全麻腹部手術(shù)對呼吸比較和護(hù)理對策

1．資料與方法

一般資料：在19998-20008間，分別選擇全身麻醉上腹部和下腹部手術(shù)患者各25例，無嚴(yán)重的心肺疾病。上腹部組：男性11人，女性14人，年齡26歲-66歲，平均57歲，其中胃手術(shù)7例、膽道手術(shù)10例、脾臟手術(shù)4例、賁門手術(shù)2例、胰腺手術(shù)2例。下腹部組：男性13人，女性12人，年齡25歲-68歲，平均56歲，其中結(jié)腸手術(shù)12例、直腸手術(shù)13例。

方法：

呼吸功能指標(biāo)測定：二組患者分別在術(shù)前1天和術(shù)后6h，測定動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投?，用Microlab3000Series儀測定肺功能指標(biāo)，并觀察呼吸情況。二組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍，術(shù)后6h分別收集動脈二氧化碳分壓、血氧飽和度、肺活量、用力肺活量指標(biāo)，其中VC、FVC因受年齡、性別、身高等因素的影響而變化，故用實(shí)測值占預(yù)計正常值的百分比來表示。統(tǒng)計方法：所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)用SSPS統(tǒng)計軟件包處理，統(tǒng)計結(jié)果顯著性標(biāo)準(zhǔn)定為P<。

臨床癥狀評定：術(shù)后6h至術(shù)后第1天分別觀察患者胸悶、氣急、咳嗽、嘔吐、呃逆等癥狀，采用癥狀自評量表五級評分制[2]進(jìn)行評分，由護(hù)士向患者說明評定的方法，理解后患者自己獨(dú)立打分，不帶任何誘導(dǎo)和暗示。采用秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用平均秩和表示。

表1癥狀自評量表5級評分

結(jié)果：

全麻上、下腹部手術(shù)后6h各項(xiàng)呼吸指標(biāo)比較結(jié)果見表2。從表2看，二組在PCO2、SaO2上存在明顯差異。由于術(shù)后6h，受麻醉抑制、體力不支、切口疼痛等因素的影響，上、下腹部手術(shù)患者所表現(xiàn)的VC和FVC都比正常預(yù)計值有明顯的下降，其中，VC比較有明顯差異性。從表3看，二組術(shù)后胸悶、氣促、嘔吐、呃逆癥狀程度量化比較有明顯差異。

表2術(shù)后6h兩組呼吸指標(biāo)比較

表3術(shù)后癥狀二組比較

2．討論

人們認(rèn)為術(shù)后肺部并發(fā)癥與術(shù)后肺部限制性通氣功能障礙有關(guān)[3]。全麻上腹部手術(shù)由于手術(shù)部位鄰近胸腔，創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射和炎癥反應(yīng)對膈肌、胸腔、肺部所產(chǎn)生的影響比較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。主要有以下幾個影響因素。

膈肌和胸廓的影響。膈肌運(yùn)動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術(shù)橫膈向頭方向移位，可使胸腔容量減少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架內(nèi)徑的縮小，以及中心血容量的增高等都可使胸腔容量縮小[4]，導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性降低。這種影響雖然會隨手術(shù)的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術(shù)后比較長的時間才能恢復(fù)。另外術(shù)后腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術(shù)后胃腸脹氣、胃潴留、胃擴(kuò)張，致腹內(nèi)壓增高，膈肌上升。從表3看，上腹部比下腹部手術(shù)更易引起嘔吐、呃逆的發(fā)生，這些因素都會導(dǎo)致肺活量下降，引起限制性肺功能障礙。從表2測定的VC看，上腹部比下腹部手術(shù)有明顯的下降。

切口疼痛。上腹部手術(shù)切口位置高，接近胸部，隨著術(shù)后麻醉的消退，切口疼痛會越來越明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。從表3看，上腹部手術(shù)更易導(dǎo)致術(shù)后胸悶、氣促。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，導(dǎo)致肺胸順應(yīng)性下降，肺通氣不足，產(chǎn)生低氧血癥[5]。從表2看，上腹部比下腹部手術(shù)SaO2有明顯的降低，雖然絕對值不是很低，但不加以重視，必然影響呼吸生理功能。

神經(jīng)反射刺激。手術(shù)操作時，牽拉、損傷、壓迫上腹部相關(guān)神經(jīng)，反射性刺激肋間神經(jīng)、膈肌神經(jīng)以及其它輔助呼吸肌的支配神經(jīng)使胸廓、肋骨架內(nèi)徑縮小。加之全麻手術(shù)抑制迷走神經(jīng)興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導(dǎo)。雖然在術(shù)中，可以通過麻醉師的輔助呼吸，保證維持正常的呼吸功能，但術(shù)后仍可表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂引起的肺功能減退。

肺動脈壓增高。上腹部手術(shù)時，由于內(nèi)臟血管收縮，引起中心血容量的增加，上腹部術(shù)后肺動脈壓可有增高，可增高達(dá)70%之多，同時，肺靜脈壓亦可增高，引起肺血流的再分布使肺血液較多的分布于肺上葉部分，從而形成較明顯的分流，這可能是上腹部手術(shù)后肺功能紊亂的主要原因之一[6]。

從表2發(fā)現(xiàn)，二組VC、FVC都有明顯的下降，說明都存在不同的程度的通氣功能障礙，由于全麻刺激呼吸道分泌物增多，可引起部分阻塞肺通氣功能障礙，二組FVC都有明顯下降。從表3發(fā)現(xiàn)，二組咳痰癥狀比較無明顯差異，說明術(shù)后咳痰大多受全麻的影響，而非手術(shù)部位的影響。因此，全麻下腹部手術(shù)對呼吸也會造成一定影響。

3．護(hù)理對策

重視呼吸功能鍛煉。對于上腹部大手術(shù)患者，術(shù)前要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術(shù)前、特別是術(shù)后能學(xué)會和應(yīng)用，減少術(shù)后并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉包括：1）深呼吸運(yùn)動。鼓勵患者在術(shù)前一周練習(xí)深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1-2秒后緩慢地呼氣，每日2-3次，每次10分鐘，每分鐘8-12次。2）有效咳嗽訓(xùn)練。教會患者先做深吸氣后關(guān)閉聲門，爾后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道。3）束腹胸式呼吸訓(xùn)練。使用腹帶綁住病人腹部，松緊適宜，以制造術(shù)后生理狀態(tài)，加強(qiáng)患者有效的胸式呼吸，以代償因術(shù)后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。術(shù)后6h內(nèi)，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者的自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術(shù)后，48h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，定時測定動脈血?dú)?，并觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負(fù)荷。

及時給予氧療。由于麻醉和手術(shù)刺激反應(yīng)，使患者總肺順應(yīng)性下降，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手術(shù)后病人，常規(guī)必須給予吸氧24h，流量2-4升/分，具體視情況而定。上腹部手術(shù)，老年性肺功能不全者術(shù)后氧療時間適當(dāng)延長，停止時采取間斷過渡法直至完全停止。

采取早期半臥位。半臥位是腹部手術(shù)后最佳的醫(yī)療體位，特別對于上腹部手術(shù)患者，可防止膈下感染。早期半臥位不但有利于腹部引流，同時因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧飽和度提高1-2%。一般術(shù)后病人回病房，第一個血壓測定在正常范圍，即可抬高床頭30-450，使病人處于半臥位或斜坡位。

減少疼痛刺激反應(yīng)。在大手術(shù)或高?；颊撸g(shù)后疼痛可能導(dǎo)致功能殘氣量的明顯減少，刺激呼吸次數(shù)代償性增加，但長時間的呼吸功能增加可能導(dǎo)致呼吸功能衰竭?？梢?，術(shù)后疼痛可延緩術(shù)后病人的呼吸功能的恢復(fù)，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛非常重要，應(yīng)客觀評估患者術(shù)后疼痛。防止患者因?qū)︽?zhèn)痛藥的副作用的誤解而強(qiáng)忍疼痛。對于上腹部大手術(shù)患者，盡可能使用PCA泵鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后疼痛刺激反應(yīng)。

保持呼吸道通暢。全麻術(shù)后，呼吸道分泌物較多，在患者未完全清醒時，要防止窒息，對大手術(shù)患者，床邊準(zhǔn)備吸引器，及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后，因患者無力咳嗽咳痰，必須采用輔助的方式：如痰多不易咳出可輔以霧化吸入，用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg，氧氣霧化，每次15分鐘，每天二次，以稀釋痰液，易于咳出。由于手術(shù)當(dāng)天機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水鈉潴留可以引起血管外肺水的增高，對于老年人心肺功能不全患者，如手術(shù)當(dāng)天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰發(fā)生，并需注意中心靜脈壓。

有效地控制感染。術(shù)后要保持腹部引流管通暢，特別是上腹部手術(shù)，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運(yùn)動和引起肺部感染。上腹部手術(shù)患者偶爾會發(fā)生頑固性膈肌痙攣，要及時采取措施，加以制止，如針灸、鎮(zhèn)靜劑等，否則對呼吸功能影響是很大的。同時，要合理使用抗菌素，促進(jìn)腹部和肺部炎癥消退。

總之，全身麻醉腹部手術(shù)，特別是上腹部手術(shù)，對呼吸功能產(chǎn)生的不良影響，應(yīng)引起高度重視，我們應(yīng)遵循預(yù)防為主、護(hù)患配合、綜合護(hù)理的原則，才能最大限度地減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

1.謝榮主編麻醉學(xué)第3版科學(xué)出版社

2.吳文源，等癥狀自評量表中華精神科雜志1986，19：121-293

4.謝榮主編麻醉學(xué)第三版科學(xué)出版社

5.應(yīng)雋綜述術(shù)后鎮(zhèn)痛與手術(shù)康復(fù)的研究進(jìn)展臨床麻醉學(xué)雜志

6.謝榮主編麻醉學(xué)第三版科學(xué)出版社

摘要：通過對50例全麻上、下腹部手術(shù)患者術(shù)后呼吸指標(biāo)和臨床癥狀的觀察、比