麻醉科心臟手術(shù)麻醉常規(guī)一、術(shù)前訪視和評(píng)估（一）了解病史了解心臟疾病的類型（風(fēng)濕性心臟病、冠心病、先天性心臟病或其它心臟疾?。l(fā)病時(shí)間等；心臟疾病的主要癥狀，包括疲勞、紫紺、心悸、心絞痛、暈厥、心肌梗塞、心功能不全以及血管栓塞的癥狀等。對(duì)于冠心病并發(fā)心肌梗塞的病人，還應(yīng)了解心肌梗塞發(fā)生時(shí)的主要臨床癥狀，是否有嚴(yán)重的心源性休克和心律失常，是否遺留室壁瘤、心臟瓣膜功能失調(diào)等；了解內(nèi)外科治療的情況，包括藥物治療和以往的外科手術(shù)史；了解腦、肺、腎等重要器官是否有嚴(yán)重的功能不全；評(píng)估心臟功能（表1）心臟手術(shù)麻醉—表1心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，但靜息時(shí)無(wú)心功能不全的癥狀Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，輕度體力活動(dòng)即可引起疲勞、心悸、呼吸困難和心絞痛發(fā)作等Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。即使靜息時(shí)仍有心功能不全的癥狀或心絞痛發(fā)作（二）體格檢查一般情況包括體格大小、營(yíng)養(yǎng)狀況、血壓和脈搏、外周靜脈的充盈程度等；心臟情況心臟大小、心音和心臟雜音等；檢查是否有心功能不全的癥狀，如呼吸形式、是否有頸靜脈怒張、下肢水腫、胸腹水和肝臟腫大等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和凝血功能，并拍攝X線胸片。此外根據(jù)心臟疾病的不同類型，還應(yīng)選擇相關(guān)的檢查項(xiàng)目。冠心病擬行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)檢查動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素（鉈＋潘生?。呙韬凸跔顒?dòng)脈造影。伴有糖尿病的病人還需要檢查空腹血糖；風(fēng)濕性瓣膜病變的病人術(shù)前應(yīng)作超聲心動(dòng)圖檢查，準(zhǔn)確了解瓣膜病變的類型、心房和心室肥厚擴(kuò)大的程度、心肌收縮狀況以及肺動(dòng)脈壓力和三尖瓣返流程度等；先天性心臟病的病人術(shù)前應(yīng)作超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)作右心導(dǎo)管檢查。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）訪視病人，解除病人的緊張和焦慮（二）術(shù)前治療藥物b受體阻斷藥、鈣拮抗藥和硝酸酯類藥物應(yīng)持續(xù)用藥至手術(shù)日晨。但長(zhǎng)效的b受體阻斷藥（如阿替洛爾等）應(yīng)在術(shù)前3天改為短效藥物（如美托洛爾）。此類病人出血和低血容量時(shí)，心率加快反應(yīng)常不明顯，應(yīng)仔細(xì)判斷。洋地黃類藥物應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)停藥。如患者有房顫并且心室率較快，則洋地黃應(yīng)持續(xù)給藥直至手術(shù)日晨；抗高血壓藥物包括血管擴(kuò)張藥和利尿藥，一般應(yīng)在手術(shù)前12小時(shí)停藥。若患者血壓控制不滿意，則應(yīng)持續(xù)給藥至手術(shù)日晨；抗心律失常藥物一般應(yīng)持續(xù)用藥至手術(shù)日晨。但應(yīng)注意許多抗高血壓藥物均可降低房室傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過(guò)緩和心肌抑制；抗凝藥物如華法令應(yīng)在術(shù)前10～14天停藥，必要時(shí)可改為小劑量肝素靜脈點(diǎn)滴，直至手術(shù)日。（三）術(shù)前用藥術(shù)前一日晚口服佳靜安定0.4mg，法莫替丁20mg；術(shù)前一小時(shí)口服佳靜安定0.4mg，法莫替丁20mg?；蛐g(shù)前一小時(shí)肌肉注射嗎啡0.1mg/kg，東莨菪堿0.006mg/kg，用于高度緊張、重度二尖瓣狹窄、缺血性心臟病和動(dòng)脈瘤患者；術(shù)前藥物的用量應(yīng)依據(jù)患者的一般情況，尤其是心功能狀況而靈活掌握。冠心病病人術(shù)前用藥宜重，以確保病人術(shù)前有滿意的安定、鎮(zhèn)靜效果；而伴有嚴(yán)重心功能不全的瓣膜病變和術(shù)前已存在明顯低氧血癥的患者，則應(yīng)酌情減少術(shù)前用藥量，以免造成低血壓和低氧血癥。急性胸主動(dòng)脈夾層分離的病人確診后，如已給予持續(xù)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和降壓治療，可免用術(shù)前藥，將治療持續(xù)到麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始。未行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，意識(shí)清醒者可給予嗎啡10mg術(shù)前半小時(shí)肌肉注射；伴呼吸功能不全者，應(yīng)在完善監(jiān)護(hù)下用藥，病情危重者向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，根據(jù)病情決定是否在ICU誘導(dǎo)，氣管插管，實(shí)行三方轉(zhuǎn)運(yùn)。急診和心臟移植患者，免用術(shù)前藥。（四）麻醉用具和藥品準(zhǔn)備麻醉設(shè)備：麻醉機(jī)：需開(kāi)機(jī)自檢，更換廢氣吸收裝置，定時(shí)更換鈉石灰；喉鏡，氣管導(dǎo)管及管芯，四頭帶，口咽通氣道，聽(tīng)診器，面罩。如考慮困難氣道者，備好可視喉鏡或纖維支氣管鏡；微創(chuàng)手術(shù)，備雙腔氣管導(dǎo)管和纖維支氣管鏡，有傳染病患者備一次性喉鏡片。監(jiān)護(hù)儀器入室即開(kāi)，準(zhǔn)備兩路動(dòng)脈換能器，14G雙腔靜脈穿刺包。重癥患者和肺動(dòng)脈高壓者備肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)外周動(dòng)脈持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)設(shè)備（APCO）。降主動(dòng)脈備硬膜外穿刺包和Arrow腦脊液測(cè)壓管，雙腔氣管導(dǎo)管。橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈監(jiān)測(cè)裝置。備液體輸注加溫儀和熱風(fēng)機(jī)，注意保溫。常規(guī)藥物準(zhǔn)備：（表2）心臟手術(shù)麻醉—表2心臟手術(shù)藥物準(zhǔn)備靜脈鎮(zhèn)靜藥異丙酚、咪達(dá)唑侖、氯胺酮、依托咪酯吸入麻醉藥七氟醚、異氟醚、地氟醚麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼、嗎啡肌肉松弛藥羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨α2受體激動(dòng)劑右旋美托咪定升壓藥去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素強(qiáng)心藥多巴酚丁胺、米力農(nóng)擴(kuò)血管藥物硝酸甘油、PGE1、前列環(huán)素利尿藥速尿止血藥氨甲環(huán)酸（捷凝）、去氨加壓素、立止血、VitK1其它天普洛安、地塞米松、利多卡因、肝素、魚(yú)精蛋白、碳酸氫鈉、電解質(zhì)溶液（氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂、鈣劑、硫酸鎂等）一些不同手術(shù)準(zhǔn)備如下：非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）：如取橈動(dòng)脈，加用恬爾心；強(qiáng)調(diào)保溫，備變溫毯、液體輸注加溫儀和熱風(fēng)機(jī)。主動(dòng)脈夾層（深低溫停循環(huán)）甲強(qiáng)龍1g加入100ml生理鹽水中靜脈輸注，主動(dòng)脈阻斷前完成；腦保護(hù)藥物：異丙酚3mg/kg、精氨酸5g、硫酸鎂2.5g，停循環(huán)前5分鐘給予；強(qiáng)調(diào)保溫，備變溫毯、液體輸注加溫儀和熱風(fēng)機(jī)。心臟移植：備異丙腎上腺素、甲強(qiáng)龍0.5g、H2受體拮抗劑、免疫抑制劑、精氨酸；強(qiáng)調(diào)保溫，備變溫毯、液體輸注加溫儀和熱風(fēng)機(jī)。重度肺動(dòng)脈高壓者備肺動(dòng)脈導(dǎo)管和心排量監(jiān)測(cè)裝置、前列環(huán)素（或NO）吸入裝置。微創(chuàng)心臟手術(shù)備雙腔氣管插管、如需外周體外循環(huán)，備55mm造影導(dǎo)引鋼絲、上腔靜脈插管。開(kāi)放動(dòng)、靜脈通路病人入室后，立即連接心電圖、脈氧飽和度。脈氧飽和度低于95%時(shí)，給予吸氧。核對(duì)病人無(wú)誤，開(kāi)放橈動(dòng)脈和中心靜脈通路。常規(guī)取左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈。一般選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，或根據(jù)手術(shù)需要選取適當(dāng)?shù)牟课缓蛣?dòng)、靜脈導(dǎo)管（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管）。肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥較多且危害嚴(yán)重，確有必要時(shí)應(yīng)向主治醫(yī)生報(bào)告，由主治醫(yī)生完成操作。穿刺結(jié)束，行動(dòng)脈血?dú)夂虯CT（ActiveClottingTime）檢查。連接動(dòng)脈和中心靜脈測(cè)壓裝置。特殊情況下的穿刺處理：病人入室后心絞痛急性發(fā)作時(shí)，立即面罩吸氧，舌下含服硝酸酯類藥物，迅速開(kāi)放外周靜脈，持續(xù)泵注硝酸甘油0.5～1.0mg/kg/min，肌肉注射嗎啡5～10mg，心絞痛控制后再行橈動(dòng)脈置管。麻醉誘導(dǎo)后行頸內(nèi)靜脈置管。病人入室后出現(xiàn)急性左心衰，肺水腫時(shí)，立即面罩吸氧，頭高位（﹥45°），迅速開(kāi)放外周靜脈和橈動(dòng)脈（或足背、股動(dòng)脈），靜脈注射硝酸甘油0.05mg，然后持續(xù)泵注0.5～6.0mg/kg/min，皮下或肌肉注射嗎啡5～10mg。同時(shí)伴有循環(huán)不穩(wěn)定、低血壓的病人，加用強(qiáng)心藥物如腎上腺素。肺水腫控制或麻醉誘導(dǎo)后再行中心靜脈置管。發(fā)生上述情況時(shí)，應(yīng)在處理的同時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)生；有哮喘病史者禁用嗎啡。三、體外循環(huán)心臟手術(shù)（一）麻醉監(jiān)測(cè)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中，必須監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目是心電圖脈搏氧飽和度體溫直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓中心靜脈壓μ尿量呼吸功能監(jiān)測(cè)（包括潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力和呼氣末二氧化碳等）按需選擇的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈心排量監(jiān)測(cè)（APCO）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（腦電圖、腦氧飽和度）腦脊液壓力監(jiān)測(cè)（二）麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉誘導(dǎo)前病人先行面罩吸氧，并檢查病人的生命體征，有嚴(yán)重酸堿失衡和/或電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)糾正。確認(rèn)心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)、橈動(dòng)脈及中心靜脈測(cè)壓裝置連接準(zhǔn)確可靠。檢查泵注的藥物、劑量和設(shè)置無(wú)誤后，即可開(kāi)始全麻誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)以平穩(wěn)過(guò)渡為原則。全麻誘導(dǎo)常用的方案：舒芬太尼0.3～0.5mg/kg丙泊酚TCI：2.0～3.5mg/ml右旋美托咪定0.5～1.0mg/kg/hr或咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg利多卡因1mg/kg（最大劑量不超過(guò)50mg）羅庫(kù)溴銨0.9～1.2mg/kg應(yīng)結(jié)合病情選擇合適的誘導(dǎo)藥物。如患者心功能較差，循環(huán)不穩(wěn)定，誘導(dǎo)可用依托咪酯或氯胺酮代替咪達(dá)唑侖或右旋美托咪定；嚴(yán)重冠心病人建議使用右旋美托咪定誘導(dǎo)，劑量1～2mg/kg/hr。并維持外周血管的張力，保證充足的冠狀動(dòng)脈灌注壓。全麻維持的常用方案為麻醉性鎮(zhèn)痛藥常用舒芬太尼0.2～0.5mg/kg分次靜脈注射，或瑞芬太尼0.1～0.2mg/kg/min持續(xù)靜脈泵注，切皮和胸骨劈開(kāi)前各追加舒芬太尼10～20mg。吸入全麻藥可用七氟烷、異氟烷按需間斷吸入肌肉松弛藥常用維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨等靜脈全麻藥丙泊酚TCI：1.5～3.0mg/ml，必要時(shí)追加咪達(dá)唑侖等其他鎮(zhèn)靜藥右旋美托咪定0.5～1.0mg/kg/hr持續(xù)至主動(dòng)脈開(kāi)放氣管插管完成后應(yīng)立即連接麻醉機(jī)，檢查呼末二氧化碳，并聽(tīng)診兩肺呼吸音，確定氣管導(dǎo)管的位置。機(jī)械通氣的常用參數(shù)VT7～8ml/kg，F(xiàn)10～12bpm，保持PaO23200mmHg，PaCO235～45mmHg，F(xiàn)iO280%。（三）體外轉(zhuǎn)流前期轉(zhuǎn)流前應(yīng)常規(guī)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、ACT、Hct等作為基礎(chǔ)對(duì)照；誘導(dǎo)后切皮前常有低血壓發(fā)生，應(yīng)及時(shí)給予循環(huán)支持（包括容量支持、適當(dāng)給予強(qiáng)心藥物和血管活性藥物）；遇到舒芬太尼不能抑制交感反應(yīng)時(shí)，可追加吸入全麻藥（七氟烷、異氟烷），必要時(shí)靜脈給予血管擴(kuò)張藥；劈胸骨時(shí)停止通氣，注意使肺處于呼氣末狀態(tài)，以防止胸膜破裂；打開(kāi)心包后經(jīng)頸內(nèi)靜脈注入肝素3mg/kg，體外轉(zhuǎn)流開(kāi)始后，即刻復(fù)查ACT，并保持ACT>400秒；靜脈注射烏司他丁10ku/kg肝素化期間，給予氨甲環(huán)酸持續(xù)靜脈滴注至魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素為止。主動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管時(shí)常引起心律失常、心排血量降低和低血壓，應(yīng)注意預(yù)防，及時(shí)治療；視情況追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥。（四）體外轉(zhuǎn)流期體外循環(huán)開(kāi)始后停止靜脈補(bǔ)液（氨甲環(huán)酸除外）和機(jī)械通氣，給予靜態(tài)膨肺，保持平均氣道壓≤5cmH2O；體外轉(zhuǎn)流期間要求：MAP50～80mmHg，CVP5～6cmH2O，尿量1ml/kg/hr，PaO23200mmHg，PaCO2≤40mmHg，ACT>400秒，電解質(zhì)保持在正常范圍；主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4:1冷血停搏液700～1000ml，隨后經(jīng)冠狀靜脈竇，持續(xù)逆行灌注冷血停搏液，保持灌注壓≤40mmHg或每隔20分鐘逆灌300ml冷血停搏液。主動(dòng)脈開(kāi)放前給予溫血逆灌5～8分鐘，灌注壓≤40mmHg；復(fù)查Hct、動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；麻醉維持：按需靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，亦可通過(guò)氧合器吸入揮發(fā)性全麻藥；目前提倡體外轉(zhuǎn)流中采用中淺低溫（30～32℃），可滿足一般各類心臟手術(shù)需要。需在術(shù)中暫時(shí)停止體外轉(zhuǎn)流或采用低灌流量的手術(shù)（如胸主動(dòng)脈全弓置換、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉補(bǔ)片縫合手術(shù)）則需要鼻咽溫18～20℃，肛溫（或膀胱溫）22～25℃；維持血壓穩(wěn)定，糾正低血壓和高血壓。低血壓的常見(jiàn)原因有血液稀釋、體外轉(zhuǎn)流量不足、血管擴(kuò)張或動(dòng)脈插管的位置不當(dāng)所致，應(yīng)針對(duì)原因加以糾正，如由血管擴(kuò)張所致，可用苯腎上腺素/去甲腎上腺素靜脈注射。發(fā)生高血壓后可加深麻醉，必要時(shí)靜脈給予血管擴(kuò)張藥如硝酸酯類等；酸血癥和少尿（尿量<1ml/kg/hr）提示組織灌注不足，應(yīng)增加灌注量；BE超過(guò)-5mmol/L，應(yīng)予糾正；必要時(shí)可補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、膠體液，糾正血容量不足。甘露醇（0.25～0.5g/kg）或速尿20mg可能對(duì)恢復(fù)尿量有幫助，多巴胺（1～3mg/kg/min）的作用不確切；也有觀點(diǎn)和證據(jù)認(rèn)為速尿會(huì)引起術(shù)后腎功能衰竭，有待進(jìn)一步的論證和改進(jìn)。體外轉(zhuǎn)流﹥2小時(shí)，應(yīng)復(fù)查ACT，酌情追加肝素量。主動(dòng)脈開(kāi)放主動(dòng)脈開(kāi)放前取頭低位，膨肺進(jìn)行左心排氣至主動(dòng)脈開(kāi)放，主動(dòng)脈開(kāi)放后給予烏司他丁10ku/kg。如術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓﹥60mmHg同時(shí)給予甲強(qiáng)龍160mg。體溫≥30℃查血?dú)?、電介質(zhì)并糾正到正常范圍；心臟復(fù)蘇主動(dòng)脈開(kāi)放后一般心臟自動(dòng)復(fù)跳。如出現(xiàn)室顫，應(yīng)電擊除顫，成人胸內(nèi)心臟直接電擊除顫功率為10～50焦耳。個(gè)別復(fù)蘇困難的應(yīng)仔細(xì)鑒別原因。心跳無(wú)法自動(dòng)恢復(fù)、無(wú)顫動(dòng)，或僅有無(wú)力細(xì)顫，心肌疲軟，提示心肌缺乏興奮性和收縮性排除或糾正高鉀和酸中毒；腎上腺素10～100mg促進(jìn)心肌興奮，使細(xì)顫變粗顫，提高冠狀動(dòng)脈灌注，為防止冠狀動(dòng)脈過(guò)分收縮，可同時(shí)給予硝酸甘油100～500mg；除顫：10～50焦耳。粗顫，顫動(dòng)有力，但不能恢復(fù)正常節(jié)律，或復(fù)跳后易室顫排除或糾正低鉀和低鎂；利多卡因50～100mg；保持平均灌注壓不低于50～60mmHg，改善冠脈灌注；再除顫：10～50焦耳。頑固性室顫，多次電擊室顫不消除檢查心臟，尤其是左室是否過(guò)度膨脹，左房引流是否暢通；冠狀動(dòng)脈的灌注壓是否合適，是否有氣栓或損傷，冠狀動(dòng)脈旁路移植的橋血管是否暢通；心肌溫度是否合適；心肌的缺血缺氧是否得到改善；排除或糾正上述原因后，使用胺碘酮150mg；再除顫：10～50焦耳。調(diào)整心臟跳動(dòng)的節(jié)律和頻率心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速：加深麻醉，避免使用加快心率的麻醉藥；心肌興奮性過(guò)高：利多卡因、硫酸鎂；頑固性室性心動(dòng)過(guò)速：糾正電解質(zhì)，給予硫酸鎂、胺碘酮。心動(dòng)過(guò)緩心臟不膨脹：耐心等待；心臟過(guò)度膨脹：加大腔靜脈回流；靜脈泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油，試加用阿托品；非竇性心律，房室傳導(dǎo)阻滯：試用異丙腎上腺素，安裝起搏器；伴收縮乏力：在泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油的基礎(chǔ)上，加用腎上腺素、米力農(nóng)；伴肺高壓且心臟順應(yīng)性差：加用米力農(nóng)；ST段抬高體外后急性ST段抬高多因冠狀動(dòng)脈氣栓、損傷或心肌缺血再灌注損傷所致冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣栓的處理直接穿刺冠脈排放；阻斷升主動(dòng)脈，通過(guò)停搏液灌注裝置加壓灌注溫血排出之；藥物升高灌注壓，加用硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，將氣體盡快排入冠狀靜脈；冠狀動(dòng)脈損傷的處理拆除誤縫、壓迫，必要時(shí)做冠狀動(dòng)脈旁路移植；心肌缺血再灌注損傷的處理硝酸甘油與去氧腎上腺素/去甲腎上腺素同時(shí)使用；延長(zhǎng)并行循環(huán)時(shí)間至心臟功能恢復(fù)；停止體外轉(zhuǎn)流前必須確認(rèn)：循環(huán)功能穩(wěn)定，H70～100bpm，律齊，或穩(wěn)定可靠的起搏心率，血壓﹥80/50mmHg，CV4～10cmH2O；機(jī)械通氣恢復(fù)，參數(shù)正確；中心靜脈通路開(kāi)放，泵注藥物按需正常運(yùn)行；鼻咽部溫度﹥36℃;動(dòng)脈血?dú)夥治?、血電解質(zhì)均在正常范圍，血糖≤10mmol/L、Hct≥30%；血容量不足、預(yù)計(jì)失血較多者，備好紅細(xì)胞懸液、血漿及相應(yīng)的血制品。脫離體外轉(zhuǎn)流過(guò)程中應(yīng)密切觀察心臟的工作情況。及時(shí)處理血流動(dòng)力學(xué)紊亂。（表3）心臟手術(shù)麻醉-表—3常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂及處理原則MAPPCWPCO原因處理↑↑↑血容量過(guò)多利尿、擴(kuò)血管↑↑↓血管收縮、心肌收縮力下降擴(kuò)血管、強(qiáng)心↑↓↑高動(dòng)力狀態(tài)加深麻醉、b受體阻斷藥↑↓↓血管收縮擴(kuò)血管、補(bǔ)充血容量↓↑↑血管擴(kuò)張、血容量過(guò)多觀察，必要時(shí)縮血管藥物↓↑↓左心功能衰竭強(qiáng)心、擴(kuò)血管、機(jī)械輔助↓↓↑血管擴(kuò)張縮血管藥物↓↓↓血容量不足擴(kuò)容（五）體外轉(zhuǎn)流后期停止抗凝和促進(jìn)凝血功能確認(rèn)上、下腔靜脈引流管拔除，停止心內(nèi)吸引，靜脈注射地塞米松10～20mg后，給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素。魚(yú)精蛋白與肝素用量比為1.5:1。魚(yú)精蛋白中加1.0g氯化鈣；魚(yú)精蛋白可引起肺動(dòng)脈收縮導(dǎo)致非心源性肺水腫、氣道痙攣和外周血管擴(kuò)張，應(yīng)緩慢注射。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，給予氯化鈣0.1～0.15g、甲強(qiáng)龍40mg靜脈注射，加大強(qiáng)心藥的劑量，解痙，利尿，維持循環(huán)穩(wěn)定，小劑量魚(yú)精蛋白脫敏后，繼續(xù)使用。如有循環(huán)衰竭，立即重建體外轉(zhuǎn)流?？p合胸骨前復(fù)查ACT，與術(shù)前ACT值對(duì)照，如延長(zhǎng)﹥50秒，追加魚(yú)精蛋白1mg/kg。靜脈注射止血藥，常用的有精氨酸加壓素0.3mg/kg加入生理鹽水50ml，30分鐘輸注完畢，立芷雪等；糾正凝血功能障礙，輸注血漿、血小板、血漿Ⅷ因子，凝血酶原復(fù)合物及Ⅶ因子。外科醫(yī)師止血、放置胸腔引流管、縫合胸骨時(shí)，注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、橈動(dòng)脈壓（或PAP和PCWP）、呼末二氧化碳、脈搏氧飽和度，如有心臟受壓、心包填塞和氣胸，應(yīng)及時(shí)提醒予以解除和處理。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、Hct、ACT，及時(shí)補(bǔ)充容量，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；繼續(xù)保溫，防止病人體溫過(guò)低（病人體溫≥35℃）；（六）轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU大多數(shù)病人術(shù)后保留氣管導(dǎo)管回ICU繼續(xù)呼吸支持治療，部分微創(chuàng)非體外循環(huán)病人可行手術(shù)室內(nèi)即刻拔除氣管導(dǎo)管。轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正；無(wú)缺氧和二氧化碳潴留等病理狀態(tài)；胸腔或胸骨后引流無(wú)明顯活動(dòng)性出血；所有相關(guān)記錄單完整無(wú)缺項(xiàng)；檢查轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)設(shè)備和注射泵；麻醉醫(yī)生應(yīng)和ICU醫(yī)生做床旁詳細(xì)交班，內(nèi)容包括病人的生命體征，術(shù)中重要事件、輸血補(bǔ)液量、特殊的心血管用藥等。四、非體外循環(huán)心臟手術(shù)非體外循環(huán)心臟手術(shù)包括了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）、大部分心包縮窄解除術(shù)、PDA結(jié)扎術(shù)、微創(chuàng)房缺封堵術(shù)和部分降主動(dòng)脈手術(shù)等。藥物準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、麻醉誘導(dǎo)維持和心血管活性藥物使用基本與體外循環(huán)心臟手術(shù)相同，差別之處在各論中詳述。微創(chuàng)心臟手術(shù)（MinimallyInvasiveCardiacSurgeryMICS）從上世紀(jì)九十年代中期開(kāi)展以來(lái)，已有十多年的歷史，從小切口到機(jī)器人，直至現(xiàn)在的經(jīng)導(dǎo)管支架主動(dòng)脈瓣置換（TranscatheterAorticValveImplantationTAVI），發(fā)展迅猛。外周體外循環(huán)（Peripheralcardiopulmonarybypass）要求經(jīng)皮插上腔靜脈引流管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇逆行灌注管（CoronarySinusCatheter）等，同時(shí)要求麻醉控制的更為精準(zhǔn)，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)，保護(hù)心肌提出了更高的要求。這類病人建議使用可控性好的麻醉藥物和方案，如：舒芬太尼10～15mg或芬太尼0.1～0.2mg靜脈注射誘導(dǎo)丙泊酚TCI3～3.5mg/ml，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)減量停藥瑞芬太尼0.1～0.3mg/kg/min持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束右旋美托咪定1.0～2.5mg/kg/hr，誘導(dǎo)前即開(kāi)始給予，誘導(dǎo)完成后即減量停藥羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg用于誘導(dǎo)插管，術(shù)中不再追加肌松劑。手術(shù)結(jié)束可以做到即刻拔管，實(shí)現(xiàn)心臟手術(shù)麻醉的“超快速通道”。冠心病病理生理心肌耗氧量居全身之冠，毛細(xì)血管多，與心肌纖維比例達(dá)1:1，冠脈血流量大，當(dāng)心肌耗氧量增加時(shí)，氧攝取率并不增加，而是靠增加冠脈血流量來(lái)補(bǔ)充氧心肌氧供需失衡：當(dāng)心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)或心室壁張力增加時(shí)，氧耗量增加，由于冠脈狹窄，冠脈供血量不能相應(yīng)增加，從而出現(xiàn)心肌缺血常見(jiàn)并發(fā)癥有：心律失常；心功能不全；心臟組織破損；室壁瘤；心肌梗死區(qū)內(nèi)膜面的血栓脫落引起腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肢體及內(nèi)臟血管栓塞。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）的麻醉管理維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保持氧供耗平衡，避免氧供減少，氧耗增加，PaO2>200mmHg控制心率在正常范圍60~100bpm避免心律失常，維持血鉀≥4.0mmol/L，給予利多卡因50mg/h保持適當(dāng)前負(fù)荷，CVP維持在10cmH2O左右維持冠脈灌注，維持舒張壓≥50mmHg，可給予去氧腎上腺素、去甲腎上腺素；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，持續(xù)給予硝酸甘油和單硝酸異山梨酯0.3~0.5μg/Kg/min維持正常的心肌收縮力，可給予多巴酚丁胺，多巴胺，米力農(nóng)，腎上腺素維持Hb≥10g/L，血糖在10mmol/L左右，體溫≥35.0℃,酸堿電解質(zhì)平衡，搭橋開(kāi)始時(shí)維持ACT≥280s整個(gè)手術(shù)需密切觀察外科手術(shù)操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及需求?？p合近端吻合口時(shí)為利于上主動(dòng)脈側(cè)壁鉗應(yīng)控制收縮壓在90~100mmHg（可取頭高腳低體位并用血管活性藥物）；縫合遠(yuǎn)端吻合口時(shí)，往往影響每搏輸出量，出現(xiàn)低血壓，需維持收縮壓≥80mmHg（可取頭低腳高體位并用血管活性藥物）若需取橈動(dòng)脈進(jìn)行搭橋，則持續(xù)給予地爾硫卓0.5~1.0μg/Kg/min體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（CABG）的麻醉管理維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，PaO2>200mmHg，保持氧供耗平衡，避免氧供減少，氧耗增加體外循環(huán)開(kāi)始前控制心率在術(shù)前的基礎(chǔ)狀態(tài)，避免心律失常，維持舒張壓≥50mmHg，適當(dāng)降低心肌收縮力，予以硝酸甘油和單硝酸異山梨酯持續(xù)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保證冠脈灌注，保持心肌氧供需平衡體外循環(huán)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保持平均灌注壓?0~80mmHg主動(dòng)脈開(kāi)放后，持續(xù)給予硝酸甘油和單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，適當(dāng)給予多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等維持心肌收縮力體外循環(huán)結(jié)束后維持心率、血壓在正常范圍內(nèi)，避免心律失常，維持Hb≥10g/L，血糖在10mmol/L左右，CVP在10cmH2O左右，體溫≥35.0℃，酸堿電解質(zhì)平衡瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理左心室射血受阻，跨瓣壓差增加，左心室壓力升高，心肌向心性肥厚，心室順應(yīng)性減低，舒張功能減退，心房收縮對(duì)心室的充盈度和心室搏出量至關(guān)重要心肌肥厚，心臟作功增加致心肌耗氧增加，心肌氧供需失衡，對(duì)心肌缺血十分敏感，心肌內(nèi)在收縮力儲(chǔ)備降低，左心室收縮儲(chǔ)備是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素典型癥狀：心絞痛、暈厥、充血性心力衰竭并發(fā)癥：心肌梗死、CHF、心律失常麻醉管理維持足夠的前負(fù)荷，避免靜脈血管擴(kuò)張維持體循環(huán)阻力，避免低血壓以保證肥厚心肌的灌注，一旦發(fā)生循環(huán)衰竭，復(fù)蘇將非常困難避免嚴(yán)重的心率過(guò)緩，極力防止心動(dòng)過(guò)速，心率應(yīng)保持在60～80次/min左右較為理想保持正常竇性節(jié)律，快速心律失常時(shí)，即使血壓在合適范圍，也需積極處理保持正常或者稍強(qiáng)的心肌收縮力，避免使用對(duì)心肌收縮有明顯抑制的麻醉藥物麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)小量疊加式給藥，并不斷評(píng)估心血管抑制的程度。對(duì)于跨瓣壓差超過(guò)100mmHg的極為嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，誘導(dǎo)前1~2min開(kāi)始持續(xù)泵注去甲腎上腺素能夠避免誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生致命低血壓體外循環(huán)結(jié)束后注意維持足夠的前負(fù)荷以及竇性心律，避免心動(dòng)過(guò)速，術(shù)前存在心功能不全者適當(dāng)給予強(qiáng)心藥，但心肌顯著肥厚者需適當(dāng)控制收縮力主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理舒張期左心室同時(shí)接受左心房和主動(dòng)脈反流的血液，使左室舒張末期容積增加，容量超負(fù)荷，引起左心室代償性擴(kuò)張舒張期反流使主動(dòng)脈舒張壓減低，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足多表現(xiàn)為充血性心力衰竭和胸痛，癥狀的嚴(yán)重性、持續(xù)時(shí)間同血流動(dòng)力學(xué)及心臟收縮功能失代償?shù)膰?yán)重程度之間無(wú)明顯關(guān)系麻醉管理維持足夠的前負(fù)荷，肺毛細(xì)血管楔壓應(yīng)保持在10～15mmHg左右避免增加后負(fù)荷，血壓升高會(huì)使反流量進(jìn)一步增加，降低后負(fù)荷時(shí)可以使用擴(kuò)張動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張藥，但需謹(jǐn)慎防止心動(dòng)過(guò)緩，心率慢會(huì)使反流量增加；避免心動(dòng)過(guò)速，心率快將增加心肌氧耗并減少心肌的氧供，理想的心率應(yīng)該維持在75～85次/min左右維持正常的竇性節(jié)律維持基本正常的心肌收縮力病人對(duì)麻醉耐受良好，術(shù)中高血壓可用擴(kuò)血管藥，遇心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，阿托品常無(wú)效，需用異丙腎上腺素二尖瓣狹窄病理生理狹窄的二尖瓣使左房壓力和容量超負(fù)荷而左室充盈不足，并常導(dǎo)致房顫左房壓升高使肺靜脈及肺毛細(xì)血管淤血，肺靜脈壓升高，肺血管阻力增加，右心室的后負(fù)荷增加，產(chǎn)生右心室肥厚左心室功能大部分保持正常，但在瓣膜嚴(yán)重狹窄患者，由于前負(fù)荷長(zhǎng)期減少使左室心肌發(fā)生萎縮和收縮力降低、麻醉管理保持左心室足夠的前負(fù)荷，中度至重度二尖瓣狹窄患者的肺毛細(xì)血管楔壓可維持在20～30mmHg降低肺血管阻力控制心率，保持在70~90次/min較為合適，心動(dòng)過(guò)速將縮短心室舒張時(shí)間，減少前負(fù)荷，降低心排血量盡量保持竇性節(jié)律，新發(fā)房顫可行同步電復(fù)律，長(zhǎng)期房顫的患者，可使用洋地黃類等藥物控制心室率維持正常的心肌收縮力循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，藥物起效緩慢，因此誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)放緩給藥速度重度狹窄導(dǎo)致心肌萎縮、左心室變小的患者，常常需要心率代償，有時(shí)需要腎上腺素支持肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在者，應(yīng)避免肺高壓的加重，考慮使用擴(kuò)血管藥物降低肺血管阻力以及正性肌力藥支持右心功能二尖瓣關(guān)閉不全病理生理部分左室內(nèi)血液在等容收縮期和射血期反流進(jìn)入左心房，左心房與左心室擴(kuò)大麻醉管理維持周圍靜脈適當(dāng)擴(kuò)張，適當(dāng)降低前負(fù)荷維持較低的外周阻力，避免后負(fù)荷的增加避免心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，理想的心率應(yīng)該維持在80～100次/min左右盡量維持竇性節(jié)律，房顫者通過(guò)洋地黃類等藥物控制心室率保持基本正常的心肌收縮力肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在者，應(yīng)避免肺高壓的加重，考慮使用擴(kuò)血管藥物降低肺血管阻力以及正性肌力藥支持右心功能換瓣后，二尖瓣反流的消失使左心室的后負(fù)荷明顯增加，因此降低后負(fù)荷，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，并在必要時(shí)給予正性肌力藥物十分重要成人先天性心臟病房間隔缺損病理生理分原發(fā)孔及繼發(fā)孔兩型早期因左房壓高于右房，血液自左向右分流，右房、右室以及肺血流量增加，使容量增多、心腔擴(kuò)大及肺動(dòng)脈擴(kuò)大。后期由于肺血量增多引起肺小血管痙攣，肺阻力升高，右房壓隨之上升，當(dāng)右房壓超過(guò)左房時(shí)可出現(xiàn)右向左分流，則出現(xiàn)艾森曼格綜合征分流顯著Qp:Qs>1.5時(shí)會(huì)導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)并發(fā)癥：反常栓塞，房性心動(dòng)過(guò)速，肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣關(guān)閉不全麻醉管理由于有反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎操作防止空氣進(jìn)入右心房超聲心動(dòng)圖提示中重度肺動(dòng)脈高壓、雙向分流或右向左分流均需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，以準(zhǔn)確掌握和處理肺動(dòng)脈高壓積極降低肺動(dòng)脈阻力，減輕缺損修補(bǔ)后右心的后負(fù)荷，防止右心衰發(fā)生若行經(jīng)右前胸小切口房缺封堵術(shù)，則需放置食道超聲用于指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行封堵室間隔缺損病理生理早期左向右分流，左、右心室容量負(fù)荷增加肺血流量增加，肺血管阻力增加，后期出現(xiàn)雙向分流、右向左分流，則表現(xiàn)為艾森曼格綜合征麻醉管理缺損修補(bǔ)后，左室容量負(fù)荷過(guò)重，須使用正性肌力藥支持左心功能若肺動(dòng)脈壓力升高，則需積極處理缺損修補(bǔ)后可能有主動(dòng)脈瓣反流、三尖瓣反流和房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，則根據(jù)具體情況對(duì)癥處理動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病理生理連續(xù)的左向右分流，使肺血流量增加，肺動(dòng)脈壓增高，阻力增大，右心室擴(kuò)張，肥厚左室作功增加，容量增大和心肌肥厚后期出現(xiàn)雙向分流、右向左分流，臨床可出現(xiàn)紫紺，其特征是左上肢紫紺比右上肢明顯，下半身紫紺比上半身明顯，最后表現(xiàn)為艾森曼格綜合征麻醉管理維持心率、前負(fù)荷和心肌順應(yīng)性，預(yù)防心排血量下降防止PVR/SVR減小，可采用控制性降壓，降低導(dǎo)管張力，減少分流巨大未閉的導(dǎo)管，需在體外循環(huán)下進(jìn)行，轉(zhuǎn)流中體溫低于25℃，降低轉(zhuǎn)流量甚至停轉(zhuǎn)流，減少術(shù)野出血，并做好腦保護(hù)法洛四聯(lián)癥病理生理肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、右心室肥厚和主動(dòng)脈騎跨，其中肺動(dòng)脈狹窄及室間隔缺損引起的病理生理變化最大肺動(dòng)脈狹窄愈嚴(yán)重，進(jìn)入肺的血量愈少，動(dòng)脈血氧飽和度下降愈顯著因肺動(dòng)脈狹窄使右室肌肥厚，收縮壓上升，心臟收縮時(shí)血液自右室分流入主動(dòng)脈，心臟舒張時(shí)室間隔缺損處有雙向分流全身長(zhǎng)期持續(xù)缺氧可致各種缺氧征象麻醉管理增加SVR，使用縮血管藥物，從而減少右向左分流降低PVR，純氧、過(guò)度通氣、降低氣道壓、糾正酸中毒等，從而減少右向左分流保證充足的血容量適當(dāng)降低心肌收縮力，減少右心室漏斗部的動(dòng)力型梗阻，可使用β受體阻滯藥、七氟醚主動(dòng)脈手術(shù)主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤的病因以高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和馬凡氏綜合征最常見(jiàn)，其他原因包括主動(dòng)脈縮窄、二葉式主動(dòng)脈瓣畸形、懷孕等。真性主動(dòng)脈瘤是指血管壁的三層均明顯擴(kuò)張，而主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，有假腔或血管壁內(nèi)血腫形成。一、升主動(dòng)脈（一）病理生理1.升主動(dòng)脈病變?nèi)衾奂爸鲃?dòng)脈瓣，可導(dǎo)致嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；2.巨大的升主動(dòng)脈瘤在血壓升高、手術(shù)開(kāi)胸時(shí)易導(dǎo)致瘤體破裂，術(shù)前需要嚴(yán)格控制血壓、充分鎮(zhèn)痛、限制活動(dòng)等，尤其主動(dòng)脈夾層者；3.可導(dǎo)致氣管受壓、發(fā)生移位和/或變形，致使插管或通氣困難；4.主動(dòng)脈夾層患者，若夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，可發(fā)生心肌缺血和心衰；5.常常合并以下系統(tǒng)性疾?。焊哐獕?、缺血性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和慢阻肺等。（二）麻醉管理1.控制血壓：降壓藥應(yīng)持續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)日，抗心絞痛藥、抗心律失常藥（包括b受體阻斷藥和鈣拮抗藥）也應(yīng)使用至術(shù)日晨；2.術(shù)前充分鎮(zhèn)靜；3.雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯不對(duì)稱者，選較強(qiáng)側(cè)的橈動(dòng)脈穿刺；4.巨大升主動(dòng)脈瘤或弓部瘤，為防止意外，穿刺頸內(nèi)靜脈時(shí)應(yīng)格外小心；5.麻醉誘導(dǎo)以平穩(wěn)過(guò)渡為原則，勿圖快捷，給藥宜少量多次，使麻醉達(dá)到一定深度而不抑制心臟功能為度，避免麻醉過(guò)淺血壓驟升造成動(dòng)脈瘤破裂；6.維持平穩(wěn)稍偏深的麻醉，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全、肌松充分；7.術(shù)中仔細(xì)控制血壓，在有夾層分離的情況下，更要嚴(yán)格控制dp/dt，血管置換后，血壓亦要維持在偏低水平，只要能滿足組織灌注即可。在控制血壓時(shí)，常用血管擴(kuò)張藥配合b受體阻斷藥或a、b受體阻斷藥，正性肌力藥謹(jǐn)慎使用。8.減少出血的危險(xiǎn)，稀釋性的凝血障礙或CPB時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需要輸注血小板、凝血因子或新鮮冰凍血漿。二、主動(dòng)脈弓（一）病理生理1.瘤體累及一側(cè)的頭臂分支，可使雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯不對(duì)稱；也會(huì)造成頸動(dòng)脈解剖位置的改變，在實(shí)施頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有可能傷及頸部動(dòng)脈；2.若頭臂分支起于假腔，或內(nèi)膜片阻塞分支開(kāi)口，會(huì)造成腦和上肢缺血；3.壓迫喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶麻痹和聲音嘶啞。（二）麻醉管理1．弓部瘤或累及到升、弓、降部的主動(dòng)脈瘤，需做好深低溫停循環(huán)的準(zhǔn)備；2.需要右腋動(dòng)脈插管進(jìn)行選擇性腦灌注時(shí)，必須穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈；夾層病人同時(shí)穿刺足背動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)上下肢血壓；3.深低溫停循環(huán)的腦保護(hù)措施：（1）維持平穩(wěn)稍偏深的麻醉；（2）降溫前行血液稀釋，血液稀釋可部分對(duì)抗低溫對(duì)血液流變學(xué)、紅細(xì)胞聚集和局部灌注產(chǎn)生的不利影響；（3）同時(shí)監(jiān)測(cè)鼻咽溫和膀胱溫，溫度降至20℃以下停循環(huán)，降溫開(kāi)始時(shí)放置頭部冰帽，直至升溫后，注意保護(hù)眼睛、鼻子、耳廓，防止凍傷；（4）轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈注射甲強(qiáng)龍10-15mg/kg，停循環(huán)前體外循環(huán)機(jī)內(nèi)加入硫噴妥鈉7-15mg/kg或其它腦保護(hù)藥；（5）體溫降低后，調(diào)整手術(shù)床使頭低腳高25-30°；（6）停循環(huán)期，通過(guò)右腋動(dòng)脈插管進(jìn)行選擇性腦灌注，或經(jīng)上腔靜脈逆行灌注進(jìn)行腦保護(hù)，盡量縮短停循環(huán)的時(shí)間，鼻咽溫15-20℃，停循環(huán)的安全時(shí)限為45-60分鐘，老年人耐受力更差；（7）吻合完成后，恢復(fù)體外循環(huán)并開(kāi)始緩慢復(fù)溫，此時(shí)糾正酸中毒、調(diào)整血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，超濾出多余水分，注意避免溫度升高過(guò)快。三、胸降主動(dòng)脈（一）病理生理1.降主動(dòng)脈夾層的破口通常位于降主動(dòng)脈起始部2cm的范圍內(nèi)；2.若肋間動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈起于假腔，可能會(huì)導(dǎo)致脊髓缺血、內(nèi)臟缺血；3.累及髂動(dòng)脈時(shí)，受累的下肢血壓會(huì)明顯降低；4.瘤體巨大者可壓迫左主支氣管，導(dǎo)致左側(cè)肺不張。（二）麻醉管理1.胸主動(dòng)脈瘤需右側(cè)臥位且病變可能累及左鎖骨下動(dòng)脈，因此應(yīng)穿刺右橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，上下肢同步監(jiān)測(cè)血壓；2．麻醉誘導(dǎo)前行腰穿，選擇L3、4或L4、5間隙，在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)置入硬膜外導(dǎo)管，連接換能器和無(wú)菌引流裝置，監(jiān)測(cè)腦脊液壓力；3.需插支氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣，術(shù)前檢查影像學(xué)資料，左側(cè)支氣管未受壓迫者，宜選擇左側(cè)支氣管導(dǎo)管，左支氣管受壓者，宜選擇右側(cè)支氣管或支氣管阻塞導(dǎo)管；4.降主動(dòng)脈手術(shù)多在左心轉(zhuǎn)流下進(jìn)行，靜脈血從左房引出，經(jīng)股動(dòng)脈注入，插管前注射肝素1mg/kg，轉(zhuǎn)流過(guò)程中維持ACT大于200秒；轉(zhuǎn)流結(jié)束按1.5:1注射魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素；5.術(shù)中實(shí)施脊髓保護(hù)措施，包括監(jiān)測(cè)腦脊液壓，超過(guò)10mmHg即開(kāi)始引流；降低房間溫度，使患者體溫低至35℃；注射甲強(qiáng)龍0.5-1g；6.手術(shù)結(jié)束膨脹左肺，換單腔氣管導(dǎo)管送回ICU。主動(dòng)脈縮窄一、病理生理1.主動(dòng)脈縮窄屬先天畸形，通常發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈起始處的遠(yuǎn)端，常伴有室間隔缺損、二葉式主動(dòng)脈瓣畸形；2．表現(xiàn)為縮窄近端的高血壓和遠(yuǎn)端的低血壓以及低灌注狀態(tài)。二、麻醉管理1．手術(shù)需右側(cè)臥位，故需穿刺右橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢血壓，若足背動(dòng)脈穿刺困難者，可選擇右股動(dòng)脈穿刺；2．插雙腔管，術(shù)中需行單肺通氣，若無(wú)禁忌，選左側(cè)支氣管導(dǎo)管；3．手術(shù)一般不需要體外循環(huán)，阻斷動(dòng)脈前，注射肝素1mg/kg，阻斷時(shí)，注意避免上肢血壓過(guò)度升高，可通過(guò)頭高位、硝酸酯類、鈣拮抗藥、b阻斷藥控制血壓，開(kāi)放時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充容量，逐步放開(kāi)阻斷鉗、并適當(dāng)注射升壓藥維持血壓平穩(wěn)?？s窄嚴(yán)重者，因已有大量側(cè)枝循環(huán)形成，阻斷及開(kāi)放動(dòng)脈，常常對(duì)上肢血壓影響不大；4．手術(shù)結(jié)束膨脹左肺，術(shù)畢拔管或換單腔氣管導(dǎo)管送回ICU心臟移植一、病理生理1．心臟移植患者多為終末期心功能衰竭，經(jīng)積極完善的內(nèi)科和其他外科治療均告無(wú)效，預(yù)期壽命<12個(gè)月，而其他重要臟器功能尚屬正?；蚩赡嬲?；2．國(guó)內(nèi)最多見(jiàn)的病因依次為：（1）心肌?。ㄆ渲幸詳U(kuò)張性心肌病最為多見(jiàn)）（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（3）無(wú)法手術(shù)矯治的嚴(yán)重先天性心臟畸形；3．合并下列情況者，禁行心臟移植術(shù)：（1）嚴(yán)重腎、肺、肝臟疾病，功能不可逆者（2）全身活動(dòng)性感染（3）惡性腫瘤（4）影響生存的全身性疾?。?）吸毒或HIV抗體陽(yáng)性（6）嚴(yán)重的精神心理障礙（7）不可逆的肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力>6-8wood單位；4.患者心肺功能儲(chǔ)備差，對(duì)前負(fù)荷、后負(fù)荷改變的耐受性差，由于內(nèi)源性兒茶酚胺長(zhǎng)期升高，患者對(duì)外源性藥物反應(yīng)差；5．右心衰造成外周容量超負(fù)荷，肝臟淤血及門脈高壓，患者多有凝血功能減退；6．長(zhǎng)期的低心排會(huì)導(dǎo)致腎前性腎功能不全；7．慢性左心衰會(huì)導(dǎo)致LVEDP升高，發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。二、麻醉管理1．術(shù)前詳細(xì)了解患者情況及心功能狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟特殊檢查結(jié)果；2．視患者的心功能和全身狀況給予麻醉前藥物，謹(jǐn)慎使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，術(shù)前一小時(shí)可口服勞拉西泮5mg或阿普唑侖0.4mg，雷尼替丁150mg，已經(jīng)靜脈持續(xù)使用正性肌力藥物者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)室；3．如患者情況危重，可先用大口徑外周靜脈誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后再行中心靜脈和肺動(dòng)脈