腦出血護(hù)理計(jì)劃.

護(hù)理計(jì)劃單姓名：神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，19床號(hào)，住院號(hào)：患者信息：男性，53歲，因“”腦出血于2016年急診收入本科，患者身體多處擦傷，入院時(shí)神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，體溫38°C，脈搏70次/分，呼吸21次/分，血壓136/69mmHg，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行，查體無(wú)法配合，右手背部留置針在位通暢，壓瘡評(píng)分13分，墜床/跌倒評(píng)分11分，自理能力分重度依賴。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，床旁備吸痰器，尿失禁，予保留導(dǎo)尿，24小時(shí)陪人陪護(hù)。患者不能進(jìn)食，于入院第二天，予保留胃管。治療：給予日期：2016年--護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名一、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)-與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者發(fā)生腦疝時(shí)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院期間的生命體征，予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察瞳孔、神志、呼吸、血壓、脈搏、大小便情況。2、評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)情況。3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并絕對(duì)快速滴入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的作用。4、防止嘔吐物返流誤吸，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。5、觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、進(jìn)行性血壓升高、煩躁不安、一側(cè)瞳孔散大。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生。6、排除引起顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素，如腹壓高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安靜環(huán)境，減少噪音，臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓。2016-09-17二、有窒息的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙、留置胃管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)窒息發(fā)生護(hù)理措施：1、鼻飼前檢查胃管留置長(zhǎng)度，確定胃管在胃內(nèi)，回抽有無(wú)胃液，胃內(nèi)殘留量超過(guò)100ml需暫停鼻飼。2、鼻飼時(shí)取半臥位，或者抬高床頭30～40°，每次鼻飼量200～300ml，每次間隔時(shí)間2h，溫度38～40°，保證喂養(yǎng)安全，鼻飼后一小時(shí)勿搬動(dòng)病人。3、妥善固定胃管，班班交接，防止意外拔管。4、保證口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。5、床邊備吸痰器，做好吸痰準(zhǔn)備。2016-09-28三、體溫過(guò)高-與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體溫正常護(hù)理措施：密切觀察生命體征，每隔4小時(shí)測(cè)一次體溫，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。2016-09-17改寫后的護(hù)理計(jì)劃單：護(hù)理計(jì)劃單姓名：神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，19床號(hào)，住院號(hào)：患者信息：男性，53歲，因腦出血于2016年急診收入本科，入院時(shí)神志淺昏迷，身體多處擦傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，體溫38°C，脈搏70次/分，呼吸21次/分，血壓136/69mmHg，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行，查體無(wú)法配合，右手背部留置針在位通暢，壓瘡評(píng)分13分，墜床/跌倒評(píng)分11分，自理能力分重度依賴。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，床旁備吸痰器，尿失禁，予保留導(dǎo)尿，24小時(shí)陪人陪護(hù)?；颊卟荒苓M(jìn)食，于入院第二天，予保留胃管。治療：給予日期：2016年--護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名一、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)-與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者發(fā)生腦疝時(shí)。護(hù)理措施：1、密切監(jiān)測(cè)生命體征，予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察瞳孔、神志、呼吸、血壓、脈搏、大小便情況。2、評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)情況。3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并絕對(duì)快速滴入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的作用。4、防止嘔吐物返流誤吸，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。5、觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、進(jìn)行性血壓升高、煩躁不安、一側(cè)瞳孔散大。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生。6、排除引起顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素，如腹壓高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安靜環(huán)境，減少噪音，臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓。2016-09-17二、有窒息的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙、留置胃管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)窒息發(fā)生。護(hù)理措施：1、鼻飼前檢查胃管留置長(zhǎng)度，確定胃管在胃內(nèi)，回抽有無(wú)胃液，胃內(nèi)殘留量超過(guò)100ml需暫停鼻飼。2、鼻飼時(shí)取半臥位，或者抬高床頭30～40°，每次鼻飼量200～300ml，每次間隔時(shí)間2h，溫度38～40°，保證喂養(yǎng)安全，鼻飼后一小時(shí)勿搬動(dòng)病人。3、妥善固定胃管，班班交接，防止意外拔管。4、保證口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。5、床邊備吸痰器，做好吸痰準(zhǔn)備。2016-09-28三、體溫過(guò)高-與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體溫正常。護(hù)理措施：密切觀察生命體征，每隔4小時(shí)測(cè)一次體溫，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。2016-09-17護(hù)理目標(biāo)：幫助患者每天排出成形的軟便一次，至少2-3天一次。護(hù)理措施：1.增加含纖維素多的食物，例如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（如芹菜、韭菜等）。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，每天1-2次，每次15-30分鐘。3.如果必要，按醫(yī)生的建議使用緩瀉劑。護(hù)理目標(biāo)：能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理再出血情況。護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。2.按時(shí)給予脫水劑和利尿劑，遵醫(yī)囑。3.減少探視，保持病房安靜。4.注意神志、呼吸、心率的變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整性不受損。護(hù)理措施：1.保持床單位的清潔、干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，有條件者可使用氣墊床。2.每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)注意避免推拉拖等動(dòng)作，使用骨隆突墊和軟枕。3.病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品，勤更換。4.合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.每班定期檢查皮膚，以確定有無(wú)膚色改變，以便早期處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生下肢靜脈血栓。護(hù)理措施：1.觀察下肢肢體的血液循環(huán)及皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈博動(dòng)，有無(wú)腫脹、疼痛等。2.抬高患肢，每日進(jìn)行患的被動(dòng)活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。3.禁止在下肢靜脈穿刺輸液。護(hù)理目標(biāo)：幫助患者在允許范圍內(nèi)保持最佳活動(dòng)能力。護(hù)理措施：1.協(xié)助病人每天進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。2.生活上給予幫助與關(guān)照，協(xié)助病人擦身，合理喂養(yǎng)，保持營(yíng)養(yǎng)充足。3.翻身拍背2小時(shí)1次，保持床單被服、病員服清潔。4.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。5.協(xié)助病人修剪指甲，溫水擦浴，保持皮膚清潔。6.及時(shí)巡視病房解決生活所需。護(hù)理目標(biāo)：幫助患者家屬了解腦出血護(hù)理及鼻飼注意事項(xiàng)。護(hù)理措施：提供詳細(xì)的護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，解答家屬的疑問(wèn)，指導(dǎo)如何正確進(jìn)行鼻飼護(hù)理。護(hù)理措施：1.了解患者及家屬的文化水平、理解能力和知識(shí)需求程度。2.向病人家屬詳細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及治療護(hù)理各種用藥指導(dǎo)。3.講解所用藥物的作用及相關(guān)知識(shí)。4.提供適合家屬所需的資料，放在床尾健康教育袋。護(hù)理評(píng)價(jià)：2019年9月28日，患者住院期間的基本需求得到滿足?；颊呒覍賹?duì)腦出血護(hù)理及鼻飼注意事項(xiàng)有所了解。護(hù)理目標(biāo)：保持患者呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，與意識(shí)障礙有關(guān)。并發(fā)癥：1.應(yīng)激性潰瘍——腦出血并發(fā)癥。2.肺部感染——與長(zhǎng)期臥床和機(jī)體免疫力下降有關(guān)。護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2.保持室溫在18-22℃，濕度50%-70%。3.排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。4.如果病人有痰鳴音，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。6.遵醫(yī)囑給予化痰藥物應(yīng)用。護(hù)理目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍并處理，住院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察潰瘍病情變化，采取相應(yīng)的保護(hù)預(yù)防措施。2.飲食量要少，進(jìn)食溫涼飲食，合理的營(yíng)養(yǎng)支持。3.遵醫(yī)囑予保護(hù)胃黏膜，抗感