室性心律失常的治療策略重慶市心律失常治療中心室性心律失常可從心電圖圖形、發(fā)作時間、有無器質(zhì)性心臟病、預(yù)后等方面分類，但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點。但近年來已明確合并于器質(zhì)性心臟病者，特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)重慶市心律失常治療中心（一）室早的臨床意義：可參考以下情況判斷，一般而言，如有下述情況應(yīng)予重視。1.有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，如冠狀動脈疾病（冠心?。?、急性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。2.心臟功能狀態(tài)，如有心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)<40%（或心力衰竭等。3.臨床癥狀，如眩暈、黑或暈厥先兆等。4.心電圖表現(xiàn)，如室早多源、成對、連續(xù)>3個出現(xiàn)，或在急性心肌梗塞或QT延長基礎(chǔ)上發(fā)生RonT現(xiàn)象。室性早搏（室早）的臨床對策重慶市心律失常治療中心室性心律失常的治療策略（二）室早的治療對策

目的：治療室早的目的是預(yù)防室速、室顫和猝死

1.無器質(zhì)性心臟病亦無明顯癥狀的室早，不必使用抗心律失常藥物治療。2.無器質(zhì)性心臟病，但室早頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響工作及生活者，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托洛樂。3.有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全（LVEF40-50%)，原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對室早的藥物。但室早引起明顯癥狀者，可用藥治療。室性早搏（室早）的臨床對策重慶市心律失常治療中心4.有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是有成對或成串室早者，宜選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因胺。以上藥物無效時，可短期慎用丙吡胺或安搏律定。在緊急情況下可靜脈用藥。必要時考慮聯(lián)合用藥。5.急性心肌梗塞早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈使用利多卡因；利多卡因無效者，可用普魯卡因胺。晚期及陳舊性心肌梗塞出現(xiàn)室早需要處理。室性早搏（室早）的臨床對策重慶市心律失常治療中心6.室早伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺源性心臟病等情況時，應(yīng)首先治療上述病因。對有器質(zhì)性心臟病發(fā)生室早者，可作體表信號平均心電圖（SAECG）檢查，初步參考其臨床意義。SAECG陽性或有非持續(xù)性室性心動過速（室速）者，應(yīng)爭取作心內(nèi)電生理檢查，如能誘發(fā)持續(xù)性單形性室速，應(yīng)使用篩選的抗心律失常藥物以預(yù)防再發(fā)。室性早搏（室早）的臨床對策重慶市心律失常治療中心

二、單形性室速的類型及治療對策單形性室速指室速發(fā)作過程中保持一種恒定的QRS波形，但從臨床、發(fā)病機(jī)制，預(yù)后及治療反應(yīng)觀察，單形性室速不是單一的心律失常，至今尚無一致通用的分型。為便于估計不同單形性室速的預(yù)后和制訂相應(yīng)的治療對策，從實用的角度把單形性室速分為以下三類。臨床診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖等檢查，在有條件的單位還應(yīng)做心電生理檢查。（一）預(yù)后較好的單形性室速：指（1）多無明確器質(zhì)性心臟病依據(jù)，即使有某種基礎(chǔ)心臟病，但心功能良好；（2）室速發(fā)作時維持良好的泵血功能；（3）室速無加速傾向，幾乎不惡化成心室纖顫（室顫）。符合此類室速的有以下幾種：重慶市心律失常治療中心二、單形性室速的類型及治療對策1.反復(fù)型單形性室速：一串5-6次室早或維持?jǐn)?shù)秒，屬非持續(xù)性室速，QRS波多呈左束支阻滯圖型，SAECG陰性，心室程序電刺激（PES）不誘發(fā)，靜脈滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)，可能屬非折返所致。治療對策：常由疲勞、失眠、情緒緊張引起，故應(yīng)鎮(zhèn)靜休息；β受體阻滯藥或美西律有效。重慶市心律失常治療中心二、單形性室速的類型及治療對策2.特發(fā)性單形性室速：為一組原因不明的持續(xù)性室速。無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，好發(fā)于年輕人，有復(fù)發(fā)傾向。根據(jù)QRS波形和心內(nèi)膜標(biāo)測：（1）好發(fā)于左室心尖膈面者，V1的QRS波呈右束支阻滯圖型，電軸左偏；（2）好發(fā)于右室流出道者，V1呈LBBB型；QRS波均不甚寬（0.12秒左右）。SAECG陰性。PES可誘發(fā)，但也有不能誘發(fā)者。在右室流出道單相動作電位可記錄到晚期后除極電位（DAD），其發(fā)病機(jī)制可能與浦氏纖維網(wǎng)折返或觸發(fā)活性有關(guān)。治療對策：（!）維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射能有效地終止發(fā)作；(2）防止復(fù)發(fā)可選用維拉帕米或普羅帕酮口服；藥物難以控制復(fù)發(fā)，定位明確者可選用消融或手術(shù)治療。重慶市心律失常治療中心二、品單形動性室扛速的岔類型蔥及治佛療對失策3.束支朗折返企型室農(nóng)速：室瓜速發(fā)散作為欺束支攝間大滑折返他，希駝氏束曉電圖沿示V-暑V間有H波，VH、HV均延乳長，膊故心國速率劇不快由，QR榜S波寬0.稈12秒左袖右，PE訓(xùn)S可誘利發(fā)，識常自攜發(fā)終泊止，忌但易誕復(fù)發(fā)慚。治療歡對策：（!）無績癥狀振者可蕩不治驗療；倍（2）靜偶脈注憤射普導(dǎo)魯卡碌因胺負(fù)或普羅帕季酮有碼效；與（3）反嗽復(fù)發(fā)佩作者株消融食右束已支可豎根治遇。4.平行結(jié)心律站性室范速：心漠室內(nèi)襖平行攤節(jié)律附點伴漢傳出環(huán)阻滯贏，或吐頻率甲低于央竇性節(jié)律在即使肚無傳詞出陰調(diào)滯亦胞多將杏構(gòu)成步平行蒜收縮需性室餃早。班平行盆節(jié)率崇可變團(tuán)動于20期-4呆00次／假分，給如高包于竇早性心陣率奪頃獲心塊室，岡則構(gòu)汁成平恐行性拜室速逗。治療壺對策：（1）無如癥狀粱者可提不必撇治療艇；（2）構(gòu)擴(kuò)成短魄陣或指持續(xù)疼室速席者可用測普羅斷帕酮唐、普關(guān)魯卡笛因胺蛙、胺它碘酮練等，休增加宋傳出增阻滯掉比例棚，使爬短陣室淘速轉(zhuǎn)臉成偶慌發(fā)平灑行性趴室早怠，使小持續(xù)另性室命速轉(zhuǎn)錯成短造陣室腰速或斯平行拜性室早渠。企趙圖完玻全抑浙制平念行起菜搏點鉤活性甘甚難評。重慶月市心亡律失娃常治劣療中膝心二、縫單形至性室您速的昂類型墾及治垃療對鼠策（二笛）具成潛在暢危險施性的扮單形帝性室宵速：指永（1）多扎起自書器質(zhì)渴性心丈臟病坊尤其訪是心喂功能展不全童者；聚（2）室宵速發(fā)饑作伴棍有癥贈狀，擁血壓屑偏低班；（3）有叨惡化房誠成室勢顫傾暑向，遲但處恨理適野當(dāng)和苦及時假治療脖可以亂糾正風(fēng)。符悉合此彈類室慈速者林有兩江種。1.陣發(fā)席性持芹續(xù)性怒室速：常懷見于饅心肌盡梗塞主急性密期，碰但更鐮多見繳于陳定舊性塔心肌本梗塞傅。各捏型心斑肌病援中也峰較常藍(lán)見，陜但擴(kuò)警張型嘆心肌停病更頭易發(fā)這作；孟致心盤律失宜常源告性右答室發(fā)埋育不濾良、賺二尖現(xiàn)瓣脫否垂等硬，也府是該健室速漁的常熟見病專因。外偶有蛋藥物鴿中毒蔽引起情者。盞此類瀉室速繳起自齡心室揀內(nèi)局各部折及返，陵但少索數(shù)也森可能亦由DA極D引起危。室件速多羊為持錦續(xù)性阻，具敏反復(fù)學(xué)發(fā)作混傾向堆，心逼速率徒多在16吼0-濱20局0次/分，旺發(fā)作轟時血管壓下肆降，QR血S波寬0.姓12騎-0汽.1敲4秒，懸電軸遇偏左捐或偏懷右，劑心速烤率快犧者體升表心秩電圖加上甚雷難見對到房奸室分許離、犧奪獲賞或融啞合，箏與QR酸S波增株寬的伏室上臟性心號動過繪速不鳥易區(qū)匹別，閣但食埋管心猜電圖嘩有助茫二者家鑒別繳。當(dāng)壩區(qū)別散有困屬難時橋應(yīng)按寧室速永治療逗。重慶曾市心甜律失梅常治載療中貫心治療鹽對策宴：（1）終威止缺介血性上室速鍬，利觸多卡亦因為賽首選欣藥物撫。終扛止其件他病殃因者早可首融選普聞羅帕兼酮、予利多負(fù)卡因點、普蜜魯卡襯因胺個等。由藥那物中敗毒引荒起者轟，除搶停用穴該藥諒物外臨，可腳首選狠利多疾卡因棕；（2）室饑速伴泡低血余壓者炒可首滑選同牧步直氏流電所復(fù)律那，即船能有效；（3）預(yù)樹防復(fù)蘭發(fā)，快口服苦普羅徐帕酮帥、美設(shè)西律浪、莫塵雷西依嗪、養(yǎng)胺碘今酮、臭普魯屆卡因鏈胺等宗均可領(lǐng)有效前；（4）藥姜物不辜能控牙制復(fù)譯發(fā)，惹又有痕室顫千傾向丘或室帝顫發(fā)滲作者脅，宜辦置入渡心臟秀自動柜復(fù)律鍛除顫辦器（IC免D）；（5）消蹦蝕或著手術(shù)件治療秧。二、懂單形挽性室游速的防類型涂及治堆療對使策重慶名市心齒律失尸常治晨療中背心室性隸心律測失常燙的治色療策輕略（三灘）惡伴性單答形性既室速：此舒指預(yù)擱后嚴(yán)暖重而派言，哀而不沖是指墾一種單賊獨類避型的夫室速石。包登括（1）室擠速率23勒0次/分；畝（2）發(fā)憶作時奴伴嚴(yán)旨重血佛液動高力學(xué)桂障礙銅，表巾現(xiàn)休享克、駁左心市衰；朝（3）無貸論持貪續(xù)性鮮或非幫持續(xù)只性室蛋速，胳甚至稀數(shù)個段室早顏均易擊惡化泊成室擴(kuò)顫者秒。治療蹤蝶對策：（1）立革即同咳步直慎流電竿復(fù)律振；（2）藥菜物不謙能有戰(zhàn)效防筐治復(fù)琴發(fā)者暗，為花降低炸猝死巴率宜開置入IC嶺D；（3）消某除導(dǎo)泰致惡掀化的塔誘因兵，如以糾正器心功幼能不簽全、輩低血礙鉀、紫不適壞當(dāng)?shù)男毖蟮馗颤S或窯抗心滅律失單常藥妖物或殿體力智負(fù)荷里過重惜等。二、馳單形筒性室遇速的盆類型藥及治準(zhǔn)療對勞策重慶秋市心遷律失綿常治擾療中列心室性拔心律主失常扭的治哀療策遞略三、乎多形亭性室昌速的補(bǔ)類型槐及治覽療對交策多形棗性室方速指心黎電圖巷顯示扎室速育伴連稿續(xù)變鋪化的QR解S形態(tài)鋸，節(jié)弓律不助規(guī)則網(wǎng)，頻感率>2圖00次/分，芹常持任續(xù)10個心燭動以抓上者攤。由久于室鞏速頻掃率快熄，可塵進(jìn)展環(huán)為室詞顫，震必須恥積極圣治療槍。本剝組室遮速包淘括多誼種電擴(kuò)生理局機(jī)制園，按佛室速往發(fā)作仙前基蛛礎(chǔ)QT間期鏟長度鬧可分甜為以邁下二農(nóng)類。（一筒）多積形性珠室速寫伴發(fā)懸于QT間期棗延長知：即鍋尖端魚扭轉(zhuǎn)曠型室咸速。艱臨床截常見確，分費為獲黑得性遵與先繼天性劇二種變，以賭前者嶼為多補(bǔ)。（二前）多膝形性李室速嫩伴發(fā)陡于正寶常QT間期重慶司市心未律失昆常治貫療中耽心室性孩心律亡失常例的治位療策父略三、鞏多形磨性室部速的迫類型高及治排療對較策獲得需性多擋形性始室速：病片因包向括電嫁解質(zhì)準(zhǔn)紊亂鹿、某莫些影帶響心錢室復(fù)睬極藥喝物、巡壽心膝動過折緩、勿中樞激神經(jīng)啦系統(tǒng)召病變胞、自幫主神欲經(jīng)不闊平衡箱等。危發(fā)病停機(jī)理瘦與心違室復(fù)嫩極障裁礙，票引起件多環(huán)忠路或錯不規(guī)運(yùn)則形昨折返杜或解柄發(fā)活馬動、感早期工后除志極有蓄關(guān)。結(jié)本類泛室速口具特笛征性胃心電找圖表萌現(xiàn)，愧并常每有以迎下心煩電圖蟻始發(fā)澇現(xiàn)象裳：（1）室酸速發(fā)好作由--長-短間懼歇誘席發(fā)，遞即長嗽間歇賽后的買提早趙心搏污引起清發(fā)作童；（2）長全間歇朝后心參動顯沒示!"進(jìn)一偵步延傷長、"或’逐波喜增寬宰，隨菌后室他速發(fā)爆作。評以上奧符合脈長間廈歇依馬賴型找特征賴。臨緊床上熄以反草復(fù)發(fā)練作性判暈厥綠為特道征，滲可進(jìn)駝?wù)篂殡p阿%斯綜唱合征震而死怕亡。治療澡對策：（1）糾非正或掩解除置病因伍。（2）提澡高基涂礎(chǔ)心怕率（11婆0次/分）掉，可議用異皺丙腎蔥上腺紹素、黑阿托俱品或范心房按、心餐室起陳搏。永（3）靜粒脈補(bǔ)伸鉀、噴補(bǔ)鎂它（硫現(xiàn)酸鎂2g，稀壤釋40蹦ml后緩雷慢靜色脈注指射，尺然后8m股l/分靜攀脈滴殲注）沸。（4）禁伙用Ia、Ic及Ⅲ類抗磁心律踢失常氣藥，術(shù)可試獵用Ib類藥商。（5）持姻續(xù)發(fā)彈作者攪，以英直流泛電擊加終止饞。重慶嘆市心餐律失笛常治治療中臥心室性序心律盲失常持的治房誠療策壘略1.先天類性多暖形性女室速：與和基因烤遺傳怠有關(guān)延，包鬼括以亂下三奇種：(1練)J源er近ve畝ll和La玻ng妥e-菊Ne哪il坡se次n綜合脫征，簡系常球染色疼體隱末性遺末傳，基伴先番天性幻玉神經(jīng)性混耳聾姓；（2）Ro喬ma蜓no詢-W怎ar誓d綜合筋征，押系常盟染色屆體顯肢性遺沃傳，縱聽力杰正常裂；（3）散繞發(fā)性刻，無域家族謝史，耍聽力翁正常露。本類天室速嘴的發(fā)史病機(jī)迎理與呀心室辛交感捏神經(jīng)述張力江不平據(jù)衡或暢與觸烏發(fā)活路動（嫌延伯遲后哭除極假）有界關(guān)。緩心電層圖表盤現(xiàn)與含獲得優(yōu)性者覽相同負(fù)，但永通常殖并非坑由長皆間歇淡及長志聯(lián)律熄室早槍誘發(fā)滅，而寬由情雹緒，采應(yīng)激味、β受體偵興奮治或心眨率增群快至憶一定超水平針而誘俱發(fā)，惰符合籃兒茶過酚胺侄依賴扎型特丸征。莫臨床標(biāo)上有旦反復(fù)讀暈厥辨，可的致心部臟性反猝死霉。發(fā)路作以靈兒童嶼、少都年為塊多，沃隨年太齡增池長發(fā)唉作減珍少。治療覺對策：（1）β受體幻玉阻滯元藥為卵首選燭。（2）阿形托品過或心無房、別心室終起搏貧治療下。（3）禁液用兒肯茶酚妹胺類臥及延不長復(fù)鉆極藥雕物。（4）持阿續(xù)發(fā)很作需由直流踩電擊請終止歇。（5）藥鄰物無秧效可攔作左門側(cè)交數(shù)感神挺經(jīng)節(jié)裁切除俊。（6）反秋復(fù)發(fā)廉作可匆置入IC濤D。（7）也國可試真用卡惱馬西匪平治庸療。三、晃多形鹽性室瘋速的憐類型遭及治膠療對絨策重慶染市心唇律失翻常治罵療中臘心室性循心律棍失常訊的治撫療策談略（二痕）多乓形性道室速英伴發(fā)遺于正指常QT間期：有行以下勢兩種害。1.多見柔于冠拴心病哨，室鐮速發(fā)躬作可梅伴或醉不伴繡發(fā)于活急性尊心肌愈梗塞。它發(fā)病按機(jī)理廟多數(shù)補(bǔ)與折溜返活斥動有敞關(guān)。表現(xiàn)蹤蝶特征：（1）室彎速呈鼻多形延性，剝基礎(chǔ)炕心律屋時QT、T或U波正萬常。（2）起久搏對緒預(yù)防僚發(fā)作良無效歷。（3）異劣丙腎斯上腺啄素可司使病闊情惡瓣化。（4）治時療藥賠物與熊持續(xù)浪性單家形性辯室速瘋相同副（包漆括I、II家I類藥溪）。（5）必猾要時IC謊D治療秘。（6）不妥宜作鴨心內(nèi)李標(biāo)測斜指導(dǎo)陵下的例外科雨治療道。（7）心黃肌血搶管再蒼造術(shù)怪或抗犁心肌遷缺血尿藥物魚對預(yù)原防發(fā)剩作有氧助。三、述多形與性室凈速的坐類型答及治淡療對蘿策重慶功市心蕩律失悄常治弊療中謠心室性影心律瞧失常堆的治戰(zhàn)療策梳略三、屬多形創(chuàng)性室安速的割類型釣及治坦療對邪策2.多形搶性室馳速伴就發(fā)于糕極短席聯(lián)律賞間距。發(fā)框病機(jī)撞理與摧觸發(fā)掌活動脫（早溉期后撞除極闊）有孫關(guān)。閘臨床蚊表現(xiàn)的為心撈悸、險眩暈照、暈番厥，嶼反復(fù)頂發(fā)作膠可致員死亡滿。主要癥特征：（1）反賄復(fù)發(fā)擊作多渣形性鳴室速肯，但息并無脈器質(zhì)蹦性心善臟疾奮病證勉據(jù)。（2）不跌論單半一或董誘發(fā)事室速振的室陶早均斷顯示箏有極騙短聯(lián)貿(mào)律間裂距，供通常夏在28貌0-32鉆0毫秒監(jiān)之間拴。（3）基度本心炸律中T或U波形棒態(tài)及QT間期烈均正璃常。（4）交苗感神項經(jīng)興旨奮藥遮無效垃且可陜能加疾重發(fā)窗作。（5）靜縫脈或斷口服顏維拉千帕米您對終跌止及截預(yù)防跡發(fā)作紹十分靈有效盯。（6）I、II、II威I類抗羽心律桿失常鑼藥通桐常無揉效。重慶重市心休律失絞常治采療中控心室性劣心律睬失常星的治恐療策虛略四、孫非藥妙物治糖療方怠法的沃選擇倉與前絡(luò)景藥物艱治療心室速霸無效剃，不接能控吹制復(fù)叔發(fā)又悉危及圣生命病、屬寺猝死桐高危腳患者仰宜選攏用非守藥物剃治療。1.手術(shù)隔治療共：室凈速手港術(shù)治種療現(xiàn)鼓多為寨冠心用病，館尤其若伴室告壁瘤墓者，鳥手術(shù)蘋具多坑種方特法，篩但必須容顧及豪保全宴左心載功能。手氣術(shù)有榮：室咽速灶戶或室恒壁瘤格切除張，室蓬速灶飼心內(nèi)緞膜全語部或貢部分斑環(huán)切挺，或蛙心內(nèi)旺膜切蜘除（8-振25垂c豪m(xù)2），踩進(jìn)而致改成室心內(nèi)劃膜冷艇凍或探激光吉光凝妻，盡道可能睜地維旋護(hù)左鴨心功與能。稅手術(shù)訪成功翼的關(guān)懶建在壓于發(fā)課展心盡內(nèi)膜付、心逝外膜警、心簡肌層落的標(biāo)色測技叮術(shù)，吧達(dá)到女室速碗起源遍點的勢精確剝定位紹?，F(xiàn)臭尚無幻玉規(guī)范亡化的甩標(biāo)測稀技術(shù)生，手鑰術(shù)方酷法亦瘡各異此，故羨手術(shù)搭療效魄和死柏亡率腰統(tǒng)計亞差別侄甚大藍(lán)。重慶奇市心炊律失戴常治