮性高低同樣也可用刺激的閾值來衡量，閾值大表示興奮性低；閾值小表示興奮性高。1.決定和影響興奮性的因素心肌細胞的興奮包括兩個過程：

◆即從靜息電位去極化達到閾電位，

◆激活Na+通道或Ca2+通道從而產(chǎn)生產(chǎn)生動作電位凡能影響這兩個過程的因素，都可影響心肌的興奮性。

本文檔共131頁；當前第42頁；編輯于星期一\20點49分（1）靜息電位（最大舒張電位）與閾電位之間的差值RP絕對值↑→距閾電位遠→需刺激閾值↑→興奮性↓RP絕對值↓→距閾電位近→需刺激閾值↓→興奮性↑本文檔共131頁；當前第43頁；編輯于星期一\20點49分閾電位水平上移→RP距閾電位遠→需刺激閾值↑→興奮性↓閾電位水平下移→RP距閾電位近→需刺激閾值↓→興奮性↑本文檔共131頁；當前第44頁；編輯于星期一\20點49分（2）Na+通道的性狀

Na+通道所處的機能狀態(tài),是決定興奮性正常、低下和喪失的主要因素。以快反應細胞為例，Na+通道具有備用(或靜息，resting)、激活（activation）和失活（inactivation）三種狀態(tài)。

備用激活→

失活→剛復活→漸復活→基本備用‖‖‖‖‖

產(chǎn)生AP絕對不應期局部反應期

相對不應期

超常期‖‖‖‖興奮性正常興奮性無興奮性低

興奮性高本文檔共131頁；當前第45頁；編輯于星期一\20點49分2.心肌興奮時興奮性的周期變化

一次興奮過程中興奮性的周期性變化：

心肌細胞每次興奮,其膜通道存在備用狀態(tài)、激活、失活和復活過程；其興奮性也隨之發(fā)生相應的周期性改變。本文檔共131頁；當前第46頁；編輯于星期一\20點49分心室肌興奮性的周期性變化周期變化對應膜電位機制產(chǎn)生新AP的能力有效不應期

去極任意強大的刺激

絕對不應期：↓

Na+通道處于不能產(chǎn)生動作電位復極-55mV

完全失活狀態(tài)

局部反應期：↓

Na+通道

強刺激下產(chǎn)生

-60mV

剛開始復活

很小的局部去極化

相對不應期↓Na+通道閾上刺激能產(chǎn)生-80mV大部復活

動作電位

超常期↓Na+通道基本

稍低于閾值的刺激-90mV恢復到備用狀態(tài)能產(chǎn)生動作電位本文檔共131頁；當前第47頁；編輯于星期一\20點49分心肌興奮性變化的主要特點：

◆有效不應期長(平均200～250ms),相當于心肌整個收縮期和舒張早期。是骨骼肌與神經(jīng)纖維的100倍和200倍。心肌有效不應期的長短主要取決于2期（平臺期）。生理意義：

不發(fā)生強直收縮，實現(xiàn)心臟泵血功能。本文檔共131頁；當前第48頁；編輯于星期一\20點49分（3）期前收縮與代償間歇代償間歇：一次期前收縮之后所出現(xiàn)的一段較長的舒張期稱為代償性間歇。在下一次竇房結(jié)傳來的興奮到達之前，受到一次人工的刺激或異位節(jié)律點發(fā)放的沖動的作用,則心房肌和心室肌而可產(chǎn)生一次期前興奮，引起一次提前出現(xiàn)的收縮，稱期前收縮或早搏本文檔共131頁；當前第49頁；編輯于星期一\20點49分◆期前收縮：指心肌比正常情況時提前發(fā)生的收縮，也稱早搏，為心律不齊的表現(xiàn)。產(chǎn)生原因：足夠大的額外閾上刺激恰好落于心室興奮的有效不應期之后?！舸鷥旈g歇：因期前收縮而緊隨出現(xiàn)的一個較長的心室舒張期。產(chǎn)生原因：正常傳來的竇房結(jié)沖動又恰好落于期前收縮的有效不應期之內(nèi)?！羯硪饬x：防止心臟發(fā)生強直收縮，維持正常節(jié)律。本文檔共131頁；當前第50頁；編輯于星期一\20點49分（三）傳導性心肌具有傳導興奮的能力，稱傳導性。

心肌的興奮(動作電位)沿著心肌細胞膜向外擴布的特性。

傳導方式：局部電流。

傳導特點：①閏盤(縫隙連接)為低電阻區(qū),局部電流很容易通過特殊傳導系統(tǒng)。故心肌細胞在結(jié)構(gòu)上雖互相隔開，但在功能上卻如同一個細胞，構(gòu)成一個功能性合胞體。

②心臟特殊傳導系統(tǒng)

心臟特殊傳導系統(tǒng)具有起搏和傳導興奮的功能。興奮在心臟內(nèi)的傳播是通過心臟特殊傳導系統(tǒng)完成的。本文檔共131頁；當前第51頁；編輯于星期一\20點49分1.心臟內(nèi)興奮傳播的途徑和特點1.心臟內(nèi)興奮傳播的途徑0.06s0.10s0.06s本文檔共131頁；當前第52頁；編輯于星期一\20點49分（2）心臟內(nèi)興奮傳導的特點及生理意義

傳導時間

心房內(nèi)---房室交界---心室內(nèi)(0.06s)(0.10s)(0.06s)特點：

1.

心房、心室傳導速度快：

保證心房或心室同步收縮，使心臟高效泵血。2.房-室延擱：利于心室的充盈和射血。本文檔共131頁；當前第53頁；編輯于星期一\20點49分

（3）決定和影響心肌傳導性的因素不同心肌細胞之間比較，興奮傳導的速度與細胞直徑的粗細有關：直徑粗大→胞內(nèi)電阻小→傳導速度快直徑細小→胞內(nèi)電阻大→傳導速度慢在同一心肌細胞,興奮傳導快慢主要受局部電流形成和鄰近部位膜興奮性的影響。

1.動作電位0期去極化的速度和幅度0期速度與鄰旁間產(chǎn)生局傳導新AP0期幅度→的電位差→部電流→速度→產(chǎn)生快高大大快易慢低小小慢不易本文檔共131頁；當前第54頁；編輯于星期一\20點49分

2.鄰近未興奮部位膜的興奮性心肌細胞的興奮傳導是沿著細胞膜的興奮擴散的過程,只有鄰近未興奮部位膜的興奮性正常,興奮才能正常地傳導通過。（0期慢、小）減慢處于相對不應期部分失活狀態(tài)處于絕對不應期 失活狀態(tài) 阻滯鄰近部位膜興奮性 Na+通道狀態(tài) 傳導性本文檔共131頁；當前第55頁；編輯于星期一\20點49分靜息電位或舒張電位水平

在一定范圍內(nèi)，興奮前靜息電位絕對值大，興奮時0期除極速度快、幅度高，則興奮傳導速度快。反之，靜息電位絕對值小，0期除極的速度慢、幅度低，則興奮傳導速度慢。

閾電位水平閾電位水平下移(絕對值大)，靜息電位與閾電位的距離小，興奮發(fā)生得快，傳導性增高。反之，閾電位水平上移(絕對值小)，傳導性降低。本文檔共131頁；當前第56頁；編輯于星期一\20點49分

二、心肌細胞的機械特性——收縮性

心肌工作細胞興奮時首先產(chǎn)生動作電位，然后再由電變化引起機械性收縮，這一特性，稱為收縮性。由心肌細胞的電變化誘發(fā)機械收縮的過程稱為興奮—收縮耦聯(lián)。這一過程包括下列三個步驟：①心肌細胞興奮產(chǎn)生的動作電位沿肌膜由橫管擴布到細胞內(nèi)部。②動作電位引起復極2期Ca2＋內(nèi)流以及細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)Ca2＋的釋放。③胞漿內(nèi)增多的Ca2＋與心肌收縮蛋白的Ca2＋受體結(jié)合引起收縮反應。本文檔共131頁；當前第57頁；編輯于星期一\20點49分心肌收縮的特點（一）同步收縮（全或無式收縮）同步收縮，力量大，有利于心臟射血。（二）不發(fā)生強直收縮保持收縮后必有舒張的節(jié)律性活動，保證心臟射血和充盈過程的正常進行。（三）對細胞外Ca2+的依賴性細胞外液Ca2+濃度高，內(nèi)流增多，收縮力增強，反之Ca2+濃度若過低，則出現(xiàn)興奮－收縮脫耦聯(lián)。本文檔共131頁；當前第58頁；編輯于星期一\20點49分第四節(jié)心音和體表心電圖一、心音心動周期中，由于心肌收縮和舒張、瓣膜啟閉、血流沖擊心室壁和大動脈壁等因素引起的機械振動所產(chǎn)生的聲音稱為心音(heartsound)。

醫(yī)學全在線網(wǎng)站

本文檔共131頁；當前第59頁；編輯于星期一\20點49分心音圖；本文檔共131頁；當前第60頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第61頁；編輯于星期一\20點49分（一）心音的組成和特點

第一心音

第二心音

發(fā)生時間等容收縮期初等容舒張期初標志心室收縮開始心室舒張開始主要成分房室瓣關閉音主動脈瓣關閉音最佳聽診部位心尖部心底部特點音調(diào)低音調(diào)高持續(xù)時間長持續(xù)時間短間隔時間S1－S2短S2—S1長本文檔共131頁；當前第62頁；編輯于星期一\20點49分二、體表心電圖

每個心動周期中，由竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮依次向心房和心室傳布。這種興奮的產(chǎn)生和傳布所出現(xiàn)的生物電變化，其傳播方向、途徑、順序和時間均有一定規(guī)律，是反映心臟各部分電生理活動的良好指標，可作為臨床診斷心臟某些疾病的依據(jù)。這種電位變化可傳播到全身各處，用儀器把這種電位變化曲線記錄在圖紙上，就稱為心電圖(ECG)。本文檔共131頁；當前第63頁；編輯于星期一\20點49分（一）心電圖的導聯(lián)描記心電圖時，在肢體或軀干一定部位安放電極（稱為引導電極），并用導線與心電圖機聯(lián)成電路，其導線的連接方法稱為導聯(lián)（lead）。目前，國際上通用導聯(lián)有標準導聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，單極胸導聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6和加壓單極肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF共12個導聯(lián)。1.標準導聯(lián)（雙極導聯(lián)）

Ⅰ導聯(lián)右臂左臂標準導聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)右臂左足

Ⅲ導聯(lián)左臂左足

2.加壓單極肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF本文檔共131頁；當前第64頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第65頁；編輯于星期一\20點49分V1V2V3V4V5本文檔共131頁；當前第66頁；編輯于星期一\20點49分（二）正常典型體表心電圖的波形及其意義

本文檔共131頁；當前第67頁；編輯于星期一\20點49分

名稱時間（S）幅度（mV)意義

P波＜0.11＜0.25

兩心房去極過程

QRS波0.06～0.110.5～2.0兩心室去極過程T波0.05～0.25＞同導聯(lián)主波1/10

兩心室復極化過程P-R間期0.12～0.20興奮由心房→心室的時間S-T段0.05～0.15

心室全部去極化Q-T間期0.32～0.44心室去極化+復極化的時間正常心電圖小結(jié)本文檔共131頁；當前第68頁；編輯于星期一\20點49分第五節(jié)血管生理一、各類血管的結(jié)構(gòu)和功能特點彈性貯器血管（彈性）——大動脈

緩沖心縮壓和維持心舒壓分配血管（收縮）——動脈（大動脈~小動脈）

運輸血液、分配血流的功能阻力血管（管徑）——小(微)動脈、小(微)靜脈

改變管徑從而改變血流阻力（約占總的外周阻力47%）本文檔共131頁；當前第69頁；編輯于星期一\20點49分交換血管（通透性）——真毛細血管

血液與組織液進行物質(zhì)交換的場所容量血管（易擴張）——靜脈（微靜脈~大靜脈）

起貯血庫作用（容納循環(huán)血量60-70%）本文檔共131頁；當前第70頁；編輯于星期一\20點49分二、血管系統(tǒng)中的血流動力學（三）血壓（BP）

概念：血管內(nèi)流動的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力。

血壓的單位：1mmHg=0.133kPa=1.36cmH2O

1cmH2O=0.098kPa本文檔共131頁；當前第71頁；編輯于星期一\20點49分血壓形成的基本因素：1）血液對血管系統(tǒng)的充盈（物質(zhì)基礎）循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：反映循環(huán)系統(tǒng)中血液充盈的程度（7mmHg），

其數(shù)值高低取決于循環(huán)血量與血管容量之間的相對關系：循環(huán)血量=血管容量，則平均充盈壓=大氣壓

本文檔共131頁；當前第72頁；編輯于星期一\20點49分若：循環(huán)血量＞血管容量，則平均充盈壓＞大氣壓

↑或↓

（血管充盈）循環(huán)血量＜血管容量，則平均充盈壓＜大氣壓

↓或↑（血管塌陷）2）心臟射血釋放能量

心縮期

動能：推動血液流動

勢能：形成對血管壁的側(cè)壓力，并使血管壁擴張，成為血液的勢能。

心舒期：勢能→動能，使血液在血管中持續(xù)流動。

血流阻力越大，勢能消耗越多。本文檔共131頁；當前第73頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第74頁；編輯于星期一\20點49分

各段血管的壓力梯度：主A:100mmHg小A:85mmHgCap:30mmHgV始:10mmHg心房(大V):≈0本文檔共131頁；當前第75頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第76頁；編輯于星期一\20點49分三、動脈血壓和動脈脈搏（一）動脈血壓

1.動脈血壓及正常值（以肱動脈血壓為準）

正常值：BP=收縮壓/舒張壓=90~140/60~90mmHg

脈搏壓=收縮壓－舒張壓

正常值：

4.0～5.3kPa（30～40mmHg）

平均動脈壓=舒張壓+1/3脈搏壓

正常值：13.3kPa（100mmHg）

本文檔共131頁；當前第77頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第78頁；編輯于星期一\20點49分

血壓測量示意圖高血壓：收縮壓（Sp）高于18.7kPa（140mmHg）；舒張壓（Dp）高于12.0kPa（90mmHg）。低血壓：收縮壓（Sp）低于12.0kPa（90mmHg）；舒張壓（Dp）低于6.7kPa（50mmHg）。本文檔共131頁；當前第79頁；編輯于星期一\20點49分

2.動脈血壓的形成

前提條件：足夠的血液充盈閉合的血流環(huán)路決定因素：心室射血對血流產(chǎn)生的動力;外周血管口徑變化對血流產(chǎn)生的阻力心室舒張心室收縮射血入主A大A彈性回縮（勢能釋放）推動血液繼續(xù)流動舒張壓(DP)收縮壓(SP)↓推血（1/3）流動＋大A擴張（2/3）(動能消耗)（勢能貯存）↓↓本文檔共131頁；當前第80頁；編輯于星期一\20點49分

動脈血壓的形成：①血管內(nèi)有足夠量的血液充盈（物質(zhì)基礎）②心臟射血（條件）1/3動能、2/3勢能③外周阻力動力＞阻力④大動脈彈性貯器作用1.使心室間斷的射血變?yōu)閯用}內(nèi)持續(xù)的血液流動2.緩沖血壓波動：緩沖收縮壓SP（勢能貯存）；維持舒張壓DP（勢能釋放）本文檔共131頁；當前第81頁；編輯于星期一\20點49分(1)每搏出量↑→心縮期射入A血量↑→血壓↑

(2)心率↑→心舒期縮短→心舒末期A血量↑→血壓↑

3.動脈血壓的影響因素心舒末期A血量↑（不明顯）→DP↑（不明顯）收縮壓↑(明顯)↓血流速度↑

↓舒張壓↑(明顯)搏出量↓→收縮壓↑（不明顯）↓回心血量↓↓本文檔共131頁；當前第82頁；編輯于星期一\20點49分(3)外周阻力↑→心舒期血流速度↓→心舒期A血量↑

SP↑（不明顯）(4)大動脈管壁彈性↓→緩沖SP↓；維持DP↓

(5)循環(huán)血量/血管容積的比例改變

如：失血性休克→循環(huán)血量↓→血壓↓（顯著）

過敏性休克→血管容積↑→回心血量↓→血壓↓舒張壓↑（明顯）↓血壓↑↓導致SP↑（明顯）DP↓→脈壓↑↑體循環(huán)平均壓↓

→血壓(Bp)下降↓↓↓↓本文檔共131頁；當前第83頁；編輯于星期一\20點49分小結(jié)：動脈血壓的影響因素SpDP脈壓Bp搏出量（明顯）心率（明顯）外周阻力（明顯）大A彈性（明顯）有效血量（明顯）本文檔共131頁；當前第84頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第85頁；編輯于星期一\20點49分（二）動脈脈搏

隨著心臟的舒縮，大動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性的波動，這種壓力變化可引起動脈管壁起伏搏動，稱之為動脈脈搏。動脈脈搏所反映的壓力變化能以波的形式由主動脈開始沿動脈管壁向末梢血管傳播出去，是能量傳遞的表現(xiàn)而非血流速度，其傳播速度大于血流速度。將壓力換能器放在淺表動脈外表的皮膚上，應用脈搏描記儀可以記錄下淺表動脈脈搏的波形，稱為脈搏圖。本文檔共131頁；當前第86頁；編輯于星期一\20點49分（1）動脈脈搏的波形（視描記的方法和部位不同而異）一般包括兩個組成部分：(1)上升支:

影響上升支的斜率和速度因素：心輸出量、射血速度、外周阻力、大動脈的可擴張性（彈性）(2)下降支：分為前段、降中波（降中峽）、后段下降支的形態(tài)可大致反映外周阻力的高低本文檔共131頁；當前第87頁；編輯于星期一\20點49分四、微循環(huán)定義：指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微A：總閘門后微A：分閘門毛細血管前括約?。悍珠l門真毛細血管：通血毛細血管：動-靜脈吻合支：微靜脈：后閘門本文檔共131頁；當前第88頁；編輯于星期一\20點49分（一）微循環(huán)的組成及血流通路微循環(huán)的三條途徑：1）直捷通路（骨骼?。┪用}→后微動脈→通血毛細血管→微靜脈血流特點：途徑短、血流快、常呈開放狀態(tài)生理意義：利于血液快速回流入心。2）動靜脈短路（皮膚）微動脈→動靜脈吻合支→微靜脈血流特點：管壁厚、途徑最短、血流快、常呈

關閉狀態(tài)，血流量隨環(huán)境溫度而異。生理意義：調(diào)節(jié)體溫本文檔共131頁；當前第89頁；編輯于星期一\20點49分3）迂回通路微動脈→后微動脈→毛細血管前括約肌→

真毛細血管網(wǎng)→微靜脈血流特點：管壁薄、通透性好、途徑長、血流慢、輪流交替開放。生理意義：利于物質(zhì)交換故迂回通路又稱營養(yǎng)通路，是血液與組織液進行物質(zhì)交換的主要場所。（二）微循環(huán)的生理特點1）血壓低、2）血流速度慢、3）潛在血容量大4）灌流量易變本文檔共131頁；當前第90頁；編輯于星期一\20點49分（三）微循環(huán)血流量的調(diào)節(jié)微動脈（毛細血管前阻力血管）——微循環(huán)的總閘門其舒縮活動控制著這一功能單位的血流量毛細血管前括約肌——微循環(huán)的分閘門其舒縮活動控制著真毛細血管網(wǎng)的血流量微靜脈（毛細血管后阻力血管）——微循環(huán)的后閘門其舒縮活動控制著血液經(jīng)毛細血管網(wǎng)流入靜脈的血流量

小動脈、微動脈、微靜脈、小靜脈均受交感腎上腺素能縮血管神經(jīng)和體液支配。本文檔共131頁；當前第91頁；編輯于星期一\20點49分

后微動脈、毛細血管前括約肌主要受體液因素的調(diào)節(jié)，如：腎上腺素（Ad）、去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ、血管升壓素可使血管平滑肌收縮。代謝產(chǎn)物CO2、腺苷、乳酸及H+可使后微動脈、毛細血管前括約肌舒張。本文檔共131頁；當前第92頁；編輯于星期一\20點49分（三）微循環(huán)的自身調(diào)節(jié)局部代謝產(chǎn)物↑組織胺↑，Po2↓后微A和毛細血管前括約肌舒張真毛細血管開放血流量及流速↑后微A和毛細血管前括約肌收縮局部代謝產(chǎn)物↓組織胺↓，Po2↑真毛細血管關閉血流量及流速↓縮血管物質(zhì)本文檔共131頁；當前第93頁；編輯于星期一\20點49分五、組織液和淋巴液組織液是細胞與血液進行物質(zhì)交換的中介。（一）組織液的生成與回流成分：膠原纖維、透明質(zhì)酸，呈膠凍狀，不能自由流動，占99%。

可自由流動的液態(tài)組織液占1%。毛細血管壁（回流）血漿組織液（生成）

本文檔共131頁；當前第94頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第95頁；編輯于星期一\20點49分有效濾過壓=生成壓-回流壓

=（毛細血管壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）

動脈端：（30+15）-（25+10）=10mmHg靜脈端：（12+15）-（25+10）=-8mmHg

有效濾過壓＞0→組織液生成(動脈端)有效濾過壓＜0→組織液回流(靜脈端)

毛細血管內(nèi)液體的濾出和回流是逐漸變化的過程，沒有明顯的界限。生成與回流呈動態(tài)平衡，約90%在靜脈端回流，約10%經(jīng)毛細淋巴管形成淋巴液，再經(jīng)淋巴系統(tǒng)匯入靜脈。本文檔共131頁；當前第96頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第97頁；編輯于星期一\20點49分(二)影響組織液生成與回流的因素主要因素生成量回流量例癥毛細血管壓↑↑↓炎癥、充血性心功不全等所致的水腫血漿膠體↑↓營養(yǎng)不良、腎炎等滲透壓↓血漿蛋白↓所致水腫淋巴回↑↓絲蟲病、癌癥等流受阻使受阻部位遠端水腫毛細血管↑↓過敏、細菌感染通透性↑所致的局部水腫本文檔共131頁；當前第98頁；編輯于星期一\20點49分六、靜脈血壓和靜脈回心血量靜脈的舒縮可有效地調(diào)節(jié)回心血量和心輸出量。（一）靜脈血壓靜脈系統(tǒng)位于毛細血管網(wǎng)與右心房之間，能較早反映出循環(huán)功能的異常。1）外周靜脈壓：各器官或肢體的靜脈血壓2）中心靜脈壓：胸腔大靜脈或右心房的壓力正常值：0.4~1.2kPa（4~12cmH2O）本文檔共131頁；當前第99頁；編輯于星期一\20點49分中心靜脈壓高低取決于兩個因素：

心臟射血能力↑中心靜脈壓↓

靜脈回流速度↑中心靜脈壓↑中心靜脈壓過低，心輸出量減少；中心靜脈壓過高，靜脈回流減慢。測量中心靜脈壓意義：1.反映靜脈回心血量和心臟功能狀態(tài)2.控制補液量與補液速度本文檔共131頁；當前第100頁；編輯于星期一\20點49分（二)靜脈回流及其影響因素

1．靜脈回流

單位時間內(nèi)的靜脈回心血量取決于：

外周靜脈壓和中心靜脈壓之差

靜脈對血流的阻力。

本文檔共131頁；當前第101頁；編輯于星期一\20點49分（1）循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓↑→靜脈回流血量↑循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓↓→靜脈回流血量↓（2）心肌收縮力心縮力↑→射血分數(shù)↑→心室舒張期室內(nèi)壓↓2．影響靜脈回流的因素靜脈回流量↑←抽吸力↑←靜脈回流量↓←中心靜脈壓↑

心縮力↓→射血分數(shù)↓→心室舒張期室內(nèi)壓↑

（心衰時）頸靜脈怒張、肝淤血腫大、下肢水腫本文檔共131頁；當前第102頁；編輯于星期一\20點49分（2）心肌收縮力心縮力↑→射血分數(shù)↑→心室舒張期室內(nèi)壓↓靜脈回流量↑←抽吸力↑心縮力↓→射血分數(shù)↓→心室舒張期室內(nèi)壓↑（心衰時）←靜脈回流量↓←中心靜脈壓↑頸靜脈怒張、肝淤血腫大、下肢水腫本文檔共131頁；當前第103頁；編輯于星期一\20點49分（3）骨骼肌的擠壓：

肌肉收縮擠壓靜脈→靜脈血向心臟方向回流+靜脈瓣膜的防止倒流=肌肉泵。

例如：①長期站立+靜脈瓣膜的損傷→下肢靜脈曲張。②立正久站→下肢靜脈回心量↓+精神緊張→虛脫。

本文檔共131頁；當前第104頁；編輯于星期一\20點49分

（4）呼吸運動：靜脈回心血量↑↓心房與靜脈壓差↑↓心房+大靜脈擴張↓胸內(nèi)負壓↑↓胸廓擴大↑↓吸氣本文檔共131頁；當前第105頁；編輯于星期一\20點49分

（5）體位：直立→下肢靜脈回心血量↓(約多容納500ml)臥位時下肢靜脈回心血量＞直立臥位迅速轉(zhuǎn)為立位→靜脈回心血量↓

例如：

①患肢抬高→有利于靜脈回流，防止水腫②心衰取半臥位→下肢靜脈回心血量↓（∵平臥回心血量↑→前負荷↑→肺淤血↑→呼吸困難）③久蹲突然站立→血滯留下肢→靜脈回心血量減少→心輸量↓→血壓↓→腦、視網(wǎng)膜供血不足→暫時的頭暈、昏厥，視物不清。

本文檔共131頁；當前第106頁；編輯于星期一\20點49分總結(jié)：影響因素靜脈回心血量循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓↑↑心肌收縮力↑↑骨骼肌的擠壓作用收縮時↑，舒張時↓呼吸運動吸氣時↑，呼氣時↓重力和體位的影響立→臥↑，臥→立↓本文檔共131頁；當前第107頁；編輯于星期一\20點49分第六節(jié)心血管活動的調(diào)節(jié)本文檔共131頁；當前第108頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第109頁；編輯于星期一\20點49分一、神經(jīng)調(diào)節(jié)（一）心臟的神經(jīng)支配和作用1.心交感神經(jīng)及其作用心臟交感神經(jīng)叢（NE）可被

心得安阻斷脊髓胸段（T1-5）星狀神經(jīng)節(jié)頸神經(jīng)節(jié)（換元，Ach+N受體）→心肌細胞膜（β1受體）↓第二信使作用膜對Ca2+通透性增高，Ca2+內(nèi)流增加心率加快傳導加快心縮力加強竇房結(jié)（4期↑）↓↓↓→↓↓↓“稱為交感正性作用”房室交界（0期↑）心房肌、心室肌(興奮-收縮耦聯(lián)↑)起源：本文檔共131頁；當前第110頁；編輯于星期一\20點49分2.心迷走神經(jīng)及其作用心臟迷走神經(jīng)叢（Ach）可被阿托品

阻斷起源：延髓（背、疑核）心內(nèi)神經(jīng)節(jié)（換元，Ach+N受體）→心肌細胞膜（M受體）↓G蛋白膜對

K+外流增加、Ca2+內(nèi)流減少（超極化）心率減慢傳導減慢心縮力減弱竇房結(jié)（4期↓）房室交界（0期↓）↓↓↓→↓↓↓“稱為迷走負性作用”心房肌、心室肌(興奮-收縮耦聯(lián)↓)本文檔共131頁；當前第111頁；編輯于星期一\20點49分一般而言，心臟受交感和迷走雙重神經(jīng)支配，在常態(tài)下，兩種神經(jīng)均有緊張性，對心臟的作用是相互拮抗的，但迷走神經(jīng)的作用大于交感神經(jīng)的作用。例：心率變化（次/分）對照75切斷迷走神經(jīng)＞75切斷交感神經(jīng)＜75交感、迷走神經(jīng)均切斷100（自身節(jié)律）

除此之外。心臟還有肽能神經(jīng)元，其末梢釋放肽類物質(zhì)，影響心臟的活動。

本文檔共131頁；當前第112頁；編輯于星期一\20點49分（二）血管的神經(jīng)支配及其作用血管運動神經(jīng)纖維縮血管神經(jīng)纖維舒血管神經(jīng)纖維1.交感縮血管神經(jīng)纖維（去甲腎上腺素ＮＥ）

安靜狀態(tài)下，交感縮血管神經(jīng)纖維持續(xù)發(fā)放低頻率的沖動，稱交感縮血管神經(jīng)纖維的緊張性活動（1~3次/秒），使血管維持一定的收縮狀態(tài)。交感縮血管神經(jīng)纖維的緊張性↑血管收縮交感縮血管神經(jīng)纖維的緊張性↓血管舒張本文檔共131頁；當前第113頁；編輯于星期一\20點49分

去甲腎上腺素

α受體：血管收縮（結(jié)合能力強）（ＮＥ）阻斷劑：酚妥拉明

β2受體：血管舒張（結(jié)合能力弱）

阻斷劑：心得安交感縮血管神經(jīng)興奮時，以血管收縮效應為主其分布密度：1.視不同部位的血管而異

皮膚＞骨骼肌和內(nèi)臟＞冠狀血管和腦血管2.視各段的血管而異：小動脈、微動脈＞大動脈＞靜脈本文檔共131頁；當前第114頁；編輯于星期一\20點49分2.舒血管神經(jīng)（乙酰膽堿Ach）1）交感舒血管神經(jīng)：無緊張性活動（骨骼肌血管）

Ach+M受體→骨骼肌血管舒張→肌肉血流量↑意義：與情緒反應、防御以及運動初期骨骼肌血流量增加有關。2）副交感舒血管神經(jīng)：無緊張性活動（少數(shù)器官）

Ach+M受體→血管舒張→血流量↑意義：舒張局部血管，起局部調(diào)節(jié)作用。對循環(huán)系統(tǒng)的總外周阻力影響不大。*脊髓背根舒血管纖維：組胺、緩激肽、P物質(zhì)等本文檔共131頁；當前第115頁；編輯于星期一\20點49分本文檔共131頁；當前第116頁；編輯于星期一\20點49分

（三）心血管中樞定義：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，與調(diào)節(jié)心血管活動有關的神經(jīng)細胞群，稱心血管中樞。1.脊髓心血管神經(jīng)元（1）脊髓胸、腰段灰質(zhì)側(cè)角（中間外側(cè)柱）：

支配心臟和血管的交感節(jié)前神經(jīng)元

（2）骶段：支配盆腔血管的副交感節(jié)前神經(jīng)元

特點：①活動受上位中樞控制；