急性有機磷中毒規(guī)范化診斷與治療上海同濟醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科孫躍喜急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）毒性主要是抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。在我國有以下特點：高發(fā)病率和高死亡率常見有機磷農(nóng)藥：劇毒-甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、速滅磷和特普；高毒-甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、磷胺、久效磷、水胺磷、殺撲磷和亞砜磷；中毒-樂果、倍硫磷、除線磷、敵百蟲等；低毒-馬拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。中毒常見原因生產(chǎn)中毒：殺蟲精制、出料和包裝過程。使用中毒：施藥生活性中毒：自殺、誤服、驅(qū)蟲吸收與分布有機磷中毒胃腸道呼吸道皮膚粘膜肝，最高腎肺脾肌肉和腦6-12h達高峰，24h內(nèi)由腎排泄，48h完全排出體外臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項強直、全身抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意思障礙、抽搐，嚴(yán)重者腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前（急性中毒后24～96h）突然發(fā)生的呼吸困難或死亡，患者急性膽堿能危象己消失，或曾一度出現(xiàn)“反跳”，經(jīng)加強阿托品治療或用膽堿酯酶(ChE)復(fù)能劑使膽堿能癥狀得到控制，且意識己經(jīng)清醒，但卻出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉的無力或麻痹:屈頸肌及四肢近端肌肉對稱性肌力減弱，肌力常為2-3級，平臥時不能抬頭，上肢及下肢抬舉困難，四肢肌張力偏低，鍵反射消失或減低，不伴感覺障礙;肌電圖給予高頻(20Hz-30Hz)重復(fù)刺激，可引出類似重癥肌無力的波幅進行性遞減的現(xiàn)象。腦神經(jīng)支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12對腦神經(jīng)支配的部分肌肉，出現(xiàn)不能睜眼、復(fù)視、張口困難、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱或伸舌困難等運動障礙。呼吸肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣憋、紫紺、呼吸肌動度減弱，肺部呼吸音低，不伴干濕羅音，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。幾乎全部患者均有第①②組的癥狀，而且多以屈頸肌無力或飲水反嗆聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的機率也很高。IMS的發(fā)生可能是ChE活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量的乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體并使之失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。遲發(fā)假性多言發(fā)性貧神經(jīng)逢病：屈急性倉中毒飄癥狀障消失棵后2～3周可蘭發(fā)生獅遲發(fā)美性神零經(jīng)損書害，以出現(xiàn)丸感覺醉、運家動型牙多發(fā)剖性神等經(jīng)病府變表眾現(xiàn)，緞主要盈累及淘肢體塘末端服，可吐發(fā)生塑下肢筆癱瘓立、四堂肢肌攀肉萎賣縮。其他找損害框：過里敏性腹皮炎棗，可使出現(xiàn)冶水皰辛和剝倍脫性盲皮炎體，心斗肌損繞害，摘肝腎幼損害臨，橫州紋肌樂溶解診斷明確楊的有嶄機磷菠接觸綁史典型傷的中裝毒癥全狀及逆體征膽堿麻酯酶勁活力劍下降妻（<7之0%）臨床復(fù)分級根據(jù)員臨床等表現(xiàn)僚和膽譜堿酯董酶活迫力指陳標(biāo)，將分為閥輕中鐵重三鮮級輕度束中毒恒：僅夸有M樣癥導(dǎo)狀，Ch爬E活力50～70小%毒蕈兆堿樣禍表現(xiàn)鄉(xiāng)豐：惡備心、醉嘔吐絹、腹辟痛腹誕瀉、朵流涎蛙、多消汗、答瞳孔感縮小捷、視價力模凳糊蛾、呼曲吸困瞇難、社支氣紅管分肢泌物丟增多突，嚴(yán)繞重者悄出現(xiàn)猶肺水刮腫中度榴中毒沙：M樣癥吳狀加危重，瞞出現(xiàn)N樣癥巴狀，Ch要E活力30～50刑%毒蕈樓堿樣段表現(xiàn)具：惡間心、奶嘔吐輕、腹按痛腹恨瀉、諒流涎尊、多態(tài)汗、殃瞳孔蒙縮小追、視敲力模擾糊盟、呼制吸困膽難、消支氣敲管分萬泌物粉增多抖，嚴(yán)口重者過出現(xiàn)爺肺水優(yōu)腫煙堿斬樣表疑現(xiàn)：咽骨骼呆肌出鏡現(xiàn)肌第纖維榜震顫騾，由臟小肌攏群開侄始，例如顏朗、面揮、舌獄肌繼謠而肌龍肉跳絡(luò)到，挽牙關(guān)召緊閉杏，頸途項強紹直、討全身刻抽搐重度碗中毒易：具有M、N樣，肺水壞腫、讀抽搐牌、昏冊迷、與呼吸惠麻痹甩和腦寶水腫Ch己E<3贈0%規(guī)范蹦化治捕療原則：減懇少吸把收、土促進頃排泄學(xué)、特局效解凈毒劑一般偏處理綁：脫端離現(xiàn)昏場、霜清洗住皮膚克、催貸吐洗悉胃（聽敵百捆蟲忌2%碳酸撇氫鈉澤，對粉硫磷忌1：50怠00高錳難酸鉀可）、延導(dǎo)瀉特效矛解毒便劑的使用導(dǎo)原則：早可期、尚足量爽、足減療程肟類提復(fù)能揮劑-氯解持磷定辜（PA蔽M-交CL）的蝕規(guī)范更應(yīng)用中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.00.5q1h╳1q6h╳2d中度1.0～2.01.0q1h╳2q4h╳2d重度2.0～3.01.0q1h╳2q4h╳2d1.口服高限，經(jīng)皮低限2.肌注或靜注3.針對煙堿，復(fù)活酯酶，煙堿癥狀消失后也要持續(xù)，以防反跳或中間綜合征的發(fā)生4.老化無效（禁與堿性藥物配伍，1g靜推需20min）5.與阿托品伍用兒童用量：20mg/kg復(fù)能劑足量指標(biāo)：癥狀消失，膽堿酯酶活力為50～60%，可停藥，癥狀再發(fā)或CHE活力下降，應(yīng)盡快繼續(xù)用藥，并再次予首劑的半量。藥代筑動力津?qū)WPA耗M-Cl符合柄線性戲一級稼動力沾學(xué)消茶除，販由腎臘排除鼠。半衰關(guān)期：1-棚1.險5h有效采血藥本濃度躺：4u碗g/娛ml按藥岔代動培力學(xué)蜓計算港：最蘋好的絨給藥妻是間紛隔1-餃1.浴5h（給融一個焦負(fù)荷瀉量）柳，以50娘0-消10竹00諷mg訪/h傍,iv欣gt奏tWH糊O：首圈量：>3最0m含g/典kg依,8規(guī)mg號/(略kg針.h彩),般iv鏟gt烤t(6瞇0k硬g)孔2.拖0移50傷0m仍g.著h突擊概量PA舟M-Cl療法中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.050-80,mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h╳3，q2h╳3，q4h24h24h總量<12.0g中度1.0～2.01.0q6-8h╳2-3d,以后視病情而定。重度2.0～3.01.0如有呼吸機麻痹使用呼吸機者，脫機后仍需1.0，q8h╳2-3d突擊量PAM-Cl療法主治AOPP致外圍呼吸肌麻痹和中間綜合征。在AOPP體內(nèi)產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“去向”有三：1.自動復(fù)能2.“老化”(24-36)3.被復(fù)能，使未老化的磷?；憠A酯酶重新恢復(fù)催化水解ACh的能力，使體內(nèi)積聚的Ach消失，病人得以徹底的治療，阿托品的應(yīng)用也有限量。磷酰化膽堿酯酶“老化”時間24-36h，所以PAM-Cl的使用應(yīng)在48h內(nèi)。>72h應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血ChE測定結(jié)果確定?？鼓憳獕A藥濤的使用殲原則：早驚期、瓦足量醬、迅捆速達泉到“佛阿托廁品化哨”阿托雄品長托稱寧中毒程度開始劑量阿托品化后維持劑量輕度1~3mg/1~2h,iv0.5mg/4~6h,iv中度3~5mg,iv1~2mg/0.5h,iv0.5~1mg/4~6h,iv重度5~15mg,iv2~5mg/10~20min,iv0.5~1mg/2~6h,iv兒童用量：0.01~0.05mg/kg,iv10~30min重復(fù)至阿托品化微泵注射：0.02~0.08mg/kg/h針對毒蕈堿癥狀，對抗呼吸抑制阿托品化：瞳孔擴大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，羅音消失，心率增快阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次劑量（mg）維持劑量（mg）輕度1~2--中度2~41~2重度4~62給藥間隔：8~12h鹽酸俗戊乙覆奎醚瞎注射弱液【藥理份毒理】本品腳系新現(xiàn)型選婦擇性縮慧抗膽胳堿藥兵，能忽通過億血腦奪屏障辜進入贈腦內(nèi)耗。它涌能阻賞斷乙愿酰膽準(zhǔn)堿對閱腦內(nèi)攤毒蕈縱堿受緣瑞體（M受體噴）織和煙琴堿受元體（N受體答）的似激動哀作用絡(luò)；因此駱，能未較好汁地拮獎抗有言機磷訪毒物庸（農(nóng)沿藥）閘中毒民引起鄰的中惕樞中胖毒癥恨狀，雖如驚碎厥、筒中樞幣呼吸輪循環(huán)得衰竭兩和煩陸躁不呼安等奮。同時隨，在吳外周暢也有文較強惱的阻梅斷乙倦酰膽需堿對M受體筍的激反動作艦用；紗因而庭，能屠較好毅地拮徑抗有耽機磷次毒物汗（農(nóng)酸藥）時中毒柱引起記的毒憑蕈堿北樣中鋸毒癥痰狀，埋如支武氣管班平滑事肌痙末攣和吹分泌翻物增憂多、接出汗資、流臘延、回縮瞳崖和胃晴腸道鳳平滑申肌痙恥攣或譯收縮犬等。它還演能增黎加呼民吸頻跨率和巨呼吸暖流量庸，但由柳于本路品對M2受體青無明到顯作浪用，雨故對申心率隙無明母顯影向響；叉對外宗周N受體瀉無明冬顯拮蘋抗作責(zé)用。阿托荒品化乳與中喜毒瞳孔任擴大逆、口巾干、慌皮膚損干燥豈、顏桐面潮差紅、及心率去增快孟、肺恭濕羅扣音消咐失。瞳孔鑄擴大枕，神浙志模碗糊，藍(lán)煩躁嬸不安爸，抽壞搐，娘昏迷碧，尿與潴留阿托品化定量觀察各項指標(biāo)記分表觀察項目觀察結(jié)果分?jǐn)?shù)入院hh口干程度口腔分泌物較多-2口腔分泌物較少2口唇干裂、舌苔干燥3皮膚濕潤或大汗淋漓-2紅潤或干燥2皮膚緋紅、發(fā)燙3心率（次/分）<70070～1001>1002神志嗜睡、模糊、昏迷0清醒1小躁動、譫妄或再次昏迷2瞳孔（mm）<303-51>52體溫℃<37037-381>382肺部羅音有0無

1<6為阿托品不足，應(yīng)加大用量；6-9分已達阿托品化，應(yīng)控制阿托品用；>9分應(yīng)警惕阿托品過量或中毒，將阿托品并減量。中度劫中毒鋤：長怒托寧2～4m違gim氯解掠磷定1.警0～1.踐5gim評估禍患者專測Ch昏E活力給藥錫同步叨洗胃浮清蘭除殘姥余農(nóng)業(yè)藥輕度柜中毒沫：長鮮托寧1～2m示gim主要衰中毒風(fēng)癥狀胖基本改消失鴿，全宮血Ch概E活力泡恢復(fù)僵至50～60恰%以上銀，可醫(yī)停藥系觀察第二質(zhì)次給鳳藥1h后，甘中毒竹癥狀慘仍未爽消失反全血Ch捏E活力綿低于50杠%，再防給予蔬首次脖用藥評半量申，同濾時重郊新徹怨底洗欣胃并量清除童污染敏部位唐農(nóng)藥中毒慘癥狀臉基本掙消失境，全局血Ch練E活力揚恢復(fù)繡至60拖%以上椒，可稠停藥至觀察停藥12～24快h，中罩毒癥堅狀基在本消母失和主全血Ch挪E活力纏不低治于60互%，可板出院夕，但瞧治療復(fù)觀察湯時間廉不少滅于48偶h首次鄙給藥流后30分鐘扮，二綱次評幸估病如情主要監(jiān)中毒糟癥狀揀尚未希完全蜂消失握，全站血Ch柱E活力塊低于50擋%，再堆給予搏首次枝用藥欺半量重度并中毒播：長蹲托寧4～6m免gim氯解毫磷定1.移5～2.巡壽5gim首次礎(chǔ)給藥般后1.級5～2h，中膏毒癥懼狀又蠅重新眼出現(xiàn)抽，全女血Ch斬E活力樣下降嫩至50尼%以下較，再清給予富首次砌用藥書半量輔，同驗時重葵新徹笑底洗拼胃并妥清除鈔污染膠部位臨農(nóng)藥首次悉給藥挖后1.哀5～2h，主礦要中功毒癥繩狀仍藝基本國消失晴，全舌血Ch六E活力機仍在50～60筑%以