26例髖臼骨折的手術治療體會

【關鍵詞】髖臼骨折骨折固定術內

髖臼骨折是由高能量暴力引起的嚴重創(chuàng)傷，髖臼骨折屬于關節(jié)內骨折，其解剖部位深在，骨折類型復雜。解剖復位、堅強固定十分困難，近年來，隨著開放復位內固定的技術不斷提高，髖臼骨折治療效果有了顯著的提高，手術治療髖臼骨折越來越被廣泛的接受?，F將我院自1998～2005年手術治療26例髖臼骨折的臨床資料，分析報道如下。

1資料與方法

一般資料

26例中男21例，女5例，年齡20～68歲。致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷6例，交通事故傷12例。傷后5～7天接受手術21例，傷后8天～5周陳舊性骨折5例。合并坐骨神經損傷8例，合并髖關節(jié)脫位10例，合并尿道損傷4例，合并骨盆骨折7例?；颊叩某Ｒ?guī)影像學檢查包括骨盆前后位，髂骨斜位，閉孔斜位X片及骨盆CT。根據影像學檢查按Cetournel-Juder［1］分型進行分類：后壁骨折10例，后柱骨折6例，橫行骨折4例，后柱后壁骨折3例，“T”形骨折3例。右側髖臼骨折16例，左側髖臼骨折10例。術前常規(guī)行患側股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引。

手術方法

硬膜外麻醉或全麻。將病人置于特殊體位，即軀干不固定在患側在上的側臥位上。采用K-L入路16例，髂腹股溝入路6例；髂骨股骨入路4例。在K-L入路中，可將帶T形柄的schcnz螺釘插入到坐骨結節(jié)來控制后柱的旋轉，結合雙螺釘技術復位后柱骨折，使用各種骨盆復位鉗和骨鉤復位前柱骨折。在髂腹股溝入路中，可將骨膜剝離器插入后柱骨折斷端間撬撥或用各種骨盆復位鉗復位后柱骨折；使用雙螺釘技術復位前柱骨折。根據手術入路、骨折復位情況和手術者的技術選用后柱支持鋼板加后柱逆行拉力螺釘技術、后柱雙支持鋼板、前柱支持鋼板加后柱逆行拉力螺釘技術或后柱支持鋼板加前柱支持鋼板等固定方法。

手術后處理

無需外固定或牽引，2周后主動屈伸髖關節(jié)，4周后扶拐不負重行走，然后扶拐逐漸負重行走6～8周，術后3個月棄拐行走。

2結果

本組術后傷口無感染，骨折均獲愈合，內固定物無松動及斷釘。骨折復位質量按照Matta［2,3］標準，本組手術26例中達到解剖復位18例，復位欠佳6例，不滿意2例。臨床結果評價采用改良Aubigne和postel髖關節(jié)評分標準［4,5］。結果手術治療的解剖復位組關節(jié)功能優(yōu)良18例，可6例，復位欠佳關節(jié)功能表現可6例，不滿意復位者關節(jié)功能表現差2例。本組原發(fā)坐骨神經損傷6例，4例1年后恢復，2例未恢復，1年后股骨頭壞死3例。

3討論

近年來對髖臼骨折采用手術治療，關鍵在于使髖臼達到理想的復位，恢復關節(jié)面尤其是臼頂角負重面的平整。使用堅強的內固定，并允許髖關節(jié)早期功能活動，以使最大限度的減少或延緩髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。髖臼解剖復雜，位置深，在髖臼骨折尤其是復雜的骨折的處理仍相當棘手。

髖臼骨折的手術時機

髖臼骨折的最佳手術時間為傷后4～7天，如果超過這個時間或者延時手術很容易形成異位骨化和固定畸形，手術復位及固定均非常困難。因此，對髖臼骨折病人入院后應積極做好術前準備，排除內臟損傷、心肺功能允許的情況下盡早施行手術治療。如果患者合并其它器官損傷在積極處理合并癥的同時做好髖臼骨折的手術準備。陳舊的骨折應先牽引，示復位情況選擇手術時機。

手術入路

沒有一條入路能夠適用于所有類型髖臼骨折的手術，對于復雜的髖臼骨折，手術入路的選擇尚存在爭議。部分學者主張［6］盡量采用單一的切口以減少手術并發(fā)癥。然而事實上，對某些骨折即使采用延長入路，也難以達到清楚顯露的目的，更難對骨折進行復位和固定。手術入路有髂腹股溝入路和髂股入路、K-L入路、擴展型髂股入路和前后聯合入路、腹股溝入路。移位較重的髖臼雙柱骨折，多數學者主張［7］采用前后聯合入路。雙柱骨折的移位主要在前柱，可以通過腹股溝入路來達到復位，如后柱移位不明顯，可通過髂腹股溝入路經前柱用長螺釘進行后柱的復位和固定；如果后柱移位較大、后柱骨折粉碎合并后壁骨折、髖關節(jié)面粉碎嚴重，就應采用前后聯合入路。

固定方法

盡最大努力達到關節(jié)面的解剖復位。手術中前柱和后柱的骨折達到滿意復位后，用骨盆復位鉗或克氏針臨時固定來維持復位，再做最終的固定。固定一定要堅強可靠。后柱支持鋼板加前柱逆行拉力螺釘；前柱支持鋼板加后柱逆行拉力螺釘以及后柱支持鋼板加前柱支持鋼板均可達到堅強固定的目的。但技術和設備要求較高，風險也較大。鉆頭和螺釘偏離方向可能穿入關節(jié)內或損傷重要的血管、神經。因此手術中既要保證骨折滿意復位，也要盡可能避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

并發(fā)癥的預防

①髖臼骨折術后異位骨化。異位骨化發(fā)生與手術時軟組織損傷的大小、骨膜剝離的范圍，手術距受傷時間的長短有關［8］。預防的方法是，選擇髂腹股溝入路，因該入路未干擾髖關節(jié)外展肌，術后異位骨化率低；另外關閉切口時徹底沖洗，術后有效的引流等措施可減少異位骨化的發(fā)生。②股骨頭壞死，常見于髖關節(jié)后脫位的髖臼骨折，可達17%。本組發(fā)生3例，患者的年齡、損傷的程度和復位的時間都有會影響其發(fā)病率；術中大粗隆截骨過多、股方肌的切斷都有會破壞股骨頭的血運，以致增加其股骨頭的壞死率。③坐骨神經損傷，術中應避免過分的牽拉，患者置于屈膝伸髖位可預防醫(yī)源性坐骨神經損傷。④創(chuàng)傷性關節(jié)炎，由于不完全性復位，髖臼愈合后不平，導致傳導紊亂，應力分布異常，而導致髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎［8］。故手術中應盡可能進行解剖復位，尤其是髖臼負重面的復位。

【參考文獻】

［1］LetournelE,JndetR.Fractnresoftheacetabulum,Znd［M］.Newyork:springerVerlag，1993.

［2］D’AubigueRM,PLetournelE.Acetabulumfractre:classificationandluauagenent［J］.ClinOrthop，1980(151):81.

［3］OdtelM.Fuucttlnalresultsofhiparthroplastywithacryl:cprothesis［J］.JBoneSutg(Aru)，1954，36:451.

［4］KonrathGA,HamelAl,SharkeyNA,etal.Biomechanicalconsequencesofanteriorcolumnfractureoftheaeetabulum［J］.JOrthopTrauma，1998，12:547-552.

［5］TempleJ.Totalhipreplacement［J］.NureStand，2004，19:44-51.

［6］馬維虎，徐榮明，薛波，等.嚴重粉碎性髖臼骨折的手術治療［J］