強直性脊柱炎的診斷

摘要:當(dāng)前通用的強直性脊柱炎(AS)診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利發(fā)現(xiàn)早期病例和AS的早期診斷，本文討論AS特征性癥狀，同種白細(xì)胞抗原(HLA-B27)和放射學(xué)檢查對AS診斷的意義，并介紹了包括未分化脊柱關(guān)節(jié)病在內(nèi)的脊柱關(guān)節(jié)病常用診斷標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：強直性脊柱炎關(guān)節(jié)疾病鑒別診斷

強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，也可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進展性風(fēng)濕性疾病。多發(fā)生于10～40a人群，以20～30a為發(fā)病高峰年齡。典型病例X線骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliacjoint,SIJ)明顯破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”變化，診斷不難。但這時病程已達后期，病情難以逆轉(zhuǎn)。

當(dāng)前通用的強直性脊柱炎(AS)診斷標(biāo)準(zhǔn)以往AS的診斷沿用1966年制訂的“紐約(NY)標(biāo)準(zhǔn)”，即為臨床標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎3方面活動受限(前屈、側(cè)彎、后伸)；(2)腰椎或胸腰椎連接處痛；(3)胸廓活動受限(在第4肋間測定活動度≤cm)。X線SIJ炎分級：0級=正常；Ⅰ級=可疑變化；Ⅱ級=輕度異常，可見關(guān)節(jié)面局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無變化；Ⅲ級=明顯異常，為中度或進展性SIJ炎，伴有以下1項或1項以上改變：侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙寬或狹窄，或部分強直；Ⅳ級=嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。診斷：(1)肯定AS。雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級SIJ炎加1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)；或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)Ⅱ級SIJ炎加第1項或2+3項臨床標(biāo)準(zhǔn)。(2)可能AS。雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級SIJ炎而不伴有臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

鑒于NY標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，vanderLinden等在家族和人群調(diào)查的基礎(chǔ)上，于1984年提出修改的紐約標(biāo)準(zhǔn)(MNY標(biāo)準(zhǔn))，提高了AS診斷的敏感性。其臨床標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰痛、僵3mo以上，活動改善、休息無改善；(2)腰椎前、后、側(cè)屈受限；(3)胸廓活動度低于同齡、同性別正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)SIJ炎≥Ⅱ級；(2)單側(cè)SIJ炎Ⅲ-Ⅳ級。

診斷：(1)肯定AS。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn)；(2)可能AS。符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外其他原因所致SIJ炎者。

對AS早期診斷的研究由于MNY標(biāo)準(zhǔn)仍不能滿足AS早期診斷的需要，風(fēng)濕病學(xué)工作者進行多方面的工作，以冀達到早期診斷的目的。主要有下列幾個方面。

1對AS“特征性”癥狀的認(rèn)識1977年Calin等根據(jù)臨床實踐，提出了AS的“臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)”，即：(1)40a以前發(fā)生的腰、腿痛或不適；(2)隱匿發(fā)??；(3)病程＞3mo；(4)伴晨僵；(5)癥狀活動后改善。具備上述5項標(biāo)準(zhǔn)之4項以上者，臨床可診斷AS。據(jù)稱其敏感性達95%，特異性85%。然而隨著研究對象的改變(主要是病種的增多)其特異性明顯降低。如vanderLinden1984年檢測結(jié)果，其特異性僅38%；作者1987年檢測結(jié)果，特異性僅74%，Blackburn1988年隨訪23例符合“臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)”病人，36mo后僅2例可確診AS?？梢姟芭R床篩選標(biāo)準(zhǔn)”也不能作為診斷AS的依據(jù)，但道出了“炎癥性腰痛”的臨床特點，可謂一大貢獻。

2對HLA-B27在AS診斷中的意義的認(rèn)識長期以來均有爭論。目前一般認(rèn)為，HLA-B27(+)有利于使我們更多地考慮AS的診斷。但是，因為普通人群HLA-B27陽性率達4%～8%，而AS的患病率僅%左右，即40～80名HLA-B27(+)的個體中，只有3名左右可能是AS。何況AS病人中，還有10%左右HLA-B27(-)。因此單憑HLA-B27(+)不能診斷AS，而HLA-B27(-)也不能除外AS。

3對放射學(xué)早期SIJ炎的研究鑒于AS中軸關(guān)節(jié)受累幾乎均從SIJ開始，因此其早期診斷著重于早期放射學(xué)SIJ炎的發(fā)現(xiàn)。隨著影象學(xué)技術(shù)的進步，已公認(rèn)CT和MRI能比常規(guī)X線發(fā)現(xiàn)更早期的SIJ病變。一般認(rèn)為對于常規(guī)X線SIJ炎Ⅲ級和Ⅳ級病例，為診斷目的，不需行CT或MRI檢查。而X線SIJ炎≤II級而臨床疑似AS者，應(yīng)行CT檢查以明確診斷［1］。雖然MRI檢查比CT更為優(yōu)越，但花費較大，暫未能普遍使用。

4診斷標(biāo)準(zhǔn)建立建立包括可能是早期AS病例在內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進行隨訪，冀以及早明確診斷。

脊柱關(guān)節(jié)病和未分化脊柱關(guān)節(jié)病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(seronegativespondyloarthropathy,sSpA)或稱脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathy,SpA)和未分化脊柱關(guān)節(jié)病(undifferentiatedspondyloarthropathies,uSpA)，系指具有內(nèi)在聯(lián)系的一組多系統(tǒng)炎癥性疾病。其臨床特點為血清類風(fēng)濕因子一般陰性；可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)或三者均累及；并伴各種特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如急、慢性胃腸或泌尿生殖系炎癥(有時可為感染)，眼前部炎癥，銀屑病皮膚和指甲損害，以及主動脈根部、心傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺尖損害；和HLA-B27相關(guān)。本組疾病包括AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis,ReA)、瑞特綜合征(Reitersyndrome,RS)、銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis,PsA)、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎(inflammatoryboweldiseasearthritis,IBDA)、幼年發(fā)生的脊柱關(guān)節(jié)病(juvenilespondyloarthropathy,jSpA)，以及各種尚難分類的脊柱關(guān)節(jié)病——未分化脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)。AS為SpA的原型［2］。uSpA系指一組具有SpA的臨床、實驗室、放射學(xué)和遺傳學(xué)特點，而又不能診斷目前已知的任何一種脊柱關(guān)節(jié)病(當(dāng)然包括AS)的病人。uSpA不是疾病分類學(xué)中的某種獨立疾病，也不是某種綜合征，而蘊含以下意義：(1)為某種SpA的早期，以后將發(fā)展為某種典型的SpA；(2)臨床表現(xiàn)沒有完全發(fā)生，即為某種典型SpA的“挫頓型”或“流產(chǎn)型”；(3)不能分化為某種典型SpA的某種重迭綜合征；(4)將來可以分類，但目前尚未能定義的某種SpA［3］。

脊柱關(guān)節(jié)病(包括未分化脊柱關(guān)節(jié)病)的診斷鑒于多數(shù)uSpA最終發(fā)展為AS，近年來頗為國內(nèi)外專家重視。目前SpA(當(dāng)然包括uSpA)的診斷常用歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)標(biāo)準(zhǔn)和Amor標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1ESSG標(biāo)準(zhǔn)炎癥性腰痛或以下肢為主的非對稱性滑膜炎，加陽性家族史、銀屑病、炎癥性腸病、尿道炎、宮頸炎或關(guān)節(jié)炎前1mo內(nèi)急性腹瀉、交替臀區(qū)痛、附著點炎、SIJ炎等之1項，可診斷SpA。

2Amor標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及過去史(各項圓圈內(nèi)為分?jǐn)?shù))a.腰或背夜間痛、晨僵①；b.非對稱性寡關(guān)節(jié)炎；c.臀部痛①交替臀部痛②；d.臘腸樣指(趾)②；e.足跟痛或其他肯定附著點痛②；f.虹膜炎②；g.非淋菌性尿道炎或?qū)m頸炎(同時發(fā)生或發(fā)病前1mo內(nèi)發(fā)生)①；h.同時或發(fā)病前1mo內(nèi)急性腹瀉①；i.銀屑病和(或)龜頭炎和(或)炎癥性腸病史②。放射學(xué)表現(xiàn)炎(雙側(cè)≥2級，單側(cè)≥3級)③。遺傳背景(+)和(或)AS，RS，眼葡萄膜炎、銀屑病、炎癥性腸病家族史②。治療反應(yīng)l.對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好，停藥痛復(fù)發(fā)②。診斷上述12項中積分達6分及以上者可診斷SpA。

1997年汕頭會議提出的AS診斷方案［5］，系協(xié)作組商定作為國內(nèi)流行病學(xué)研究用的分類標(biāo)準(zhǔn)，是否符合我國實際，尚待廣泛的研究。

參考文獻

1周修國，林順發(fā)，柯維旭，曾慶馀.強直性脊柱炎骶髖關(guān)節(jié)的CT檢查.中華放射學(xué)雜志1991；25：333.

2曾慶馀，緒言. 見：曾慶馀，主編.強直性脊柱炎和其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病.北京：華夏出版社；1994.p1-4.

3ZeidlerH,MauW,KhanMA.Undifferentiatedspondyloarthropathies.RheumDisClinNorthAm1992;18:187.

4AmorB,DougadosM,KhanMA.Managem