Dewar手術(shù)治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位11例

重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床常見，治療方法很多。1999年7月至2005年7月，我們應(yīng)用Dewar手術(shù)方式［1］治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位11例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

一般資料本組11例，男9例，女2例；年齡23～45歲，平均35歲。左側(cè)8例，右側(cè)3例。新鮮脫位7例，受傷至手術(shù)時間2h～14d；陳舊脫位4例，受傷至手術(shù)時間25～60d。致傷原因：騎自行車、摩托車摔傷8例，車禍傷3例。本組均為AllmanⅢ度［2］。

臨床表現(xiàn)新鮮脫位患肩遠(yuǎn)端隆起，按壓有浮動感；陳舊脫位肩部壓痛、酸軟無力、活動受限。X線片顯示均為肩鎖重度脫位。

手術(shù)方法取經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨中外1/3、喙突的肩前方弧型切口，胸大肌與三角肌間隙分離出頭靜脈，向外牽開并保護。顯露肩鎖關(guān)節(jié)，切除破碎的關(guān)節(jié)囊、軟骨盤及瘢痕組織。在喙突相應(yīng)的上方鎖骨部切開骨膜顯露皮質(zhì)，鉆透2層皮質(zhì)后備用。切開喙突表面筋膜，顯露肱二頭肌和喙肱肌聯(lián)合腱，于肌腱兩側(cè)分離，向上直抵喙突的附驪部。切開喙突頂部骨膜，剝離后鉆孔備用。保護聯(lián)合肌腱深部的組織，鑿斷喙突前1/3并連同附著于其上的聯(lián)合肌腱向下翻轉(zhuǎn)，進一步向下游離約4～5cm，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，用1枚直徑mm克氏針貫穿固定肩鎖關(guān)節(jié)，上舉上臂，將喙突用螺釘固定于鎖骨前壁。修補殘存的肩鎖韌帶、筋膜，依次閉合傷口。術(shù)后三角巾懸吊3周，6周后去除克氏針。

結(jié)果術(shù)后隨訪6～60個月，平均32個月。按Karlssson標(biāo)準(zhǔn)［3］將治療結(jié)果分為三級，本組11例肩外形恢復(fù)正常，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，本組全部為優(yōu)良。

2討論

外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位常見，保守治療復(fù)位容易，維持對位困難，喙鎖韌帶愈合困難，易出現(xiàn)患肢沉重、酸軟、上舉無力、疲勞等癥狀。肩鎖關(guān)節(jié)的非生理性運動，造成骨關(guān)節(jié)異常改變，產(chǎn)生疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙，需進一步治療，故保守治療為多數(shù)學(xué)者所放棄。重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法很多，單純肩鎖關(guān)節(jié)清理克氏針張力帶固定，內(nèi)固定容易松動、脫出、斷裂，脫位復(fù)發(fā)率高。Neviaser術(shù)式［4］為在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針固定后，將喙肩韌帶的喙突端連同附著的骨片一并切下，拉緊縫合事先準(zhǔn)備好的鎖骨前上方粗糙面上，增強了肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性，但垂直方向的穩(wěn)定性并未建立，未修喙鎖韌帶，故脫位復(fù)發(fā)率高。李寶和等［5］應(yīng)用可吸收縫線以WeaverDunn改良法，即喙肩韌帶起點內(nèi)移不切除鎖骨外端治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得較好療效，我們卻發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶撕裂嚴(yán)重，很難修復(fù)，且此術(shù)式對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、喙肩弓的完整性造成影響。陳愛民等［6］應(yīng)用可吸收材料治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床療效好，免除了二次手術(shù)取出內(nèi)固定的痛苦，但經(jīng)濟費用較高，基層醫(yī)院尚難廣泛開展，且陳舊性脫位為相對禁忌證，因喙鎖韌帶已瘢痕化、硬化，故難以愈合。曾忠友等［7］利用鋼絲固定喙突、鎖骨，喙突聯(lián)合肌腱部分轉(zhuǎn)移重建喙鎖韌帶治療重度脫位，我們發(fā)現(xiàn)很難分離出足夠長度的筋膜條，且肱二頭肌短頭和喙肱肌聯(lián)合腱張力有限。重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖韌帶完全撕裂且喙鎖韌帶也同時斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在水平和垂直方向都不穩(wěn)定，Dewar方法增強了肩關(guān)節(jié)縱向移動的穩(wěn)定性，利用肱二頭肌短頭和喙肱肌的聯(lián)合肌腱移植于鎖骨，重建已斷裂的喙鎖韌帶是一種靜力學(xué)重建；同時由于肌肉收縮和前臂本身的重力作用，使肩鎖關(guān)節(jié)得到動力性復(fù)位，故對肩鎖關(guān)節(jié)脫位有動力學(xué)和靜力學(xué)雙重作用，是一種符合生物力學(xué)原理的手術(shù)方法。本組11例取得優(yōu)良效果亦說明問題。黃公怡［8］認(rèn)為Dewar術(shù)式易發(fā)生肩鎖端磨擦碰撞，產(chǎn)生關(guān)節(jié)病，本組未有骨關(guān)節(jié)病發(fā)生。術(shù)中常規(guī)探查肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織及破碎的軟骨盤，以利于復(fù)位及減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；修復(fù)殘存的喙肩韌帶、筋膜，以利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性；利用克氏針臨時固定，減少移位喙突的拉力，利于喙突與鎖骨愈合，同時利于殘存肩鎖韌帶及殘存關(guān)節(jié)囊的無張力修復(fù)，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定性。術(shù)中注意切取骨塊不宜太小，一般先鉆孔后取骨，在固定時前屈肩關(guān)節(jié)，松弛喙肱肌，以利于螺釘固定，如不慎骨塊碎裂，可改用鋼絲貫穿腱性起點固定于鎖骨上。

【參考文獻】

［1］DewarFP，Barringtontreatmentofchronicacromioclaviculardislocation［J］.JBoneJointSurg(Br)，1965，47(2)：3235.

［2］AllmanFLandligamentousinjuriesoftheclaviculeanditsarticulation［J］.JBoneJointSurg(Am)，1967，49(4)：774784.

［3］KarlssonJ，ArnarsonH，Sigurjonssondislocationtreatedbycoracoacromialligamenttransfer［J］.ArchOrthopTraumaSurg，1986，106(1)：811.

［4］Neviaserdislocationtreatedtytransferenceofthecoracoacromiallongtermfollowupinaseriesof112cases［J］.ClinOrthopRelatRes，1968，(58)：5768.

［5］李寶和，金鴻賓，趙軍，等.應(yīng)用可吸收縫合線治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中華骨科雜志，1998，18(4)：246247.

［6］陳愛民，王詩波，陳慶泉.可吸收材料和金屬內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效的比較［J］.中華骨科雜志，2001，21(10)：612615.

［7］曾忠