DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆部骨折的局限性

【摘要】目的評(píng)價(jià)DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆部骨折的局限性。方法采用DHS治療股骨粗隆間骨折50例，其中定位方法是利用3枚平行克氏針，術(shù)中一次性C臂透視。結(jié)果骨折類型：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例，Ⅴ型3例。骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，隨訪2～37個(gè)月，全部骨折愈合，無髖內(nèi)翻畸形，無鋼板螺釘斷裂及螺釘松脫。結(jié)論DHS由于設(shè)計(jì)符合生物力學(xué)特點(diǎn)，性能堅(jiān)固，并有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，是治療股骨粗隆間骨折比較理想的內(nèi)固定物，但要注意其局限性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；DHS

股骨粗隆間骨折是老年人常見的損傷，隨著人們壽命的延長，其發(fā)病率有所增加，保守治療易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和褥瘡、尿路感染、肺部感染甚至導(dǎo)致死亡。我院自1998～2006年采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折50例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組病例中，男28例，女22例；年齡58～83歲，其中70歲以上者13例；左側(cè)21例，右側(cè)29例；骨折類型：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例，Ⅴ型3例。合并癥23例，主要是高血壓病、冠心病、肺心病、慢性支氣管炎等。

治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備患肢牽引等對(duì)癥治療2～7天，入院常規(guī)檢查：有合并癥者請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科會(huì)診。在無明顯禁忌時(shí)安排手術(shù)，麻醉選擇硬膜外麻醉。

手術(shù)方法麻醉成功后，仰臥位，患髖墊高約15°取股骨上段及粗隆部外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌和股中間肌，顯露至大粗隆及股骨干外側(cè)面。剝離骨膜，清除骨斷端瘀血及周圍嵌插軟組織，將骨折復(fù)位，在大粗隆外側(cè)向股骨頭上方打入2枚克氏針至髖臼暫時(shí)固定，在大粗隆下2～3cm處股骨干外側(cè)用130°導(dǎo)向器前傾0°～10°打入定位導(dǎo)針1枚，在其上下各，平行于第1枚導(dǎo)針，調(diào)整前斜角，各打入1枚導(dǎo)針，用C臂機(jī)透視，選1枚最合適的導(dǎo)針，導(dǎo)針要求經(jīng)股骨頸的內(nèi)側(cè)到達(dá)股骨頭下處，測(cè)量導(dǎo)針深度，選用拉力釘備用。用組合鉆調(diào)至最短處擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì)，攻絲后擰入加壓螺釘，安放外側(cè)鋼板。沖洗刀口，置引流管經(jīng)股外后皮膚引出，縫合刀口各層。手術(shù)時(shí)間60～120min。

術(shù)后處理繼續(xù)處理合并癥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；行股四頭肌舒縮及踝部活動(dòng)。第2天即可在床上坐起，1周后在床上活動(dòng)患肢，2～4周后扶雙拐下地活動(dòng)，骨折臨床愈合后棄拐活動(dòng)負(fù)重。

治療效果手術(shù)時(shí)間平均約71min，手術(shù)切口平均約12cm，出血量約730ml，住院時(shí)間平均18天，負(fù)重時(shí)間約45天。本組50例均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～37個(gè)月，無1例發(fā)生切口感染和血腫，臨床愈合時(shí)間約天。X線評(píng)價(jià)，50例骨折，48例已達(dá)骨性愈合，2例因時(shí)間不到但有少數(shù)骨痂生長，X線片顯示骨小梁通過骨折線，優(yōu)良率達(dá)%。無髖內(nèi)外翻、螺釘切割與拔出或穿透股骨頭，關(guān)節(jié)活動(dòng)在正常范圍。

3討論

Richards釘是1955年由波蘭學(xué)者ErnstPohl設(shè)計(jì)。最初用于治療股骨頸骨折。1964年美國學(xué)者C1awson首先報(bào)告用于粗隆區(qū)骨折。后經(jīng)國際內(nèi)固定學(xué)會(huì)(AO學(xué)會(huì))改進(jìn)后稱為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。國內(nèi)盧世壁［2］于1982年首先使用加壓滑動(dòng)鵝頭釘治療粗隆間骨折取得良好療效。Jacobs［3］1980年通過生物力學(xué)研究表明，該釘固定不穩(wěn)定粗隆間骨折由于受剪力作用，使套筒與加壓螺釘桿之間產(chǎn)生滑動(dòng)，有利于骨折間隙壓縮和早期負(fù)重及愈合。王福權(quán)等［4］報(bào)道Richards釘能承受280kg抗彎力，能牢固固定骨折處，做到早期肢體活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。

DHS最初是為治療股骨頸骨折而設(shè)計(jì)的，它在股骨頭頸方向是一枚較粗的螺釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端有滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘在套筒上滑動(dòng)。其最大優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)牢固，具有滑動(dòng)、加壓雙重功能。股骨頸骨折常常會(huì)出現(xiàn)股骨頸骨折端的吸收，當(dāng)股骨頸骨折端吸收壓縮時(shí)，固定釘則可在套筒滑動(dòng)縮短，保持骨折端的密切接觸，避免釘尖穿出股骨頭。套筒內(nèi)滑行機(jī)制治療股骨頸骨折有巨大的優(yōu)點(diǎn)，治療股骨粗隆區(qū)骨折就成為巨大缺陷。即股骨頭與股骨干是相對(duì)固定，內(nèi)固定后的牢固程度依靠大小粗隆部位的完整程度。一個(gè)粗隆部位完全粉碎的病例，盡管股骨頭與拉力螺釘，股骨干與鋼板是牢固連接的，但是由于拉力螺釘與鋼板間是可以滑動(dòng)的，所以股骨頭與股骨干間的位置也是可變的。治療股骨粗隆區(qū)骨折并不需要這種滑動(dòng)加壓功能，滑動(dòng)加壓功能可能就意味著不穩(wěn)定。只有當(dāng)股骨頭與股骨干有部分或完全接觸，能夠阻擋這種滑動(dòng)移位機(jī)制時(shí)，選擇DHS內(nèi)固定才是合適的。

小粗隆是否需要固定的爭議最多，有的認(rèn)為小粗隆完全不需要固定［5］，另外一些人認(rèn)為小粗隆一定要固定［6，7］。但是筆者發(fā)現(xiàn)事情沒有那么簡單。大家都知道DHS是一種張力帶鋼板，它可以將股骨近端內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為外側(cè)的張力，所以在穩(wěn)定的粗隆間骨折，鋼板在外側(cè)承載張力，并在內(nèi)側(cè)施加壓應(yīng)力，骨折具有良好的穩(wěn)定性。如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏良好的支撐，勢(shì)必?zé)o法將內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為外側(cè)的張力，外側(cè)的鋼板承載的是折彎的應(yīng)力，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。小粗隆位于股骨上端的內(nèi)后方，筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，單純的小粗隆撕脫骨折，股骨的前方以及大部分內(nèi)側(cè)皮質(zhì)都是完整的。這時(shí)候選擇DHS內(nèi)固定，仍舊能將股骨近端內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為外側(cè)的張力。只有當(dāng)小粗隆合并較大骨塊骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)中斷，內(nèi)側(cè)支點(diǎn)喪失，就必需固定小粗隆，才能保證DHS內(nèi)固定的有效性。

另一個(gè)嚴(yán)重影響DHS穩(wěn)定性的是，不論順或反斜行骨折，當(dāng)股骨干外側(cè)大粗隆下2～3cm處有骨折線，即拉力螺釘通過骨折線，這種情況下，當(dāng)粗隆部受到折彎、剪切、扭轉(zhuǎn)力時(shí)容易引起斷端移位，也可能會(huì)影響骨折愈合。上述情況在目前常見的骨折分類中均未見詳細(xì)描述，所以筆者認(rèn)為以目前的骨折分類方法來判斷哪些類型不適合DHS是有缺陷的。

為了減少術(shù)中透視次數(shù)，提高置釘準(zhǔn)確率，縮短手術(shù)時(shí)間，設(shè)計(jì)了三針定位法，一次性透視，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。全部內(nèi)固定結(jié)束后再透視一次，同時(shí)活動(dòng)一下髖關(guān)節(jié)，防止拉力螺釘位置放置失當(dāng)。

總之，DHS適合于治療絕大部分股骨粗隆部骨折，尤其對(duì)于老年、高齡患者，由于它固定穩(wěn)定，使患者術(shù)后第2天即可坐起，一般2～4周后即可扶拐行走，減少了老年人長期臥床所引起的髖內(nèi)翻畸形和褥瘡、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥，是治療股骨粗隆間骨折理想的內(nèi)固定物。

【參考文獻(xiàn)】

1吳在德.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，871.

2盧世壁，王繼芳，劉玉杰.粗隆間骨折分型及其內(nèi)固定方法的選擇.中華外科雜志，1989，27：331.

3JacobsRR,MclainO,ArmstrongfinationofinterochanterichipfracturesaClinicalandbiome-chanicalOrthop,1980，146:62.

4王福權(quán)，張燕禧，黃公怡，等.加壓滑動(dòng)鵝頭釘?shù)膲毫y(cè)試和對(duì)髖部骨折治療的初步結(jié)果.中華骨科雜志，1