外周動脈疾病的抗血小板治療11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。外周動脈疾病的抗血小板治療外周動脈疾病的抗血小板治療11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。外周動脈疾病的抗血小板治療戚本玲華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院老年病科外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20%~30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%1.EurJVascEndovascSurg,2000,19:S1-S2502.JournalofVascularSurgery,2006,44:333-3383.Heart,2007,93:303-308課程標(biāo)準(zhǔn)指出：“語文綜合性學(xué)習(xí)有利于學(xué)生在感興趣的自主活動中全面提高語文素養(yǎng)，是培養(yǎng)學(xué)生主動探究、團(tuán)結(jié)合作、勇于創(chuàng)新精神的重要途徑，應(yīng)大力倡導(dǎo)?！薄熬C合性學(xué)習(xí)主要體現(xiàn)為語文知識的綜合運(yùn)用，聽說讀寫能力的整體發(fā)展，語文課程與其他課程的溝通、書本學(xué)習(xí)與實(shí)踐活動的緊密結(jié)合?！闭Z文綜合性學(xué)習(xí)從根本上確立了學(xué)生自主、合作、探究的語文學(xué)習(xí)方式。在中招考試中也作為獨(dú)立板塊加以考查，它能夠體現(xiàn)學(xué)生語文知識的綜合運(yùn)用能力。語文綜合性學(xué)習(xí)從根本上改變了學(xué)生學(xué)習(xí)語文的方式，把學(xué)生從被動、接受式的學(xué)習(xí)中轉(zhuǎn)變到自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，確立了新的課程觀和教學(xué)觀，它為師生們的教與學(xué)開拓了一片新的天地，提供了一個(gè)嶄新的舞臺。1轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識在教學(xué)中，不少的語文老師不惜花大量的時(shí)間進(jìn)行課內(nèi)的閱讀教學(xué)，有時(shí)，一篇文章講解四五節(jié)課，卻十分吝惜花在綜合性學(xué)習(xí)的時(shí)間。有時(shí)，任務(wù)布置下去了，學(xué)生們也作了些準(zhǔn)備，老師卻以各種理由推托，甚至要等到學(xué)生提出強(qiáng)烈抗議后，才認(rèn)識到學(xué)生是多么渴求活動。因此，在教學(xué)理念、教學(xué)方式、教學(xué)策略、教學(xué)評價(jià)等方面，為我們語文教學(xué)提出了一個(gè)新的課題，需要我們語文老師改變觀念，提高認(rèn)識，真正發(fā)揮語文綜合性學(xué)習(xí)活動應(yīng)有的功能。2精心指導(dǎo)，有序開展語文綜合性學(xué)習(xí)的真正意義，在于學(xué)會用語文知識、語文能力去解決學(xué)習(xí)、生活中的問題。教師在活動中應(yīng)以激發(fā)學(xué)生的興趣和參與熱情為前提，學(xué)習(xí)活動的選題應(yīng)貼近學(xué)生，注意對學(xué)生活動的指導(dǎo)。更重要的是要為學(xué)生營造實(shí)踐情境，通過引導(dǎo)，讓學(xué)生自己能夠發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題。特別是學(xué)生能夠面對生活世界的各種現(xiàn)實(shí)問題，綜合運(yùn)用所學(xué)的知識，主動地去探索、發(fā)現(xiàn)、體驗(yàn)、親歷親為，獲得解決現(xiàn)實(shí)問題的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)，從中培養(yǎng)實(shí)踐能力。具體指導(dǎo)與開展的操作如下：一是教師應(yīng)積極地自主開發(fā)一些綜合性學(xué)習(xí)的資源，可以是活動類的，也可以是研究類的；可以是自然類話題，也可以是社會類話題；可以從學(xué)校生活，家庭生活，社會生活中開發(fā)一些活動項(xiàng)目，還可以從教材中開發(fā)一些研究的話題。二是指導(dǎo)學(xué)生依據(jù)話題，選擇自己感興趣的研究角度，分成若干個(gè)小組并制訂出各自的活動方案或研究方案，然后根據(jù)確定的方案，或上網(wǎng)搜索資料，或進(jìn)行實(shí)地考察，自主合作地開展綜合性學(xué)習(xí)活動。例如，在上“探索月球的奧秘”時(shí)，可以要求每位學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)、書籍等資源，就自己感興趣的話題搜集一到兩個(gè)關(guān)于月球的信息，內(nèi)容包括：詩歌、小說、散文等文學(xué)作品，有關(guān)的格言、俗語，繪畫、攝影、歌曲、廣告等作品。這樣，在搜集、查閱的過程中，既調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，又鍛煉了學(xué)生的動手操作、搜集資料的能力。學(xué)生可能有各自不同的表現(xiàn)、不同的視角、不同的感受和不同的言語方式，而這正是要達(dá)到的活動目標(biāo)。3掌握方法，激發(fā)興趣在綜合性學(xué)習(xí)中，學(xué)生掌握的學(xué)習(xí)方法主要在于各種知識和能力的“整合”，課內(nèi)外學(xué)習(xí)的“綜合”，書本知識與實(shí)踐活動的“結(jié)合”。如在學(xué)習(xí)八年級下冊第一單元綜合性學(xué)習(xí)《獻(xiàn)給母親的歌》時(shí)，首先讓學(xué)生回到家里仔細(xì)留意觀察、全身心感受自己的母親的一言一行；其次讓學(xué)生各抒己見，口頭表述你所感受到的母愛；再次閱讀課文中的有關(guān)內(nèi)容，搜集描寫母愛的詩歌、歌曲、故事、感人事跡等在班內(nèi)交流；最后讓學(xué)生寫出自己的真切感受或分類收集一些材料，辦一期“感受母愛”的板報(bào)或主題班會。這一設(shè)計(jì)既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的愿望和興趣，又讓學(xué)生掌握了學(xué)習(xí)的方法。通過教給學(xué)生方法，讓學(xué)生自主去體驗(yàn)、感受，把聽、說、讀、寫也緊密的結(jié)合在一起，讓他們自己感悟和形成學(xué)習(xí)的綜合性方法，以達(dá)到提高能力的目的。在過程方法上，教師既要充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，提倡“自主、合作、探究”學(xué)習(xí)方式，還要加強(qiáng)過程性引導(dǎo)和基本方法技巧指導(dǎo)。4重視過程，正確評價(jià)我認(rèn)為，應(yīng)該參考新課程標(biāo)準(zhǔn)，本著以下原則制定評價(jià)指標(biāo)：①重視學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的評價(jià)與學(xué)習(xí)效果評價(jià)相結(jié)合；②以肯定性、激勵(lì)性評價(jià)為主；③評價(jià)主題多元化：評價(jià)的主體包括教師、小組中其他的學(xué)生以及學(xué)生自己，兼顧到評價(jià)的全面性。④評價(jià)時(shí)注重個(gè)體的差異以及個(gè)體的進(jìn)步。⑤評價(jià)中要評價(jià)學(xué)生的知識掌握以及各種能力的情況。在活動過程中，我們既要關(guān)注學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查研究、收集信息、表達(dá)與交流、又要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)方法和習(xí)慣；既要關(guān)注學(xué)生是否尊重伙伴，是否與人合作，又要關(guān)注討論、交流是否享受學(xué)習(xí)過程的愉悅，既要關(guān)注活動開展的進(jìn)程，把握好每個(gè)環(huán)節(jié)，又要關(guān)注學(xué)生對語文的情感體驗(yàn)?？傊覀円P(guān)注每一位學(xué)名學(xué)生在活動過程中產(chǎn)生的豐富多彩的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和個(gè)性化的創(chuàng)造性表現(xiàn)，特別要關(guān)注他們在學(xué)習(xí)過程中的變化和發(fā)展，從而更具休地落實(shí)語文綜合性學(xué)習(xí)方案。總之，語文綜合性學(xué)習(xí)為學(xué)生學(xué)語文、用語文提供了廣闊的空間，有利于培養(yǎng)學(xué)生的合作協(xié)調(diào)能力、自主探究能力以及創(chuàng)新能力，對于提高學(xué)生語文綜合能力，發(fā)展學(xué)生語文素養(yǎng)也有很大作用。只要我們老師轉(zhuǎn)變觀念，指導(dǎo)方法到位，調(diào)整好自己的角色位置，多思考，多探索，不斷總結(jié)完善，就一定能讓語文綜合性學(xué)習(xí)這一新課題成為語文教學(xué)中的新亮點(diǎn)。教育家杜威曾說：“教師的首要任務(wù)在于喚起學(xué)生理智的興趣，激發(fā)對探究的熱情。”偉大的科學(xué)家愛因斯坦也說過：“興趣是最好的老師。”如何在新課一開始就把學(xué)生的思維吸引住、對這節(jié)新課產(chǎn)生濃厚興趣、激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動機(jī)，這正是我們教師努力的方向。本人結(jié)合自己的工作實(shí)踐，談?wù)勛约菏侨绾瓮ㄟ^創(chuàng)設(shè)情境引入新課的：一、創(chuàng)設(shè)問題情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣創(chuàng)設(shè)問題情境是指在新奇未知事物刺激下，學(xué)生認(rèn)知中突然提出問題或接受教師提問并產(chǎn)生解決問題的強(qiáng)烈愿望，作為自己學(xué)習(xí)活動目的的一種情境。瑞士心理學(xué)家皮亞杰等人的研究表明：當(dāng)感性輸入的信息與人現(xiàn)有認(rèn)知結(jié)構(gòu)之間具有中等程度的不符合時(shí)，人的興趣最大。因此，課堂教學(xué)中，創(chuàng)設(shè)良好的問題情境能有效地激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動機(jī)。例如，在講授《有理數(shù)的乘方》一課時(shí)，我拿出一張紙對學(xué)生說“這張紙的厚度為0.1毫米，現(xiàn)在將它對折一下，厚度增加了一倍，對折三次，厚度不足1毫米，如果要對折30次，請同學(xué)們估計(jì)一下厚度為多少？”學(xué)生紛紛做出估計(jì)，有的說30毫米，有的說60毫米……五花八門的答案都有。最后我給出：經(jīng)過計(jì)算，這厚度將超過10座珠穆朗瑪峰疊起來的高度。同學(xué)們都驚訝不已。我接著說：‘想知道怎么計(jì)算出來的嗎？”學(xué)生的求知欲空前的高漲，我乘熱打鐵，乘機(jī)揭示課題，展開新課。這一問題情景，為學(xué)生學(xué)習(xí)“有理數(shù)的乘方”奠定了愉快的心理基礎(chǔ)，激發(fā)了學(xué)生的求知欲，收到事半功倍的教學(xué)效果。二、創(chuàng)設(shè)故事情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣初中生對故事還很感興趣。在課堂教學(xué)中，教師可用生動形象的語言描述故事情節(jié)，誘導(dǎo)學(xué)生置身于故事情境中，積極主動的參與教學(xué)活動。創(chuàng)設(shè)故事情境，趣中質(zhì)疑，疑中生思，使學(xué)生產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣和強(qiáng)烈的探究欲望。例如，在探討《七橋問題與一筆畫》時(shí)，我設(shè)計(jì)了下列環(huán)節(jié)：1）用多媒體給出一個(gè)形象生動的世界名題故事----七橋問題。學(xué)生聽后都迫不及待地動腦動手…2）展示大量有代表性的能一筆畫或不能一筆畫的圖形，讓學(xué)生找規(guī)律……3）引導(dǎo)學(xué)生找到能否一筆畫的規(guī)律，再將七橋問題轉(zhuǎn)化為一筆畫問題。要學(xué)生用這個(gè)規(guī)律去解決七橋問題時(shí)已水到渠成了。4）知識拓展，解決一些實(shí)際生活中的問題。整堂課學(xué)生興趣很高。這樣的故事情境，既能激發(fā)學(xué)生的好奇心，也能激發(fā)學(xué)生的求知欲。這樣的教學(xué)過程，能使學(xué)生在學(xué)得津津有味的同時(shí)，也讓數(shù)學(xué)知識不知不覺地滲入他們的腦海，在數(shù)學(xué)王國里積極地思考、學(xué)習(xí)，達(dá)到事半功倍、省時(shí)高效的目的。三、創(chuàng)設(shè)操作情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣“動手做”理念指出：聽會忘記，看能記住，做才能理解。作為教師，在設(shè)計(jì)教學(xué)活動時(shí)，要盡可能給他們提供動手操作的機(jī)會，讓學(xué)生運(yùn)用實(shí)物、學(xué)具等擺一擺、移一移、量一量、折一折、剪一剪、畫一畫等，加強(qiáng)學(xué)生的動手操作，增強(qiáng)感性認(rèn)識，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行自主探究，成為真正的學(xué)習(xí)主人。例如：在講授等腰三角形性質(zhì)的時(shí)候，老師設(shè)計(jì)了這樣的一個(gè)情境：讓學(xué)生做出一張等腰三角形的的紙片（如圖），每個(gè)同學(xué)的等腰三角形的大小和形狀可以不一樣，把紙片對折，讓兩腰重合在一起，你發(fā)現(xiàn)什么現(xiàn)象？請你盡可能多地寫出結(jié)論。學(xué)生通過動手操作、觀察、思考和交流寫出了如下結(jié)論：1、等腰三角形是軸對稱圖形；2、∠B=∠C；3、BD=CD，即AD為底邊上的中線4、∠ADB=∠ADC=90。，即AD為底邊上的高；5、∠BAD=∠CAD，即AD為頂角平分線。本例中，教師為學(xué)生提供了一個(gè)可感知，可操作，可體驗(yàn)的情境，既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又使抽象的數(shù)學(xué)知識蘊(yùn)于簡單的實(shí)驗(yàn)之中，促進(jìn)了學(xué)生的認(rèn)知理解?？傊?，教師應(yīng)盡可能的為學(xué)生創(chuàng)設(shè)動手實(shí)驗(yàn)情境，讓學(xué)生“學(xué)中做”，“做中學(xué)”，培養(yǎng)他們的動手能力和創(chuàng)新精神，讓他們在體驗(yàn)和感悟中成長。四、創(chuàng)設(shè)生活情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣數(shù)學(xué)來源于生活，生活處處有數(shù)學(xué)，數(shù)學(xué)又服務(wù)于生活。把數(shù)學(xué)情境生活化讓學(xué)生親自體驗(yàn)情境中的數(shù)學(xué)，這不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力和初步的解決問題的能力，還能夠增強(qiáng)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過程中的情感體驗(yàn)，充分體會學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的價(jià)值。新課程也強(qiáng)調(diào)“人人學(xué)有價(jià)值的數(shù)學(xué)”。學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)實(shí)的、有意義的、富有挑戰(zhàn)性的。在教學(xué)中恰當(dāng)?shù)貏?chuàng)設(shè)課堂情境，可以很好落實(shí)這一數(shù)學(xué)理念。例如：教學(xué)“三角形的三邊關(guān)系”一課，可這樣創(chuàng)設(shè)情境。小王師傅找了三根木條，想釘成一個(gè)三角架，請同學(xué)們想一想，小王師傅找的三跟根木條能不能釘成一個(gè)三角架？學(xué)生有的說能，有的說不知道，有的學(xué)生說試一試。老師讓學(xué)生從課前準(zhǔn)備好的4種長度的小棒中拿出3根，用這些小棒擺成各種各樣的三角形。學(xué)生在擺小棒的基礎(chǔ)上分組討論中，生1：我發(fā)現(xiàn)如果兩條邊之和小于第三條肯定不能拼成三角形，因?yàn)槭孜膊荒苓B接在一起。生2：我發(fā)現(xiàn)兩邊之和等于第三邊的時(shí)候也不行，我可以上來演示一下。生3：我覺得只有兩邊之和大于第三邊時(shí)，才能拼成一個(gè)三角形。五、創(chuàng)設(shè)競爭情境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣學(xué)生都具有好勝的心理特點(diǎn)，總是希望自己的學(xué)習(xí)能力得到教師和同學(xué)們的承認(rèn)，同時(shí)他們又有很強(qiáng)的集體榮譽(yù)感，在這種心理的支配下，教師在課堂教學(xué)中可以適時(shí)、適度采用競賽等方法誘發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，為學(xué)生創(chuàng)造展示自我，表現(xiàn)自我的機(jī)會，可以使學(xué)生增強(qiáng)自信心，從而轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)的動力。我經(jīng)常在練習(xí)或復(fù)習(xí)課上創(chuàng)設(shè)這樣的競爭情景，把全班學(xué)生分成6人左右一個(gè)小組，分成若干個(gè)小組。1）小組成員上課守紀(jì)律、會聽講、會提問、會思考、會合作、會交流，就獎(jiǎng)勵(lì)他們，每人次10分。2）設(shè)置三種題型：必答題基礎(chǔ)題（10分一題），每組派代表回答，對了加分，錯(cuò)了不扣分；搶答題（20分一題），對了加分，錯(cuò)了不扣分；風(fēng)險(xiǎn)題（30分一題）可以組為單位討論，派代表發(fā)言，答對記分，答錯(cuò)倒扣分。課尾，評出優(yōu)勝小組，分別為：冠軍組、亞軍組和季軍組。老師和全班同學(xué)向獲得冠、亞、季軍的小組鼓掌表示祝賀，獲獎(jiǎng)小組成員用自己喜歡的方式表達(dá)自己的快樂和喜悅的心情。然后對表現(xiàn)不夠好的小組進(jìn)行鼓勵(lì)，并提出希望和要求。把競爭機(jī)制引入課堂，小組之間進(jìn)行比賽，比哪個(gè)小組會聽課，哪個(gè)小組會合作，哪個(gè)小組學(xué)得好。孩子們非常喜歡這種形式，學(xué)習(xí)積極性非常高，學(xué)習(xí)效果也很好。同時(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生的競爭意識和合作精神。學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性非常高，而且學(xué)習(xí)效果也很好。除上述方法外，有時(shí)在引入新課時(shí)還采用創(chuàng)設(shè)“實(shí)體”情境，即在教學(xué)中利用實(shí)物去演示，去再現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，也偶爾創(chuàng)設(shè)“模擬”情境，讓學(xué)生自己作為一個(gè)角色去表演，模擬一種與教學(xué)內(nèi)容相似的有動態(tài)過程的情境……總之，創(chuàng)設(shè)運(yùn)用教學(xué)情境的方法很多，盡量采取學(xué)生感興趣的、貼近他們認(rèn)知程度的情景去引入新課，這樣可產(chǎn)生意想不到的效果。PAD患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加心梗卒中4倍3倍*與正常人比較400%200%風(fēng)險(xiǎn)增加1.ArchNeurol,1992,49:857-8632.NEnglJMed,1992,326:381-386*心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因75%的PAD患者死于心腦血管事件心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件AmJCardiol,2001,87:3D-13D抗血小板治療－PAD治療的重要措施動脈粥樣硬化穩(wěn)定性心絞痛、間歇性跛行血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛心梗缺血性腦卒中TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡抗血小板治療抗血小板治療內(nèi)容提要抗血小板-PAD治療的重要措施PAD抗血小板治療-循征與指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題外周動脈疾病的抗血小板治療GPⅡb

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Ⅲa血小板5

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羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁，西洛他唑攝?。ㄑ“寤罨緩脚c抗血小板藥物）沙雷格酯吡考他胺

GPⅡb

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Ⅲa

拮抗劑GPⅡb

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Ⅲa阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)英國男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD高血壓最佳治療研究HOT美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS一級預(yù)防方案PPP

血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS1989199219881998199820012005總死亡率下降10%心血管事件下降15%，心梗下降36%首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低心梗發(fā)生率降低28%AHA/ASA2006

年一級預(yù)防指南

對獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%~10%），推薦長期使用阿司匹林75~160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）簡易評估法符合下列條件者10年風(fēng)險(xiǎn)多在10%以上男性，>40歲，伴2項(xiàng)危險(xiǎn)因素

>50歲，伴1項(xiàng)危險(xiǎn)因素女性，>50歲，伴2項(xiàng)危險(xiǎn)因素

>60歲，伴1項(xiàng)危險(xiǎn)因素阿司匹林二級預(yù)防心腦血管疾病

的療效毋庸置疑試驗(yàn)抗血小板治療（%）對照（%）機(jī)會降低既往心梗13.517.025±4急性心梗10.414.230±4既往卒中/TIA17.821.422±4急性卒中8.29.111±3所有試驗(yàn)10.713.222±20.61.01.6利于抗血小板治療不利于抗血小板治療*薈萃分析287項(xiàng)隨機(jī)臨床對照研究，超過30萬人群，2/3為阿司匹林AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ,2002,324:71-86*阿司匹林長期應(yīng)用

最佳劑量是75~150mg/d危險(xiǎn)降低（%）阿司匹林劑量（mg/d）23±216.012.9所有劑量13±819.417.3<7532±615.210.975~15026±314.811.5160~32519±317.214.5500~150000.51.01.52.0

有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<0.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86血管事件（%）

阿司匹林對照阿司匹林使PAD心血管事件發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)顯著降低ATC薈萃分析PAD抗血小板治療（%）對照（%）機(jī)會降低間歇性跛行6.47.923±9外周血管移植5.46.522±16外周血管介入2.53.629±35所有試驗(yàn)5.87.123±80.61.01.6利于抗血小板治療不利于抗血小板治療療效P<0.000140%的試驗(yàn)涉及阿司匹林AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林顯著降低PAD血管移植閉塞率OR95%CIArfvidsson0.950.41~2.21Becquemin0.370.21~0.67Donaldson0.260.08~0.85Goldman0.240.07~0.79Harjola0.220.08~0.58Kretshmer-19920.260.07~1.05Kretshmer-19860.440.20~0.97Lassila0.350.17~0.73Mccollum0.720.49~1.06Satiani1.270.44~3.71RandomCombined（10）0.460.32~0.66AmJMed,2004,15:93-990.010.1110100利于抗栓治療利于安慰劑10項(xiàng)PAD腹股溝旁路移植術(shù)試驗(yàn)，抗血小板治療7項(xiàng)，6項(xiàng)為阿司匹林（外周動脈旁路移植術(shù)抗栓治療薈萃分析）2007年CLIPS研究進(jìn)一步

強(qiáng)調(diào)阿司匹林對PAD療效366名外周動脈疾病患者*隨機(jī)化分組0隨訪期24月阿司匹林100mg/dn=185安慰劑n=181阿司匹林100mg/d，抗氧化維生素（VitE600mg/d+VitC250mg/d+?胡蘿卜素20mg/d）*入選標(biāo)準(zhǔn)：血管造影確診，或超聲測量一側(cè)ABI<0.85或趾肱指數(shù)<0.6的門診PAD患者，合并糖尿病者需HbA1c控制滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：FontaineⅢ、Ⅳ期；預(yù)期壽命<24月；既往3個(gè)月內(nèi)行血管手術(shù)或成型術(shù)JInternMed,2007,261:276-284CriticalLegIschemiaPreventionStudy，CLIPSCLIPS研究－阿司匹林有效降低

PAD患者心血管事件血管事件血管事件或嚴(yán)重肢體缺血心肌梗死出血P=0.03P=0.01

P=0.02P=0.99血管事件：心肌梗塞、卒中和肺栓塞72072821140阿司匹林安慰劑事件數(shù)JInternMed,2007,261:276-284阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA,1998,280:1930-1935–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析阿司匹林平均劑量273mg/d，平均治療時(shí)間37個(gè)月

心血管事件\每1000名患者對既往有潰瘍史的再出血高?；颊撸?/p>

阿司匹林+質(zhì)子泵阻滯劑安全性顯著優(yōu)于氯吡格雷FrancisKL,Chan,etal.NEnglJMed,2005,352:238-244氯吡格雷（75mg/d)0.7%（n=159）7.9%（P=0.001）8.6%（n=161）阿司匹林（80mg/d）加埃索美拉唑108642

024681012隨訪（月）320例既往潰瘍史、服用阿司匹林出血患者；阿司匹林加埃索美拉唑vs氯吡格雷，×12月累計(jì)再發(fā)性潰瘍出血的%2006年AHA/ACC

指南動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75~325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的抗血小板藥物

（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌證，終身使用阿司匹林75~162mg/d

（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）CAPRIE研究亞組顯示：

氯吡格雷可降低PAD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)CAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林的對照研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-1339有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對危險(xiǎn)降低（％）

人群危險(xiǎn)降低/增高95%CI（%）P值MI患者3.7%-12~22.10.66卒中患者7.3%

-5.7~18.70.26PAD患者

23.8%8.9~36.20.0028全部患者

8.7%0.3~16.50.042n=19185，ASA325mg/dvs.CLO75mg/d，1~3y-40-30-20-100102030402006ESC指南由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量（75~150mg），CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估（over-estimated）

2006ESC冠心病指南Thebenefitofclopidogrelmayhavebeenover-estimatedbecausethedoseofaspirinwithwhichitwascompared（325mg）maynotbethemosteffective2006ESCguidelinesforthestableanginapectoris,2006年P(guān)AD指南氯吡格雷75mg/d可作為阿司匹林的替代治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（AHA/ACC）抵克力得降低間歇性跛行患者

死亡率和動脈閉塞發(fā)生率薈萃分析治療#（%）對照（%）OR95%CI動脈閉塞a6.610.00.620.43~0.93死亡率b5.46.50.680.49~0.951.0利于抗血小板治療不利于抗血小板治療ThrombHaemost,1999,81:715-722#

抵克力得a：2個(gè)研究，n=1302b：5個(gè)研究，n=1687抵克立得：抗血小板二線藥物粒細(xì)胞減少腹瀉血栓性血小板減少性紫癜最初8周需監(jiān)測血象價(jià)格高吡考他胺可降低PAD患者死亡率DAVID研究時(shí)間（天）Logranktest：X2=3.9299P=0.0474阿司匹林吡考他胺EurHeartJ,2004,25:1845-18521209名40~75歲糖尿病合并外周動脈疾病患者，吡考他胺600mgbid，n=603；阿司匹林320mgqod,n=606，隨訪24月死亡率吡考他胺心血管事件發(fā)生率

與阿司匹林無差異復(fù)合終點(diǎn)（心梗，卒中，截肢和死亡）EurHeartJ,2004,25:1845-1852Gray’stest：Z=1.072P=0.3時(shí)間（天）阿司匹林吡考他胺復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率西洛他唑可提高步行距離6個(gè)研究的薈萃分析P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001最大步行距離步行距離步行速度健康狀況西洛他唑安慰劑提高率%JAmGeriatrSoc,2000,50:1939-1946下肢PAD或間歇跛行患者（無心功能不全），西洛他唑可以改善癥狀、提高行走距離（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）

2006年P(guān)AD指南（AHA/ACC）沙雷格酯5-HT2A

受體拮抗劑能選擇性地拮抗5-羥色胺（5-HT）與5-HT2

受體結(jié)合，以抑制血小板凝聚和血管收縮用于外周動脈疾病，改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛及冷感等缺血性癥狀HarjotK.CardiovascularDrugReviews,2004,22:27-54沙雷格酯降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

與阿司匹林無差異S-ACCESS研究107.617.12沙雷格酯阿司匹林5P=0.65既往腦梗的患者n=1510，沙雷格酯100mgtidvs.aspirin81mgqd，觀察1.59年#反復(fù)卒中、急性冠脈綜合征、心血管性死亡February16thattheannualmeetingoftheInternationalStrokeConference,2006(ISC)心腦血管事件發(fā)生率%#小結(jié)：PAD抗血小板治療藥物阿司匹林75~325mg/d適用于絕大部分PAD患者阿司匹林不能耐受者：1.吡考他胺2.氯吡格雷3.阿司匹林＋質(zhì)子泵阻滯劑抵克力得因?yàn)檠合到y(tǒng)副作用為二線用藥間歇性跛行者緩解癥狀：1.西洛他唑2.沙雷格酯內(nèi)容提要抗血小板-PAD治療的重要措施PAD抗血小板治療-循征與指南規(guī)范使用阿司匹林的若干問題阿司匹林長期使用最佳劑量－100mgATC薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)小劑量阿司匹林（75~150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長期預(yù)防AntithromboticTrialists’Collaboration.B