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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書版申請人基本信息姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：疾病信息疾病名稱：就診醫(yī)院：就診日期：經(jīng)濟困難證明家庭收入證明：（1）工薪收入者提供勞動合同和工資發(fā)放證明；（2）自由職業(yè)者提供營業(yè)執(zhí)照和近3個月經(jīng)營收支情況表；（3）退休人員提供退休證和近3個月社保繳費流水；（4）其他收入來源者提供相應證明文件。家庭財產(chǎn)證明：（1）房產(chǎn)：提供房屋產(chǎn)權(quán)證或購房合同、交易票據(jù)等證明文件；（2）車輛：提供車輛行駛證、購車發(fā)票、交強險單等證明文件；（3）存款：提供近3個月銀行流水或存款證明；（4）其他財產(chǎn)：提供相關(guān)證明文件。病歷資料（1）患者病歷復印件；（2）門診或住院病歷復印件；（3）出院小結(jié)等病歷資料。申請理由在此希望得到醫(yī)療救助，減輕經(jīng)濟負擔，使我能夠更好地治療我的疾病，恢復身體健康。申請人聲明本人上述所提供的證明文件真實、完整、準確。如提供虛假證明材料，本人將自行承擔相應后果。監(jiān)護人聲明（如有需要）本人是以上申請人的合法監(jiān)護人，已閱讀并理解申請書的內(nèi)容，同意申請人向相關(guān)部門提出申請，承諾提供真實、完整、準確的相關(guān)證明文件，如造成任何不利后果，本人愿意承擔相應的法律責任。提交材料申請書一式兩份；申請人、家庭成員身份證復印件；疾病診斷證明或醫(yī)療證明復印件；家庭收入證明復印件；家庭財產(chǎn)證明復印件；其他相關(guān)材料。聯(lián)系人及聯(lián)系方式姓名：與申請人關(guān)系：聯(lián)系電話：申請日期：審核意見經(jīng)初審，申請人符合本市醫(yī)療救助政策，同意為其提供救助款。申請人簽字：_________________日期：___________________審核人簽字：_____

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