14病區(qū)護理查房室性心動過速的護理查房目的１、了解室速的分型２、掌握電風(fēng)暴的臨床特點和急救３、掌握利多卡因、艾司洛爾的使用４、復(fù)習(xí)ＩＣＤ手術(shù)前后的護理主要內(nèi)容病史匯報1護理診斷與護理措施2討論與分析3出院指導(dǎo)4基本資料患者陳王農(nóng)男68歲農(nóng)民衢州市后溪鎮(zhèn)赤山口村人主訴患者因“反復(fù)胸悶心悸暈厥10余年，加重2周”于2013-3-9擬１、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能II級2、頻繁室性期前收縮陣發(fā)性室性心動過速？收住我科現(xiàn)病史患者于10余年前在無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸，伴頭昏、舌部發(fā)麻、少許出汗，隨即黑矇暈厥，呼之不應(yīng)，無四肢抽搐，無大小便失禁，無口吐白沫，約2分鐘后醒來仍感胸悶、心悸、惡心，無嘔吐，無胸痛，無咳嗽咳痰，持續(xù)3、4分鐘后好轉(zhuǎn)。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，有時1月發(fā)作2、3次，有時數(shù)月發(fā)作1次，與活動無關(guān)，勞累后易發(fā)。平素走3樓感胸悶，無胸痛出汗，停下休息數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)。8年前曾在我科行冠脈造影術(shù)診斷為“冠心病”（具體不詳），出院后長期服用“拜阿司匹林片、可達龍片、麝香保心丸、消心痛”治療，近2年來上述癥狀時有發(fā)作，加用“倍他樂克片”治療。半年前停用“可達龍片”。2周來上述癥狀頻繁發(fā)作，1天發(fā)作數(shù)次，呈陣發(fā)性胸悶心悸，伴頭昏黑矇，隨之意識喪失，呼之不應(yīng)，持續(xù)時間短時2、3分鐘，長時5、6分鐘后好轉(zhuǎn)。曾于2-25--2-27住衢江區(qū)人民醫(yī)院，查“動態(tài)心電圖示竇性心動過緩伴不齊，房性早搏723次伴短陣房速25陣及房早二三聯(lián)律，偶發(fā)交界性逸搏，頻發(fā)多源室性早搏1759次伴成對室早7對時呈RONT室早及室早二三聯(lián)律”，出院后仍反復(fù)發(fā)作胸悶心悸頭昏黑矇，時伴有暈厥，性質(zhì)同前，于3-7--2013-03-09住衢州市中醫(yī)院，住院期間反復(fù)發(fā)作上述癥狀，多于夜間發(fā)作，當(dāng)時心電監(jiān)護提示“心動過速，頻率達200次/分”，發(fā)作后感乏力，坐起時感頭昏。中醫(yī)院考慮“慢-快綜合征”，予轉(zhuǎn)我院治療。一般資料平素健康狀況一般，無既往史26歲結(jié)婚，育有1子3女。2女猝死，配偶及1子1女體健。父母親均已故，父親生前患有心臟?。ň唧w不詳），母親死因不詳，2兄2弟2妹均體健。病情演變及治療入院后予以予一級護理，清淡普食，心電監(jiān)護，吸氧，抗凝，抗動脈粥樣硬化，抗心律失常，改善心肌供氧，改善微循環(huán)等治療。完善相關(guān)化驗檢查。明確為室性心動過速，建議植入ICD治療。3-11日患者行冠狀動脈造影術(shù)示：左前降支遠段輕度心肌橋。3-12

13：00心電監(jiān)護提示患者頻發(fā)室早，呈R-ON-T現(xiàn)象，隨即發(fā)作室性心動過速，心室率達208次/分，患者神志不清，面色發(fā)紺，無四肢抽搐，立即予以胸外心臟按壓，予以單向200J同步電復(fù)律1次后轉(zhuǎn)為竇性心律，頻發(fā)室性早搏，13：02患者神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查心電圖示QT-C441ms，考慮QT-C延長，停用可達龍片。予以利多卡因針、冬氨酸鉀鎂針抗心律失常。13日晚18：03及18：16先后兩次發(fā)作室性心動過速，均予以雙相50J同步電復(fù)律1次后轉(zhuǎn)為竇性心律。決定急診行ICD植入術(shù)，患者為交感電風(fēng)暴，予以艾司洛爾針(愛絡(luò))微泵注射抗心律失常。19:45送DSA室在局麻下行ICD植入術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后心電監(jiān)護提示起搏及感知功能佳。術(shù)后患者一般情況尚可，稍感頭暈及切口疼痛，無胸悶、胸痛、心悸，無畏寒、發(fā)熱。心電監(jiān)護示：自主心律與起博心律交替，P６０-９０次/分，血壓90/60mmhg，于３-２３日出院。輔助檢查動態(tài)心電圖示：1、竇性心動過緩（平均心率52次/分）。2、頻見室性期前收縮1841次，部分室早呈RONT現(xiàn)象，偶呈二三聯(lián)律，成對14對，短陣室性心動過速2陣（多見于夜里）。3、房性期前收縮745次，偶呈阻滯型，成對19對，短陣房性心動過速16陣。4、CH3即MV5導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移改變。5、心率變異性正常。心彩超示雙房增大，左室偏大，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流。ICD植入后復(fù)查心電圖：１、竇性心律（８０次/分）頻見心室奪獲，時伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。２、ICD起博器植入術(shù)后，見ＶＶＩ起博方式，起博頻率：80次/分，心室感知，起博功能良好３陣發(fā)性心房顫動。４、頻繁室性期前收縮，時見成對發(fā)生。十一個健康形態(tài)（1）健康感知-健康管理型態(tài)患者平時健康狀況一般，８年前我科出院后一直服用拜阿司匹林片、可達龍片、麝香保心丸、消心痛、倍他樂克等藥物。已戒煙戒酒，對醫(yī)護人員告知的疾病知識能理解。（2）營養(yǎng)-代謝型態(tài)患者營養(yǎng)一般，入院后胃納可，飲食規(guī)律。（3）、排泄型態(tài)患者大便規(guī)律，無便秘史，臥床期間能適應(yīng)床上解大小便。（4）、活動-運動型態(tài)患者平日生活自理，從事農(nóng)民職業(yè)，四肢肌力正常，活動自如。發(fā)病期間臥床休息，協(xié)助日常生活，冠脈造影術(shù)后術(shù)側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)制動24小時，ＩＣＤ植入術(shù)后臥床休息兩天，術(shù)后恢復(fù)好，生活能簡單自理。（5）、睡眠-休息型態(tài)患者平時睡眠良好，無失眠情況，入院后睡眠型態(tài)紊亂，每晚服用安眠藥（佳靜安定）改善睡眠。（6）、認(rèn)知-感知型態(tài)患者神志清，定向力定位力正常，視聽觸味嗅覺無異常，發(fā)病時感胸悶心悸、頭昏、舌部發(fā)麻，治療后好轉(zhuǎn)，對室速認(rèn)知不夠，經(jīng)宣教后能配合治療護理。（7）、自我感覺-自我概念型態(tài)患者不了解自身疾病，對新的環(huán)境能逐漸適應(yīng)，患者自我感知良好，對自身健康充滿信心。（8）、角色-關(guān)系型態(tài)患者家庭和睦，妻子兒女關(guān)心，能陪伴在旁，患者能逐步適應(yīng)病人角色，與病友關(guān)系融洽，與醫(yī)護人員溝通良好。（9）、性-生殖型態(tài)患者26歲結(jié)婚，育有1子3女。2女猝死，配偶及1子1女體健，家庭關(guān)系和睦。（10）、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)患者能自行表達自身感受，經(jīng)醫(yī)護人員解釋能部分理解自身病情，逐漸適應(yīng)病人角色，應(yīng)激應(yīng)對有效。（11）、價值-信念型態(tài)患者無精神困擾，無宗教信仰，對自身健康恢復(fù)充滿信心。護理診斷潛在并發(fā)癥—猝死有受傷的危險－與惡性心律失常引起暈厥有關(guān)疼痛－ＩＣＤ植入術(shù)后切口疼痛有關(guān)活動無耐力—與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)知識缺乏---缺乏疾病相關(guān)知識焦慮－與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)生活自理能力下降－與醫(yī)源性限制有關(guān)護理措施1、嚴(yán)密觀察生命體征及心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對的或呈ＲonT現(xiàn)象的室性期前收縮、陣發(fā)性室速等應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施，電極放置部位避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復(fù)律。2、做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其它搶救藥品，除顫器。3、指導(dǎo)患者進食清淡易消化飲食，避免攝入刺激性食物如濃茶、咖啡等，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢。4、與患者保持良好的溝通，關(guān)注患者心理動態(tài)，及時滿足患者需要。向患者講明良好心理狀態(tài)的重要性，避免情緒激動，向他們講解疾病的知識，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護人員做好各項治療。5、起博器的術(shù)前術(shù)后護理6、皮膚護理預(yù)防壓瘡發(fā)生室速的定義？分類？室性心動過速是指起源于希氏束分叉以下的連續(xù)出現(xiàn)3次以上的搏動,心電圖QRS波時間≥0.12秒。常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等,可引起血液動力學(xué)的嚴(yán)重紊亂,如不及時正確處理,?？蓪?dǎo)致心室撲動、心室顫動,造成致命性后果。室性心動過速分型按有無器質(zhì)性心臟病分類：1、惡性室性心動過速2、良性室性心動過速按發(fā)作持續(xù)的時間分:1、持續(xù)性室速2、非持續(xù)性(短陣性)室速按發(fā)作方式分為兩型：1、陣發(fā)性室速2、非陣發(fā)性室速按發(fā)病機制分：1、室早型室速折返性室速2、觸發(fā)活動性室速3、自律性增高性室速４、心肌血管再灌注室速５、電-機械分離性心室自搏心律

按室速的QRS波形分１單型性室速:室速的QRS波形呈一致的形態(tài)。有的呈RBBB圖形,也有的呈LBBB圖形,可以呈陣發(fā)性發(fā)作,也有呈持續(xù)性。此形多見于器質(zhì)性心臟病者。2多形性室速:QRS形態(tài)不斷變化,電壓時而增高時而降低,但并非上下扭轉(zhuǎn),Q-T間期不延長,R-R間距不等,頻率快,多在25次/min以上。此形常為心室撲動與心室顫動前期,預(yù)后差。有人稱此型為非尖端扭轉(zhuǎn)型室速。3雙向雙重性或交替性室速:心室由兩個異位起搏點引起兩種QRS波形,方向相反交替出現(xiàn),或者QRS方向相同但以不同振幅交替出現(xiàn)(電交替),Q-T間期不延長。此型多為藥物中毒、電解質(zhì)紊亂或有嚴(yán)重心肌損害。

4尖端扭轉(zhuǎn)型室速:QRS波形態(tài),振幅不斷改變,數(shù)秒鐘向上,數(shù)秒鐘向下,即圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰的方向,可自行停止,可反復(fù)發(fā)作,Q-T延長(>500毫秒以上),常可轉(zhuǎn)為室顫。此型多見于藥物中毒、電解質(zhì)紊亂(尤其低鉀、低鎂)、心肌嚴(yán)重缺血、Q-T延長綜合征。患者反復(fù)發(fā)作室速，為交感電風(fēng)暴，請問何為交感電風(fēng)暴？以及電風(fēng)暴的發(fā)病機制？心室電風(fēng)暴（VES）又稱交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴、電風(fēng)暴。指24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速和/或室顫，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機制。發(fā)病機制一、交感神經(jīng)過度激活二、希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常三、β受體的反應(yīng)性增高四、其它因素引起心肌電活動異常

在非器質(zhì)性心臟病中，血鉀、鎂過低（或過高）

和重度酸中毒時，可使心肌細(xì)胞發(fā)生電紊亂而誘發(fā)心室撲動、心室顫動而致電風(fēng)暴。

創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、恐懼或焦慮等心理異常也可引起電風(fēng)暴。

某些藥物如洋地黃、β受體激動劑、抗心律失常藥物等對心肌均有毒性，可致惡性心律失常而發(fā)生電風(fēng)暴。心電圖特征室速、室顫的心電圖特點：

①室速/室顫反復(fù)發(fā)作，呈連續(xù)性，需及時藥物干預(yù)或多次電復(fù)律。②反復(fù)發(fā)作的時間間隔有逐漸縮短趨勢。

③室速起始搏動的形態(tài)與室性早搏相似：室速多數(shù)為多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為室顫。④室速頻率極快，一般在250~350次/分左右。心室節(jié)律不規(guī)則。⑤電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性心律，室速、室顫仍反復(fù)發(fā)作。

⑥而靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可有效終止室速、室顫發(fā)生。治療方法？心室電風(fēng)暴的治療包括:發(fā)作時的治療穩(wěn)定期治療非藥物治療發(fā)作時的治療1、盡快電除顫和電復(fù)律

在電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，其中對于室顫、無脈搏型室速、極速型多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以對重要臟器提供基礎(chǔ)的血液供應(yīng)。發(fā)作時的治療2、藥物治療

抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。

穩(wěn)定期的治療急性心肌缺血、心衰加重、電解質(zhì)紊亂、精神與軀體的應(yīng)激等常是電風(fēng)暴的病因或誘因，去除病因及誘因治療是及時終止和預(yù)防心室電風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。非藥物治療ICD射頻消融術(shù)該患者應(yīng)用了哪些抗心律失常藥物？利多卡因:屬IB類抗心律失常藥,正常人半衰期為1～2小時，心肌梗塞(AMI)患者可延長4小時,心源性休克患者可延長10小時,對AMI、心肌缺血引起的室速最為有效,有效率可達80%,因此是目前公認(rèn)的治療室速的首選藥物。成人靜脈用量:1次靜脈注射50～100mg,1次無效,5～10分鐘重復(fù)注射1次。維持量靜脈滴注1～4mg/min,可維持48～72小時。其副作用主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制或興奮作用,可有頭昏、耳鳴、麻木,偶爾引起房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯。艾司洛爾：

超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，藥代動力學(xué):起效時間<5min，達峰時間5min，清除半衰期9min，作用維持10min后迅速降低，20～30min作用消失，停藥后24h內(nèi)>88%藥物以無活性的酸性代謝產(chǎn)物由尿中排出。

給藥方法:每支200mg/2ml，稀釋500ml，負(fù)荷量:0.5mg/kg/min；維持量:按50μg/kg/min的速度靜滴，必要時滴速可增加到300μg/kg/min。不良反應(yīng)偶見低血壓、心動過緩，多呈一過性。通過減淺麻醉或調(diào)整輸液速度后可緩解。作為當(dāng)班護士如何進行除顫？有哪些并發(fā)癥？1.接上電源，打開除顫儀啟動按鈕。2.選擇方式：開啟后，除顫儀自動處于非同步除顫狀態(tài)，需同步除顫按SYNC鈕，將電極板涂導(dǎo)電糊或用鹽水紗布置于心尖區(qū)或心底部。3.選擇能量等級：同步一般70-100焦耳，非同步一般200

-300焦耳，小兒為1-2焦耳/千克，成人為3-5焦耳/千克。4.極板充電：按下手柄電極上的充/放電鍵，在充電后的15秒內(nèi)能量可供使用，準(zhǔn)備好信號指示燈點亮。5.電極的放置：極點電極(APEX)放置在左胸心尖下方的腋線上，胸骨電極(ETERNVM)放置在右胸鎖骨中線第二肋下方。6.電擊：同時按壓手柄電極上的充/放電鍵，此時放電要注意檢查術(shù)者及他人與患者確無身體接觸。首次除顫后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，能量遞增（200，200-300，360焦耳），直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。并發(fā)癥

1、心律失常：如竇緩、房性及交界性逸搏、停搏等

2、栓塞：外周動脈的栓塞

3、低血壓

4、肺水腫：見于嚴(yán)重的二尖辦狹窄合并肺動脈高壓或左心功能不全者

5、皮膚灼傷、呼吸抑制、心肌損傷等ＩＣＤ的適應(yīng)癥？功能？埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ImplantableCardioverter-Defibrillator，ICD）

植入惡性心律失?；颊唧w內(nèi)，用于探測室性纖顫并應(yīng)用電擊直接作用于心臟使纖顫停止并恢復(fù)正常工作的裝置。適應(yīng)癥

非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速1自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速2原因不明的暈厥，電生理檢查能誘發(fā)有血液動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效3伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速4ICD的功能功能起搏心電圖的識別與儲存轉(zhuǎn)復(fù)與除顫起博1、起搏功能——當(dāng)心律緩慢時具有起搏器的功能進行按需起搏；2、治療室性心動過速的功能——即超速抑制自動復(fù)律功能；3、低能量電復(fù)律——即用2～5J的能量將適性心動過速體內(nèi)復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律；4、自動電除顫的功能——即確診室顫存在時自動用10～30J的自動放電將室顫復(fù)律為竇性心律。5、信息儲存記憶功能-----目前新一代的ICD可儲存長達30分鐘的心內(nèi)電圖，為醫(yī)生判斷和分析ICD的工作情況提供了有價值的信息。ＩＣＤ的發(fā)展未來ICD將朝著多功能方面發(fā)展，從目前單一室性快速心律失常治療向各種心律失常，包括快速室性、房性心律失常、緩慢心律失常，心功能衰竭等多種治療發(fā)展。這種多功能治療儀，心內(nèi)電極導(dǎo)線，將增至3～4根，成為3腔或4腔ICD。此外這種多功能治療儀將裝有藥物自動釋放系統(tǒng)，自動在心腔內(nèi)釋放抗心律失常藥物，它在心腔電極上裝有測量心腔內(nèi)壓力和心肌阻抗的裝置，當(dāng)心功能惡化，它將自動釋放利尿劑、強心劑和擴血管藥物等，對于長期抗凝服用華法令的患者，它將自動定期測算體內(nèi)的凝血狀態(tài)，并自動釋放高效華法令。上述很多技術(shù)實際上已經(jīng)處在實驗研究和臨床研究階段，有望在不遠的將來應(yīng)用于臨床。

ICD植入手術(shù)前后護理？１、心理護理向病人介紹病情，安置其博器的意義，手術(shù)的安全性，手術(shù)的基本過程及術(shù)中如何配合等，以消除緊張心理．必要時手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠。２、皮膚準(zhǔn)備埋藏式起博器的備皮范圍是上雙側(cè)胸部，包括頸部和腋下。3、抗生素皮試４術(shù)前停用抗凝劑術(shù)后護理：１、迎接病人安置好病人，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及起博頻率，心電監(jiān)護。２、休息與活動告訴病人術(shù)后臥床休息的重要性，防止電極脫位。埋藏式起博病人臥床１-３天，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，否則應(yīng)用手按壓傷口。臥床期間協(xié)助病人生活護理，術(shù)后第一次起床動作宜緩慢，防止摔倒。3、傷口護理埋藏式起博者傷口沙袋壓迫6小時，確認(rèn)無出血后及時移去，按無菌原則定期更換敷料，一般術(shù)后7天拆線。4、預(yù)防感染術(shù)后尊醫(yī)囑給予抗生素3-5天。5、觀察并發(fā)癥觀察有無腹壁肌肉抽動、心臟穿孔等表現(xiàn)，有無傷口滲血、紅腫，監(jiān)測體溫脈搏心率及心電圖，以盡早發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥及有無導(dǎo)管電極移位或起博器感知障礙，報告醫(yī)生并協(xié)助處理。針對該病人如何做好出院指導(dǎo)？出院指導(dǎo)起搏器相關(guān)知識手術(shù)局部保護合理安排日常生活定期術(shù)后隨訪繼續(xù)藥物治療隨身攜帶起搏器植入卡應(yīng)遠離磁場，如變壓器、MRI等均可干擾起搏器功能，應(yīng)避免接觸，放射線治療有可能損壞起搏器，如必須應(yīng)用時應(yīng)進行防護教會患者自測脈搏，出現(xiàn)頻率比起搏頻率低，或再次出現(xiàn)起搏器安裝前癥狀時及時就醫(yī)裝有起博器的一側(cè)上肢避免過度用力或幅度過大的動作安裝ICD后，約一半患者仍需要應(yīng)用抗心律失常藥物以控制持續(xù)性或非持續(xù)性室速，可避免ICD進行反復(fù)放電治療，在安置ICD后，由于ICD對偶然突發(fā)的心動過速可提供適當(dāng)?shù)闹委煟士蓽p少抗心律失常藥物的種類和劑量，以避免其副作用勞逸結(jié)合適當(dāng)活動調(diào)節(jié)情緒起搏器程控：了解ICD的工作情況是否發(fā)生了有關(guān)合并癥每年６個月３個月１個月謝謝！

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮弧⒑螢轱L(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時首先需要的確定術(shù)語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征。克山病馬方綜合征4、綜合征