中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標準)1980(蘭州標準)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*本文檔共56頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\5點0分糖尿病的診斷與分型本文檔共56頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\5點0分糖尿病的診斷診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加

隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1空腹狀態(tài)：至少8h未進食隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖本文檔共56頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\5點0分診斷標準仍采用WHO1999標準暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠本文檔共56頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\5點0分糖代謝的分類和標準糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）本文檔共56頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\5點0分口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.晨7~9時開始，受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天本文檔共56頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\5點0分糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病本文檔共56頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\5點0分

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體（ICA、GAD、IA-2A）陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低本文檔共56頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\5點0分1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估本文檔共56頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\5點0分中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)診療的共識（2012）1999年,WHO根據(jù)病因發(fā)病學(xué)將糖尿病主要分為1型和2型兩大類型.成人隱匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)由Tuomi等提出,被歸屬于免疫介導(dǎo)性1型糖尿病的亞型。LADA的早期臨床表現(xiàn)貌似2型糖尿病,而以胰島β細胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征,胰島功能衰退速度三倍于2型糖尿病。早期診斷和干預(yù)LADA，對于保留殘存的胰島B細胞功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展具有實際意義。成人隱匿性自身免疫糖尿病、成人遲發(fā)自身免疫糖尿病、緩慢起病1型糖尿病、隱匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、緩慢進展的胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病本文檔共56頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\5點0分成人隱匿性自身免疫糖尿病常伴有其他自身免疫學(xué)疾?。鹤陨砻庖咝约谞钕偌膊?、乳糜瀉、Addison病自身免疫性甲狀腺疾病最常見；甲狀腺自身抗體陽性、亞臨床甲狀腺功能異常。常規(guī)篩查本文檔共56頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\5點0分成人隱匿性自身免疫糖尿病分型LADA一1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少

合并代謝綜合征；LADA-2型：體型與2型糖尿病

相似，抗體陽性但滴度低，多合并代謝綜合征酮癥起病的2型糖尿病，經(jīng)胰島素治療而解除

糖毒性后，可迅速不依賴胰島素治療，這個過程通常小于半年。

本文檔共56頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\5點0分成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷中國LADA的診斷標準為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項：(1)胰島自身抗體陽性，(GADA)為首先推薦檢測的抗體，聯(lián)合IA．2A、IAAZnT8A可提高檢出率)；(2)年齡≥18歲[如年齡<18歲并具有(1)和(3)者則診斷為LADY（青少年隱匿性自身免疫性糖尿?。；(3)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。

本文檔共56頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\5點0分成人隱匿性自身免疫糖尿病治療嚴格控制血糖，保護胰島B細胞功能，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病治療的共同目標；而干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島B細胞破壞或促進胰島B細胞再生修復(fù)是LADA的病因性治療。一旦通過生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平，則應(yīng)啟用胰島素治療。目前多主張避免使用磺脲類藥物治療LADA胰島特異性抗原GAD疫苗維生素D的早期使用呈現(xiàn)出胰島8細胞功能的保護作用低劑量雷公藤多甙試驗性免疫抑制治療LADA，呈現(xiàn)可保護殘存胰島B細胞功能的趨勢噻唑烷二酮類藥物治療LADA的潛在優(yōu)越性受到關(guān)注，但不應(yīng)忽視羅格列酮的心血管不良反應(yīng)的可能性綜上，我們建議：LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物；LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類等)，直至進展至胰島素依賴階段；胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療

本文檔共56頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\5點0分糖尿病防治中的三級預(yù)防本文檔共56頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\5點0分本文檔共56頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\5點0分2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150首要原則是個體化空腹血糖控制目標由改為，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，故將收縮壓的控制目標修訂為140mmHg二級預(yù)防中LDL-C目標定為＜1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致本文檔共56頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\5點0分制定控制目標的首要原則是個體化合理控制目標（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴格（如<6.5%）的目標病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標（如<8.0%）有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴重合并癥、病程較長，難以達到常規(guī)目標者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥本文檔共56頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\5點0分高血糖治療路徑本文檔共56頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥物分類本文檔共56頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\5點0分二甲雙胍作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力與體重?zé)o關(guān)低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，乳酸性酸中毒（罕見）本文檔共56頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\5點0分禁忌征禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)者暫停使用使用碘化造影劑造影檢查時腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，

女性>123.8umol/L

或eGFR<45ml/min二甲雙胍本文檔共56頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\5點0分二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中本文檔共56頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\5點0分磺脲類

作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖其他作用降低與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加本文檔共56頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\5點0分格列奈類作用機制刺激胰島素的早時相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風(fēng)險較磺脲類藥物輕不良反應(yīng)體重增加需在餐前即刻服用可以在腎功能不全的患者中使用本文檔共56頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\5點0分噻唑烷二酮類作用機制增加靶細胞對胰島素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖不良反應(yīng)體重增加和水腫，骨折和心力衰竭風(fēng)險增加禁忌證心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅱ級以上）、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史者本文檔共56頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\5點0分α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖風(fēng)險單獨服用通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險其他作用降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差本文檔共56頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\5點0分DPP-4抑制劑作用機制抑制DPP-4升高內(nèi)源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖風(fēng)險單獨使用不增加低血糖風(fēng)險其他作用對體重的作用為中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說明書減少劑量本文檔共56頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\5點0分去安慰劑效應(yīng)后的療效安全性比較

降低HbA1c體重改變低血糖二甲雙胍1.0-1.5%降低無磺脲類1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加無格列奈類0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5%降低無GLP-1受體激動劑0.8%降低無DPP-4抑制劑0.4-0.9%中性無傳統(tǒng)降糖藥新型降糖藥本文檔共56頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用原則機制互補覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可聯(lián)用3種藥物，避免聯(lián)用4種及以上藥物本文檔共56頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\5點0分GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉魯肽降低血糖的作用與格列美脲相似低血糖風(fēng)險單獨使用不明顯增加低血糖風(fēng)險不良反應(yīng)常見胃腸道不良反應(yīng)其他作用顯著降低體重和改善甘油三酯、降壓本文檔共56頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\5點0分常用藥物劑型劑量化學(xué)名每支劑量(mg)劑量范圍作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉魯肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413本文檔共56頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\5點0分不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表本文檔共56頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

本文檔共56頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

本文檔共56頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

本文檔共56頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

本文檔共56頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\5點0分口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

本文檔共56頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\5點0分胰島素分類

本文檔共56頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\5點0分胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達到控制目標者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者本文檔共56頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\5點0分較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑本文檔共56頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\5點0分胰島素起始治療方法本文檔共56頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\5點0分胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達標每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達標1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射本文檔共56頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\5點0分新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑本文檔共56頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\5點0分

胰島素的強化治療方案

多次皮下注射胰島素餐時+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前三餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達標每日3次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達標持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物本文檔共56頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\5點0分短期胰島素強化治療時間：2周-3個月目標：，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達標且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始藥物治療本文檔共56頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\5點0分非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L低血糖診斷標準本文檔共56頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\5點0分可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖本文檔共56頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\5點0分交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷本文檔共56頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\5點0分低血糖可能誘因和預(yù)防對策嚴重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品本文檔共56頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\5點0分低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)