病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出及外出檢查流程

明淑蘭2010年8月19日

病人來源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)其他科室或從外院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入前,必須由ICU醫(yī)生確診后方可轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí),一般由原?？漆t(yī)生、護(hù)理人員及家屬陪同ICU護(hù)理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的,并作好相應(yīng)的準(zhǔn)備患者入ICU的具體接收程序及接診內(nèi)容如下：

轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備:將已經(jīng)清潔、消毒的監(jiān)護(hù)病床準(zhǔn)備好,要求床鋪清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備氣墊床。護(hù)理用品準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)用物。包括吸痰管、無菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測用無菌管道、動(dòng)脈和靜脈穿刺針、尿量記錄器、引流袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護(hù)理記錄單，抽血用物等。

轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內(nèi)、藥液無變質(zhì)儀器的準(zhǔn)備:根據(jù)需要備好多功能監(jiān)測儀、呼吸機(jī)、除顫器、霧化器及負(fù)壓吸引器，氣管插管包，根據(jù)病情準(zhǔn)備輸液泵和注射泵等

并使儀器處于備用狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)通道暢通

患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的要求

在轉(zhuǎn)運(yùn)途中還必須注意和維持與生命緊密相關(guān)的治療和監(jiān)護(hù),如血管活性藥物的應(yīng)用等。患者身上的各種引流管應(yīng)保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫?？傊涸诨颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)過程中,力求穩(wěn)、快,這就要求準(zhǔn)備工作必須充分。

轉(zhuǎn)入病人流程：接到轉(zhuǎn)入通知，詢問病人大致情況，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位，監(jiān)護(hù)儀及搶救設(shè)備

清醒病人：1.護(hù)士到電梯門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，進(jìn)行交接班。檢查病人皮膚情況。2.連接監(jiān)護(hù)儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護(hù)士長，環(huán)境及探視陪伴制度。轉(zhuǎn)入病人流程：3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請(qǐng)家屬穿好鞋套到醫(yī)生辦公室等候，請(qǐng)家屬填寫通訊錄。4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護(hù)理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。5.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病歷，并書寫ICU護(hù)理記錄。6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。轉(zhuǎn)入病人流程：搶救病人：

1.護(hù)士到電梯門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，一人先負(fù)責(zé)與送診醫(yī)護(hù)人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請(qǐng)家屬填寫通訊錄。3.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病歷，并書寫ICU護(hù)理記錄。4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應(yīng)請(qǐng)家屬在病室外等候,以便隨時(shí)聯(lián)系。

病人的處理:需進(jìn)行人工輔助呼吸者,在患者到達(dá)后立即連接呼吸機(jī),同時(shí)觀察患者胸廓運(yùn)動(dòng)起伏情況及是否對(duì)稱,并觀察其他呼吸功能監(jiān)測指標(biāo);聽診兩肺呼吸音情況,測量氣管插管深度,并妥善固定;及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進(jìn)行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據(jù)臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方法,調(diào)節(jié)氧濃度及氧流量。病人宏的處要理:根據(jù)殘病情瀉連接喇所需益的監(jiān)恥測系喉統(tǒng),宗包括避心電消監(jiān)護(hù)旬、S汁PO2、中俗心靜淘脈測其壓管穩(wěn)、有籌創(chuàng)動(dòng)瞞脈壓盲測壓含管及邊血流檢動(dòng)力癥學(xué)測沈量裝研置等雜,根稅據(jù)患藍(lán)者的艷情況設(shè)定錢各種塵參數(shù)表的上間下報(bào)勵(lì)警限乒;嚴(yán)密役觀察旋心電宿圖、弟心率惠、心秧律、拍血壓盲及體繭溫的旅變化病人成的處善理:妥善板固定厘好各飲種引摸流管鬧及輸親液、棟輸血償管觀察詠輸液縫管道濫是否趙通暢高,交您接清餐楚所拌有藥帥物的栽名稱斥、濃鵝度、醋劑量據(jù)、滴減速和慘用藥射后反湯應(yīng)使用塘微量姜注射夕泵者爹應(yīng)連詠接好貫電源機(jī),檢朱查泵收的運(yùn)霧作是創(chuàng)否正鼻常,堆調(diào)節(jié)誦好速臺(tái)度。病人購入I雹CU排護(hù)理齡評(píng)估獵內(nèi)容神志漆、瞳孔扣、肢體談活動(dòng)昆情況測生奧命體軍征，往包括勻全導(dǎo)叫聯(lián)心呈電圖觀察神周圍茶循環(huán)桃情況了解騙最近江一次朋檢查粒結(jié)果觀察妻周圍搜循環(huán)飲情況檢查前用藥豈情況檢查申各種燥引流袋管道?？剖智闆r(一流)神志清楚續(xù)或意植識(shí)障倦礙意識(shí)萌障礙肆：是恒指病現(xiàn)人對(duì)兆自我確的感袋知和宋客觀醬環(huán)境炒的識(shí)軌別能帥力發(fā)澇生不絹同程睛度的婚喪失炭。意識(shí)濁障礙會(huì)的分茶度神志筒清楚意識(shí)絡(luò)模糊嗜睡昏睡昏迷意識(shí)摧障礙吉的程暫度①嗜怠睡：為安程度弄最輕準(zhǔn)的意殊識(shí)障唉礙,漂患驢者經(jīng)狼常處衣于睡驢眠狀資態(tài)，滋給予較輕答微的刺即激即霧可被扭喚醒弊，醒革后意監(jiān)識(shí)活倦動(dòng)接夸近正蘇常，距但對(duì)吧周圍潔環(huán)境達(dá)的鑒草別能冤力較徑差，茂反應(yīng)搬遲鈍鹿，刺懸激停南止又介復(fù)入損睡預(yù)。②昏體睡：較坦嗜睡毀更深將的意蹦識(shí)障飯礙，涼表現(xiàn)遍為意渡識(shí)范描圍明住顯縮干小，偏精神燙活動(dòng)悄極遲搶鈍，亂對(duì)較強(qiáng)刺激損有反內(nèi)應(yīng)。祖不易漿喚醒盟，醒鄉(xiāng)豐時(shí)睜仆眼，泛但缺沈乏表倍情，識(shí)對(duì)反寇復(fù)問辮話僅城能作單簡單收回答廣，回報(bào)答時(shí)把含混殲不清婚，常再答非戀所問同，各誘種反華射活犁動(dòng)存蹤蝶在組。意識(shí)袍障礙欠的程魯度③昏杏迷：意厘識(shí)活用動(dòng)喪咬失，膏對(duì)外曬界各替種刺澆激或咳自身測內(nèi)部和的需障要不約能感扭知?？捎性礋o意勻識(shí)的瀉活動(dòng)，任執(zhí)何刺窩激均尋不能曬被喚貿(mào)醒。勝按刺無激反彈應(yīng)及避反射悶活動(dòng)畝等可驕分三補(bǔ)度：淺昏策迷：隨對(duì)意活燈動(dòng)消猛失，勒對(duì)疼乒痛刺曬激有誕反應(yīng)拐，各歲種生退理反淡射（江吞咽擠、咳戚嗽、排角膜客反射逮、瞳繁孔對(duì)劈燕光反釣應(yīng)等蜓）存融在，牽體溫情、脈崖搏、降呼吸吩多無胸明顯稼改變你，可致伴譫寧妄或念躁動(dòng)朗。意識(shí)盈障礙弊的程斑度深昏究迷：隨指意活吉?jiǎng)油瓯热?，仆?duì)各廉種刺合激皆冷無反將應(yīng)，效各種乳生理忍反射興消失鋒，可泊有呼訴吸不謀規(guī)則提、血拆壓下率降、煩大小貢便失應(yīng)禁、區(qū)全身厚肌肉賞松馳突、去憐大腦相強(qiáng)直關(guān)等。極度號(hào)昏迷：又慰稱腦死塑亡。病擊人處守于瀕坐死狀乏態(tài)，西無自鄭主呼肚吸，險(xiǎn)各種彎反射牽消失卻，腦重電圖棟呈病迎理性念電靜販息，品腦功挪能喪項(xiàng)失持獄續(xù)在圓24棵小時(shí)襯以上架，排富除了班藥物英因素驚的影獲響。意識(shí)蹦障礙師的程趣度④去殼大腦惠皮質(zhì)閑狀態(tài)：為府一種光特殊地類型毒的意丑識(shí)障寨礙。粗它與金昏迷盤不同經(jīng)，是泥大腦測皮質(zhì)何受到集嚴(yán)重夾的廣棄泛損菠害，歌功能冬喪失度，而猴大腦阿皮質(zhì)瘋下及爺腦干甲功能唯仍然刻保存美在一韻種特粘殊狀黨態(tài)。誤有覺其醒和烏睡眠些周期殖。覺發(fā)醒時(shí)窩睜開笨眼睛羽，各肚種生暫理反凈射如妙瞳孔程對(duì)光亂反射藝、角蜻膜反汽射、趨吞咽寇反射苦、咳第嗽反茅射存可在，乎喂之徒能吃霉，貌易似清轉(zhuǎn)醒，竊但缺扮乏意罰識(shí)活懶動(dòng)，渴故有楚“瞪紀(jì)目昏遠(yuǎn)迷”戰(zhàn)、“斬醒狀殺昏迷緣瑞”之紅稱。數(shù)患者串常可水較長謹(jǐn)期存壩活。昂常見腔于各接種急趴性缺連氧、機(jī)缺血螺性腦肚病、闊癲癇瓣大發(fā)糖作持但續(xù)狀會(huì)態(tài)、任各種貼腦炎和、嚴(yán)悄重顱方腦外勁傷后寶等。意識(shí)遙障礙憲的程紗度⑤譫資妄：系鴿一種宵特殊繪類型帖意識(shí)蚊障礙飼。在意娘識(shí)模貨糊(意位識(shí)障祥礙的態(tài)程度土較嗜東睡深辟，表稻現(xiàn)為闊定向父力障樓礙,正思維威和語句言不線連貫洲,可鉆有錯(cuò)舞覺、發(fā)幻覺魄、躁毀動(dòng)不頭安)的同撕時(shí)，盟伴有窄明顯柜的精必神運(yùn)卻動(dòng)興天奮，如千躁動(dòng)廚不安層、喃杠喃自汽語、悠抗拒沫喊叫泊等。血有豐垮富的舒視幻凍覺和取錯(cuò)覺崗。夜焦間較廉重，愿多持負(fù)續(xù)數(shù)再日。茅見于并感染終中毒母性腦煎病、似顱腦臂外傷坐等。中事后枯可部綁分回談憶而途有如魯夢境犬，或喘完全輩不能益回憶閱。確定蒼意識(shí)老障礙郵的方耽法①．臨床歇分類那法:主福要是土給予言語刪和各矮種刺沉激，槍觀察轟患者呼反應(yīng)轟情況循加以殲判斷。如蕉呼叫馬其姓蜘名、顆推搖腸其肩紡臂、索壓迫全眶上鐵切跡理、針鍛刺皮競膚、錦與之習(xí)對(duì)話惱和囑疏其執(zhí)縱行有縮慧目的饑的動(dòng)森作等按。②．Gl專as焰go帳w昏乳迷量例表評(píng)姜估法：本配法主百要依賣據(jù)對(duì)睜眼詳、言壟語刺激萍的回邁答及命令業(yè)動(dòng)作的情縫況對(duì)雜意識(shí)捆障礙脂的程龜度進(jìn)孟行評(píng)安詁的拒方法團(tuán)。Gl禮as棉go嚼w昏沾迷評(píng)如定指激標(biāo)Ⅰ睜眼反應(yīng)

項(xiàng)目評(píng)分

Ⅱ語言反應(yīng)

項(xiàng)目評(píng)分

Ⅲ

運(yùn)

動(dòng)

反

應(yīng)

項(xiàng)目評(píng)分自主睜眼4言語正常

5能按吩咐動(dòng)作

6呼之睜眼

3言語不當(dāng)

4對(duì)刺痛能躲避

5疼痛引起睜眼

2言語錯(cuò)亂3對(duì)刺痛能定位

4不睜眼1言語難辨

2刺痛肢體過屈反應(yīng)

3不能言語1刺痛身體過伸反應(yīng)

2無反應(yīng)

1（二們）瞳晌孔觀屯測方招法正常懷瞳孔懂2-解5M途M。利臨床也采用汗聚光顏的手叮電筒蘆，先隊(duì)對(duì)準(zhǔn)扛雙眼圖的中窮間照侄射，亂對(duì)比侵觀察埋雙側(cè)感瞳孔看的大喝小，色形狀思是否嬸等大脖等圓著，再爹將光劑源分竹別移院向左未右側(cè)屈瞳孔羊中央知，觀嫩測瞳金孔的直接膀與間晝接對(duì)光硬反射真是否督靈敏闊。如像果直驗(yàn)徑大傻于5籮MM預(yù)為擴(kuò)故大，乖大于碗6M乳M為哲散大革，而稈小于番2M愉M為充縮小勇。異常鴿瞳孔①瞳嶄孔擴(kuò)怠大：候指瞳限孔的亡直徑鈴大于宴5毫至米。張常見俗于中膜樞性音損害撇、青光瘦眼、顛攏茄類鐘藥物展中毒羞，也擋可因豬使用乒滴眼半藥水見使瞳渣孔擴(kuò)毅大，奴如腎應(yīng)上腺稿素、婆麻黃來素、桃阿托范品、臂東莨故菪堿劃等。②瞳撇孔縮堵?。褐┲竿た椎淖u(yù)直徑芝小于剩2毫含米。豎常見墳于有份機(jī)磷撿類農(nóng)瓶藥中燈毒、饒嗎啡鳴、氯擁丙嗪待等藥班物中襯毒。稍還可變因使遷用滴擋眼藥飄水而粥致瞳縮慧孔縮歷小，領(lǐng)如乙裳酰膽峽堿、銹毛果喜蕓香南堿、旋麥角摟胺等裝。異常珍瞳孔③兩都側(cè)瞳召孔大敲小不集等：轎是顱糟內(nèi)病腹變的漿指征協(xié)。如輕腦腫占瘤、腦出叢血、腦朋疝等滅。④瞳議孔對(duì)茄光反奏射：概當(dāng)用給手電代筒照捎射瞳許孔時(shí)托，其蟻?zhàn)兓藓苄〗?，而原移去析光源跌后瞳包孔增魄大不津明顯撞，此練種情轎況稱周為瞳乎孔對(duì)光反齡應(yīng)遲鈍急。當(dāng)稼瞳孔攜對(duì)光渴反射帖毫無中反應(yīng)針時(shí)，悉稱為對(duì)光抽反應(yīng)珠消失。多威見于裝病情音危重室或臨舒終時(shí)油表現(xiàn)并。（三神）肢慘體活嫂動(dòng)情膚況慈:肌源力的漆評(píng)估0級(jí)迅完鏈全癱浙瘓，洞不能蕉作任怨何自材由運(yùn)惹動(dòng)Ⅰ級(jí)丹可再見肌懸肉輕辱微收拉縮，慕但不躍能帶侍動(dòng)關(guān)間節(jié)活潤動(dòng)Ⅱ級(jí)僑肢直體能癢在床唱上平熟行移濾動(dòng)Ⅲ級(jí)國肢餃體可膜以克安服地胃心吸急收力調(diào)，能窄抬離錯(cuò)床面Ⅳ級(jí)蛋肢摟體能獨(dú)做對(duì)還抗外末界阻亭力的勇運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí)宴肌叔力正不常，農(nóng)運(yùn)動(dòng)堅(jiān)自如二測聾生命丘體征體溫脈搏呼吸血壓血氧豆飽和軋度心電約圖監(jiān)繭護(hù)和崖全導(dǎo)護(hù)聯(lián)心該電圖(一更)料體溫周圍管溫度達(dá):腋帥下、夕口腔鉆、大品腿內(nèi)強(qiáng)側(cè)、篇背部中心囑溫度供:歌直腸芳或鼻來咽部嗚中心蓬溫度如果秤兩者胳溫度鮮差較懼大，估往往送提示屑外周開循環(huán)癢灌注安不良(二礎(chǔ))脈沒搏及布心率心率讀≠脈盟搏脈搏藏:由茅于心當(dāng)臟的溪跳動(dòng)親全身此各處共動(dòng)脈健管壁劃產(chǎn)生長有節(jié)住律的背搏動(dòng)辰.判灑斷脈辦搏的獵強(qiáng)弱肅、節(jié)肆律心率刊一般阻指每繼分鐘結(jié)的心瞞跳次背數(shù)。打正常珍成年義人安虛靜時(shí)僵的心親率有晌顯著嚇的個(gè)螺體差富異，隱平均干在7駕5次煩/分礙左右懂(6僵0—鎖10捷0次預(yù)/分露之間壞)。監(jiān)測點(diǎn)心率語的意粥義①判藏?cái)嘈男Q排血郊量②求災(zāi)算休玩克指賊數(shù)：痛休克意指數(shù)握=H抖R/捧SB截P，概血容尸量正鉗常時(shí)趟，休魯克指勾數(shù)應(yīng)憶＝0淋.5譯.休插克指碗數(shù)＝盈1時(shí)厲，提禍?zhǔn)臼咳拐佳等萘啃堑?扎0%縮慧-3沸0%編。休院克指擺數(shù)＞熊1時(shí)密，提饒示失傾血量廉占血家容量辦的3斑0%簽-5峽0%蜻。③估糕計(jì)心縫肌的易耗氧噸量：漫心率騙的快刺慢與慈心肌羊耗氧恰量呈督正相悄關(guān).三哭周圍蹈循環(huán)雪情況皮膚鹽色澤溫度濕度有無嘗破損翠、圧王瘡四紐奉全朽面評(píng)鄙估病艱人（一桂）一疫般檢孕驗(yàn)結(jié)宵果血糖惕:鄙一般傍正常懶人空須腹血濤糖3存.9累—6疼.1餃mm齡ol恢/L形.血?dú)饣蚍治鍪?P皆H7.川35輔-7電.4殺5，蜜均值貢7.級(jí)40Pa02:9諒0-廉10殊0mm洲HgPa挑CO覽235描～4扁5m兵mH株gBE暈:±屬3激mm復(fù)ol違/L電解爭質(zhì)拋K旨血傍清鉀列m帥mo用l/院L披Na說血清染鈉羊13苦5-貸14猛5份mm波ol遭/L菠C顯l血膝清氯追9禍6-橫10些8四mm層ol帆/L腎功忘能偶mm句ol怠/L黎;血餡肌酐貧44布-1狀23咐m(xù)m漫ol軋/L昨及尿體量的棄觀察雞.四緊全穗面評(píng)僵估病宇人(二憲)評(píng)培估心罷臟功扛能Ⅰ級(jí)陳：病相人可務(wù)自由拒活動(dòng)悔，在航從事風(fēng)一般喘的體增力活帝動(dòng)時(shí)鎖無心動(dòng)悸、體氣短扣、呼染吸困蠻難、崇疲勞楚與心鏟絞痛脹。Ⅱ級(jí)普：病嗚人的夠體力問活動(dòng)水輕度財(cái)受限引休息溫時(shí)無綢癥狀膏，但級(jí)從事法一般含的體狂力活辛動(dòng)時(shí)午即可音出現(xiàn)營心悸節(jié)、氣遺短、剪呼吸園困難沈、疲辯勞、浩心絞普痛等多癥狀雙。Ⅲ級(jí)蒙：病動(dòng)人的鎖體力起活動(dòng)蓄明顯棄受限房誠。休努息時(shí)百無癥津狀，棵但在弦輕微晶的體改力活嚷動(dòng)時(shí)客就出臣現(xiàn)心乒悸、帖氣短糞、呼做吸困君難等丟癥狀錫。Ⅳ級(jí)鍬：病查人不沫能做飯任何割體力執(zhí)活動(dòng)迎，即龜使在宅休息語時(shí)也代有心哪悸、威氣短示、呼涂吸困加難或洪心絞兵痛等礎(chǔ)癥狀肢，并盈出現(xiàn)禾心功聰能不窮全的綁體征今。五掙檢查桿用藥催情況輸液亞通路慕是否朵通暢輸入貍液體康種類速度濃度藥物液并做臨好標(biāo)罰記和株記錄蒜。掌握猛用藥閥情況畫,了神解有霞無藥典物過晉敏史查,六織檢查暫各種玩引流宜管道種類盼、是離否通押暢，故引流代液的傻量、鴿色、癥形狀略、及崇時(shí)記知錄。節(jié)管道笨做好碗標(biāo)記淋。特殊結(jié)管路劫要量博外露壩長度棕，如蓬營養(yǎng)扶管等俯。檢查飲靜脈撞通路旱及各類種管嫁道是烈否通上暢,觀察偉引流宰液的南顏色懸及引維流液促的單糕位時(shí)辨間流遣出量七韻基飼礎(chǔ)監(jiān)裕護(hù)持續(xù)臭心電青監(jiān)護(hù)譽(yù)：采集交血標(biāo)寺本：吸氧且：建立集可靠盼的靜逮脈通孝路：通暢細(xì)、固風(fēng)定各追種導(dǎo)賄管：悶?zāi)蚬軇　⒁┝鞴芎?、胃扔管。詳?shí)恭記錄巖：準(zhǔn)挖確記橫錄入鴨室情咸況。心理驢護(hù)理御：與叛清醒墓病人擦溝通仇，了帶解心瓦理狀碑態(tài)，仁做好底心理懂護(hù)理組。轉(zhuǎn)出覺病人愿流程斥:1.禍經(jīng)醫(yī)助生綜劣合評(píng)焰估可慌轉(zhuǎn)出撲者。2.腥請(qǐng)接犯收科扛室會(huì)螞診，不確定旬轉(zhuǎn)出陪時(shí)間胳。3.遺通知遞病人瓜家屬哈說明柄轉(zhuǎn)出牽原因拍。4.伴停止貴IC嘆U醫(yī)搶囑，捆整理筆病人撥相關(guān)西物品很和照范片資復(fù)料。轉(zhuǎn)出眠病人疑流程摘:5.侄書寫肝轉(zhuǎn)出博護(hù)理墓記錄陳。6.廉確定