高先生，男，82歲，咳嗽反復(fù)發(fā)作30余年，近一個(gè)月以來(lái)病情加重，昨日開(kāi)始咳痰且痰液粘稠。目前患者咳喘加重，夜間不能平臥，活動(dòng)量明顯減少，行走30米內(nèi)即出現(xiàn)喘憋，以“慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺心病”由門(mén)診收入院進(jìn)一步治療。問(wèn)題：1．為促進(jìn)患者舒適，應(yīng)為其安置哪種臥位？2．為什么采取此種臥位？3．安置臥位時(shí)應(yīng)該注意什么問(wèn)題？案例1.說(shuō)出影響患者舒適的因素。2.能夠識(shí)別和觀察引起患者不舒適的原因及影響因素并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。3.準(zhǔn)確敘述各種臥位的適用范圍及臥姿要求。4.解釋：舒適、被動(dòng)臥位、主動(dòng)臥位、被迫臥位、疼痛。5.熟練完成常用臥位的安置，確保患者安全、舒適。6.能夠正確協(xié)助患者完成改變臥位。7.闡述疼痛的常見(jiàn)原因和影響疼痛的因素。8.能根據(jù)患者情況選擇適合的保護(hù)措施并正確應(yīng)用。學(xué)習(xí)目標(biāo)

重點(diǎn)１.影響舒適的因素及促進(jìn)舒適的方法２.常用臥位的適用范圍及臥姿要求

３.協(xié)助患者翻身、移向床頭的注意事項(xiàng)

４.疼痛的影響因素及減少疼痛的措施

難點(diǎn)正確安置各種臥位及協(xié)助患者翻身、移向床頭法本章內(nèi)容第一節(jié)舒適第二節(jié)臥位第三節(jié)疼痛一、舒適的概念next二、不舒適的原因三、觀察與護(hù)理第一節(jié)舒適一、舒適的概念舒適不舒適

是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、自在、滿意、無(wú)焦慮、無(wú)疼痛、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺(jué)?？煞譃樗膫€(gè)方面：1.生理舒適2.心理舒適3.環(huán)境舒適4.社會(huì)舒適

是指?jìng)€(gè)體身心不健全或有缺陷、周圍環(huán)境不適應(yīng)或有不良刺激時(shí),機(jī)體出現(xiàn)病理、身心負(fù)荷過(guò)重的一種感覺(jué)。返回(一)身體因素1.個(gè)人衛(wèi)生2.疾病影響3.體位不當(dāng)4.活動(dòng)受限(二）心理-社會(huì)因素

1.恐懼和焦慮2.角色適應(yīng)不良3.生活習(xí)慣改變4.缺乏支持系統(tǒng)（三）環(huán)境因素1.不適宜的社會(huì)環(huán)境2.不適宜的物理環(huán)境返回二、不舒適的原因（一）預(yù)防為主促進(jìn)舒適護(hù)士應(yīng)及時(shí)分析和判斷導(dǎo)致患者不舒適的因素，并對(duì)患者進(jìn)行身心整體的評(píng)估，做到預(yù)防為先，積極促進(jìn)患者舒適。（二）加強(qiáng)觀察去除誘因通過(guò)患者的非語(yǔ)言行為，判斷患者不舒適的程度，并找出影響舒適的因素。（三）采取措施減輕不適對(duì)身體不舒適的患者，可針對(duì)誘因采取有效措施。（四）相互信任心理支持護(hù)士與患者及家屬建立相互信任的關(guān)系是心理護(hù)理的基礎(chǔ)。三、觀察與護(hù)理next

基本要求

變換臥位法

臥位的分類第二節(jié)臥位

常用臥位

臥位（Lyingposition）是指患者休息和適應(yīng)臨床護(hù)理需要時(shí)所采取的臥床勢(shì)。舒適臥位是指患者臥床時(shí)，身體各部位均處于舒適的位置，感到輕松自在。1.臥床姿勢(shì)：符合人體力學(xué)的要求2.體位變換：至少每2小時(shí)一次3.身體活動(dòng)：身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)4.受壓部位：給予適當(dāng)按摩5.保護(hù)隱私：適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體一、舒適臥位的基本要求返回被動(dòng)臥位患者自身無(wú)變換臥位的能力躺臥在被安置的臥位被迫臥位患者意識(shí)清晰,也有變換臥位的能力，由于疾病或治療的原因，被迫采取的臥位主動(dòng)臥位患者身體活動(dòng)自如，能根據(jù)自己的意愿隨意改變體位根據(jù)患者的活動(dòng)能力分為二、臥位的分類

根據(jù)臥位的平衡穩(wěn)定性分為不穩(wěn)定性臥位支撐面小，重心高，平衡差。穩(wěn)定性臥位支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定。二、臥位的分類頭高足低位端坐位俯臥位仰臥位膝胸臥位截石位側(cè)臥位三、常用臥位（一）

（九）

（八）

（七）

（六）

（五）

（四）

（三）

（二）

半坐臥位仰臥位（supineposition）去枕仰臥位中凹臥位屈膝仰臥位仰臥位（supineposition）去枕仰臥位

適用范圍：

-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。

-椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。仰臥位（supineposition）中凹臥位適用范圍：

-休克患者。仰臥位（supineposition）屈膝仰臥位

適用范圍：

-腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。側(cè)臥位（side-lyingposition）適用范圍：

灌腸、肛門(mén)檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等

預(yù)防壓瘡

臀部肌內(nèi)注射半坐臥位（fowlerposition）適用范圍：-某些面部及頸部手術(shù)后患者。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。半坐臥位端坐位（sittingposition）適用范圍：-心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。俯臥位（proneposition）適用范圍：-腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。-脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。-胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。俯臥位頭低足高位（trendelenburgposition）適用范圍：

-肺部分泌物引流，使痰易于咳出

-十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流

-妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂

-跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力頭高足低位（dorsalelevatedposition）適用范圍：

-頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。

-減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。

-顱腦手術(shù)后的患者。頭低足高位頭高足低位膝胸臥位（knee-chestposition）適用范圍：

-肛門(mén)、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。

-矯正胎位不正或子宮后傾。

-促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。截石位（lithotomyposition）適用范圍：

-會(huì)陰、肛門(mén)部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。

-產(chǎn)婦分娩。1.協(xié)助不能自行翻身的患者變換體位，增進(jìn)其舒適。2.預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。3.適應(yīng)治療、護(hù)理的需要，如背部按摩、肌肉注射、灌腸等。目的

告知1.告知患者翻身的目的，以取得患者的配合。2.告知患者翻身時(shí)會(huì)采取保護(hù)措施,患者主動(dòng)配合護(hù)士,以免發(fā)生以下可能出現(xiàn)的安全問(wèn)題，如發(fā)生墜床、皮膚破潰、各種管道脫出、傷口滲血等情況。3.征得家屬的理解和支持。(一)協(xié)助患者翻身側(cè)臥法四、臥位的變換1.護(hù)士準(zhǔn)備

著裝整潔，根據(jù)患者情況決定護(hù)士人數(shù)。

2.患者準(zhǔn)備了解翻身側(cè)臥的目的、操作過(guò)程等相關(guān)知識(shí)，取得患者的配合。3.用物準(zhǔn)備

按需備若干軟枕。4.環(huán)境準(zhǔn)備

安靜，安全，整潔，舒適，必要時(shí)床邊拉上掛簾或用屏風(fēng)遮擋。

準(zhǔn)備

核對(duì)解釋評(píng)估患者翻身準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備移動(dòng)患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄適用于小兒、體重較輕的患者?核對(duì)床號(hào)、姓名、醫(yī)囑?向患者解釋操作的目的、過(guò)程及方法評(píng)估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時(shí)屏風(fēng)或床邊掛簾.?固定床腳輪,并拉起一側(cè)床檔。?將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng)?必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè)?患者仰臥位，兩手放于腹部，雙腿屈曲?先將患者肩部、臀部向護(hù)士側(cè)移動(dòng)，再將雙下肢移向靠近護(hù)士側(cè)的床沿?護(hù)士一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士，按側(cè)臥位法安置好患者?在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時(shí)使用床檔，使患者安全、舒適?整理床位，洗手。?記錄翻身時(shí)間和皮膚狀況。?做好交接班。一人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法?核對(duì)床號(hào)、姓名、醫(yī)囑?向患者解釋操作的目的、過(guò)程及方法核對(duì)解釋評(píng)估患者翻身準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備移動(dòng)患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄適用于體重較重或病情較重的患者?評(píng)估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋或掛床邊掛簾.?固定床腳輪，并拉起一側(cè)床檔.?將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng)，?必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè)?患者仰臥位，兩手放于腹部，雙腿屈曲兩護(hù)士站在床同側(cè)，甲護(hù)士托住患者頸、肩、腰部，乙護(hù)士托住患者臀部和腘窩部，兩人同時(shí)抬起患者移向自己?兩人分別扶托患者的肩、腰、臀和膝部輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時(shí)使用床檔，使患者安全、舒適整理床位，洗手、記錄翻身時(shí)間和皮膚狀況，做好交接班

二人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法

軸線翻身法

適用于頸椎損傷的患者核對(duì)解釋評(píng)估患者翻身準(zhǔn)備移動(dòng)患者協(xié)助翻身放置軟枕整理記錄?核對(duì)床號(hào)、姓名、醫(yī)囑?向患者解釋操作的目的、過(guò)程及方法?評(píng)估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋或床邊掛簾?固定床腳輪，拉起一側(cè)床檔.?將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng).?必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè)

?甲護(hù)士固定其頭部沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)。

?乙護(hù)士將雙手分別置于肩部背部。?丙護(hù)士將雙手分別置于腰部臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位?三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。?在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時(shí)使用床檔，使患者安全、舒適

?整理床位，洗手、記錄翻身時(shí)間和皮膚狀況，做好交接班協(xié)助患者翻身側(cè)臥法的注意事項(xiàng)

1．護(hù)士應(yīng)注意節(jié)力原則，如翻身時(shí)讓患者盡量靠近護(hù)士，做到動(dòng)作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致。2．移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)將患者身體抬離床面，再行翻身，防止拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。3．注意保暖、防止墜床。4．根據(jù)患者病情及皮膚受壓部位情況，確定翻身間隔時(shí)間。如患者皮膚有紅腫或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)變換體位或增加翻身次數(shù)，同時(shí)做好記錄。5．為各種特殊情況的患者翻身時(shí)應(yīng)注意（1）患者體內(nèi)置有導(dǎo)管時(shí)，先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意保持導(dǎo)管通暢。（2）為手術(shù)后患者翻身時(shí)，先檢查敷料是否脫落或潮濕，如有脫落或潮濕現(xiàn)象，應(yīng)先換藥再翻身。（3）為顱腦手術(shù)后的患者翻身時(shí)，應(yīng)采取健側(cè)臥位或平臥位；翻身時(shí)，不能劇烈翻動(dòng)頭部，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。（4）頸椎骨折、顱骨牽引等患者應(yīng)采用軸線翻身法，翻身時(shí)不可放松牽引。（5）石膏固定和傷口較大的患者，翻身后應(yīng)將患處置于適當(dāng)位置，并防止受壓。目的協(xié)助已經(jīng)滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，恢復(fù)正確而舒適的臥位，使其舒適安全。告知1．告知患者移向床頭的目的和方法，以取得患者的配合。2．告知患者移向床頭時(shí)會(huì)做好保護(hù)措施。3．征得家屬的理解和支持。（二）協(xié)助患者移向床頭法1.護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，根據(jù)患者情況決定護(hù)士人數(shù)。2.患者準(zhǔn)備了解移向床頭的目的、操作過(guò)程等相關(guān)知識(shí)，取得患者的配合。3.用物準(zhǔn)備

按需準(zhǔn)備枕頭等物品。4.環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、安全、整潔、舒適，必要時(shí)拉上掛簾或用屏風(fēng)遮擋。準(zhǔn)備一人協(xié)助患者移向床頭法核對(duì)解釋評(píng)估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等評(píng)估患者?洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋或床邊拉掛簾?固定床腳輪，將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng)，將枕頭橫立于床頭，避免碰傷患者核對(duì)床號(hào)、姓名、醫(yī)囑.向患者解釋操作目的、過(guò)程和方法移動(dòng)準(zhǔn)備?患者取仰臥屈膝，兩手握住床頭欄桿患者準(zhǔn)備?移動(dòng)患者：護(hù)士靠近床緣，一手托在患者肩部，一手托臀部?移向床頭：護(hù)士將患者抬起，囑患者兩腳蹬床面，使其移向床頭移動(dòng)患者?整理床單位，按需放置軟枕墊高頭部。?洗手、記錄時(shí)間和皮膚狀況，并做好交接班整理記錄一人協(xié)助患者移向床頭法

兩人協(xié)助患者移向床頭法

適用于生活不能自理的患者1核對(duì)解釋1核對(duì)解釋6整理記錄5移向床頭4患者準(zhǔn)備

3操作準(zhǔn)備2評(píng)估患者1．根據(jù)患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、體重、身體下移的情況，選擇移動(dòng)患者的方法。2．移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)將患者抬離床面，不可有拖、拉、推等動(dòng)作，避免擦傷皮膚及關(guān)節(jié)脫位。3．如患者身上帶有各種導(dǎo)管，移動(dòng)前應(yīng)將各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)，移動(dòng)后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。注意事項(xiàng)第三節(jié)疼痛患者的護(hù)理

一、疼痛概述三、護(hù)理措施二、護(hù)理評(píng)估四、護(hù)理評(píng)價(jià)

一、疼痛概述（一）疼痛的概念北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）1978年對(duì)疼痛(pain)的定義是：“個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒適的感受”。（二）疼

痛的共

同特征1.疼痛是一種身體和心理不舒適的感覺(jué)。2.疼痛是個(gè)體身心受到傷害的危險(xiǎn)警告。3.疼痛常伴有生理、情緒和行為反應(yīng)。一、疼痛概述（三）疼痛的發(fā)生機(jī)制

傷害因素組織致痛物質(zhì)（組胺等）

痛覺(jué)感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢）痛覺(jué)沖動(dòng)脊髓丘腦大腦皮層疼痛感作用于釋放作用于產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)投射到產(chǎn)生一、疼痛概述

1.疼痛的原因2.影響疼痛因素溫度刺激

物理?yè)p傷化學(xué)刺激病理改變心理因素

個(gè)人經(jīng)歷社會(huì)文化背景年齡注意力情緒疲乏個(gè)體差異社會(huì)支持系統(tǒng)一、疼痛概述（四）影響疼痛的因素二、護(hù)理評(píng)估（一）評(píng)估內(nèi)容1.疼痛部位2.疼痛時(shí)間3.疼痛性質(zhì)4.疼痛程度5.疼痛表達(dá)方式6.影響疼痛的因素7.疼痛對(duì)疾病的影響

了解疼痛發(fā)生的部位，是否明確而固定，是否局限在某一部位，疼痛范圍有無(wú)擴(kuò)大等。了解疼痛的開(kāi)始時(shí)間、停止時(shí)間，持續(xù)時(shí)間、有無(wú)周期或規(guī)律性，根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間，疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指6個(gè)月以內(nèi)可緩解的疼痛。慢性疼痛是指持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛，常表現(xiàn)為持續(xù)性、頑固性和反復(fù)性發(fā)作?？梢苑譃榇掏础⒆仆?、酸痛、脹痛、壓痛、鈍痛、觸痛、劇痛、絞痛等。疼痛可以分為輕度、中度和重度疼痛。通過(guò)觀察患者的面部表情、身體動(dòng)作可以判斷患者對(duì)疼痛的感受、程度及疼痛的部位等。了解哪些因素可引起、加重或減輕疼痛，如溫度、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)等。疼痛是否伴有頭暈、嘔吐、發(fā)熱、便秘、虛脫等癥狀，是否影響患者睡眠、食欲、活動(dòng)等，是否出現(xiàn)憤怒、抑郁等情緒改變。（二）評(píng)估方法

1.詢問(wèn)病史

2.觀察及體格檢查

3.閱讀和回顧既往病史

4.使用疼痛評(píng)估工具二、護(hù)理評(píng)估0級(jí)：無(wú)疼痛。1級(jí)(輕度疼痛)：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，睡眠不受影響。2級(jí)(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。（1）世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)疼痛程度的分級(jí)：

數(shù)字代替文字表示疼痛程度。將一條線段等分成10段，一端為“0”代表無(wú)痛，另一端為“10”代表劇烈疼痛?；颊哌x擇一個(gè)能代表自己疼痛感受的數(shù)字表示疼痛程度012345678910沒(méi)有疼痛極度疼痛

（2）數(shù)字評(píng)分法(NRS)：將一條直線等分成5份。每個(gè)點(diǎn)有相應(yīng)描述疼痛不同程度的文字，即：沒(méi)有疼痛、輕痛疼痛、中度疼痛、重度疼痛、非常嚴(yán)重的疼痛、無(wú)法忍受的疼痛。患者選擇一個(gè)能代表自己疼痛感受的描述文字。沒(méi)有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無(wú)法忍受疼痛輕度疼痛（3）文字描述評(píng)分法(VDS)

用一條直線，不作任何劃分，在直線兩端分別注明無(wú)痛和劇痛?；颊吒鶕?jù)自己對(duì)疼痛的感受在線上標(biāo)記疼痛的程度這種評(píng)分法較靈活且方便，患者選擇較自由，不需要選擇特定的數(shù)字或文字。無(wú)痛最痛

（4）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）適用于3歲以上的兒童。采用六種面部表情來(lái)表達(dá)疼痛的程度，兒童從中選擇一個(gè)面孔來(lái)代表自己疼痛的感覺(jué)。返回（5）面部表情測(cè)量圖（一）減少或消除引起疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛的方法（三）恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用心理護(hù)理的方法（四)積極采取促進(jìn)患者舒適（五）健康教育三、護(hù)理措施（一）減少或消除引起疼痛的原因

疼痛護(hù)理的首要措施是設(shè)法減少或消除引起疼痛的原因，如胸腹部手術(shù)后，患者因?yàn)榕聜谔弁炊桓铱人院蜕詈粑o(hù)士除了術(shù)前進(jìn)行有效咳嗽的指導(dǎo)外，還可協(xié)助患者固定傷口，再鼓勵(lì)其咳嗽和深呼吸。如外傷引起的疼痛，應(yīng)該酌情采取包扎、止血、固定、處理傷口等措施緩解或解除疼痛。

對(duì)于癌性疼痛的藥物治療，目前臨床上普遍采用WHO所推薦的三階梯療法。其目的是逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來(lái)緩解疼痛。其原則為：①按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用；②使用口服藥；③按時(shí)、聯(lián)合服藥；④用藥劑量個(gè)體化。

（二）緩解或解除疼痛的方法

1.藥物止痛第一階段：

選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等。主要適用于輕度疼痛的患者。第二階段：

選用弱阿片類藥，如氨酚待因、可待因、曲馬朵等。主要適用于中度疼痛的患者。第三階段：

選用強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡、哌替啶、美